房颤华法林.ppt

心房颤动抗凝治疗,吉林大学白求恩第一医院 李树岩,中国及其它国家房颤的发生率,5.5%,5.4%,50 yrs,美国,(CHS),single ECG,65 yrs,英国,single ECG,60 yrs,荷兰,single ECG&,医疗记录,50 yrs,英国,single ECG,55 yrs,荷兰,single ECG,35 yrs,美国,医疗记录,50 yrs,英国,single ECG,回顾结果,60 yrs,澳大利亚,triennial survey,40 yrs,日本,single ECG,60 yrs,香港,single ECG,35 yrs,中国大陆,single ECG35 yrs,丹麦,single ECG,25-64 yrs,西德,single ECG,15 yrs,印度,single ECG,0.1%,5.1%,3.7%,3.0%,2.8%,2.4%,1.5%,1.3%,1.3%,0.77%,0.60%,0.28%,中国的房颤患者达,8,百万,普通人群的发生率,0.77%(30-85,岁,),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,40-50,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞性并发症,-,脑卒中,房颤,房颤分类,初发,AF,首次发现，,不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性,AF,持续,7d,，常,7d,，一般,不能自行复律,，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,复律失败,或复律后,24h,内,又复发,的房颤；,对于持续性房颤其持续,1,年,。,危险因素,2006,ACC/AHA/ESC,CHADS,2,积分,2010 ESC,房颤指南,CHA,2,DS,2,VASc,积分,慢性心衰,/,左心功能障碍（,C,）,1,1,高血压（,H,）,1,1,年龄,75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,危险分层,-,CHADS2,评分新拓展,老,新,2,分口服抗凝治疗,抗凝药的选择,CHADS2,评分,1,分：,ASA,81-,325mg,CHADS2,评分,1,分：,ASA,81-,325mg,或华法林,CHADS2,评分,2,分,:,华法林,华法林,通过减少凝血因子,II,、,VII,、,IX,与,X,的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素,K,的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,华法林禁忌,围手术期或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,用,药方法,美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。,用,药方法,应用华法林治疗过程中，应定期监测,INR,并据此调整华法林剂量，将,INR,控制在,2.0-3.0,之间,一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的,INR,目标值（,1.8-2.5,）,研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，,INR,在,1.5-2.0,范围时卒中风险增加,2,倍。,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,富含维生素,k,的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每,100g,干燥食物中维生素,k,的含量为，菠菜,4.4mg,、白菜,3.2mg,、菜花,3.0mg,、豌豆,2.8mg,、胡萝卜,0.8mg,、番茄,0.6mg,、马铃薯,0.16mg,、猪肝,0.8mg,、蛋,0.8mg,。,INR,增高或发生出血性并发症的处理,分类,需采取的措施,INR3.0,，但,5.0,，无出血并发症,减量或停服一次,INR5.0,，但,9.0,，无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,1-2.5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗,INR9.0,，,无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子,严重出血（无论,INR,水平如何）,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），输注凝血因子，随时监测,INR,，稳定后重新评估华法林治疗的必要性,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝,、,肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗：,若非急诊手术，术前,5,天左右停用华法林，使,INR 1.5,；若,INR 1.5,，但患者需要及早手术，口服,1-2mg,维生素,K1,，使,INR,正常。,对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属裸支架的房颤患者可短期（,4,周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,，,可应用华法林与氯吡格雷（75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,急性,ST,段抬高心肌梗死,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,心房扑动,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,房颤复律,房颤发作,48,小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（,INR2.0-3.0,）进行至少,3,周的抗栓治疗。复律后应继续进行约,4,周的抗凝治疗。,房颤发生,48,小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,T H A N K S,