慢性阻塞性肺气肿.ppt

慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿概概 述述1.1.阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。一种疾病。2.2.肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。一一.病因与发病机理病因与发病机理（一）病因（一）病因l肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。素有密切关系。l绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。可引起肺气肿。（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理：发病机理：1.1.气体滞留肺内气体滞留肺内2.2.肺泡弹性降低，组织结构破坏肺泡弹性降低，组织结构破坏总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。肿形成。发病机制发病机制二二.病理和病理生理病理和病理生理 （一）肺脏的变化肺脏的变化1.1.肉眼：肺脏过肉眼：肺脏过度膨大，失去弹度膨大，失去弹性，灰白色。性，灰白色。2.2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。3.3.病理分型：病理分型：l小叶中央型小叶中央型:终末细支气管终末细支气管/一级呼吸一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张管呈囊状扩张l全小叶型全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张属终末肺组织扩张l间隔旁型间隔旁型l不规则型不规则型TBTB：终末细支气管：终末细支气管 RBRB：呼吸性细支气管：呼吸性细支气管ADAD：肺泡管：肺泡管 ASAS：肺泡囊：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.(二二)、肺血管、心脏改变、肺血管、心脏改变小血管管腔变窄、闭塞。小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。后期发展成肺心病时有右心改变。通气功能障碍：肺顺应性通气功能障碍：肺顺应性，RVRV，FEV1FEV1，MVVMVV，最大呼气中期流量，最大呼气中期流量 。换气功能障碍：通气换气功能障碍：通气/血流分布不均匀血流分布不均匀(三三)、肺功能变化、肺功能变化三三.临床表现临床表现除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，尚有下列表现：征外，尚有下列表现：（一）症状（一）症状1.1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。的气促是肺气肿重要症状。2.2.肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。不足，出现低氧血症、高碳酸血症。（二）体征（二）体征1.1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱运动减弱2.2.触诊语颤减弱触诊语颤减弱3.3.叩诊为过清音、肺下界下降叩诊为过清音、肺下界下降4.4.听诊呼吸音减弱听诊呼吸音减弱桶状胸桶状胸2.2.如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。3.3.如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突下可见收缩期心尖搏动，此处心音较心尖下可见收缩期心尖搏动，此处心音较心尖部明显等右心增大体征。部明显等右心增大体征。四四.实验室与辅助检查实验室与辅助检查 （一）、（一）、X X线检查线检查 可见肺野透光度增强可见肺野透光度增强,膈下降，膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。X X线胸片检查线胸片检查l肺野扩大，透肺野扩大，透亮度增加，肋亮度增加，肋间隙增宽，横间隙增宽，横隔下降，心界隔下降，心界缩小。缩小。（二）、肺功能检查（二）、肺功能检查:l用力呼气流速持续降低用力呼气流速持续降低l第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量 /用力肺活量（用力肺活量（FEV1/FVC%FEV1/FVC%）60%60%l残气残气/肺总量增加（肺总量增加（RV/TLCRV/TLC）40%40%lMVV MVV（最大通气量）（最大通气量）80%80%。（三）、血气分析（三）、血气分析 呼吸功能障碍直呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（接影响动脉血氧分压（PaPa2 2）下降及）下降及动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCPaC2 2）增高。）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，在失代偿性呼吸性酸中毒时，pHpH值下值下降。降。五五.诊断诊断（一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。（一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。（二）逐渐加重的呼吸困难。（二）逐渐加重的呼吸困难。（三）肺气肿体征，诊断并不难。（三）肺气肿体征，诊断并不难。（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将慢性阻塞性肺气肿分为两型：慢性阻塞性肺气肿分为两型：B B型有明显的低氧型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，显然显然B B型易形成肺心病预后较型易形成肺心病预后较A A型差。但在临床上型差。但在临床上还有较多病人难以分型。还有较多病人难以分型。六六.并发症并发症 l自发性气胸自发性气胸l慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病l呼吸衰竭呼吸衰竭l胃溃疡胃溃疡l继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。生活能力。1 1、积极控制原发病、积极控制原发病2 2、改善营养状态、改善营养状态3 3、呼吸训练、呼吸训练4 4、手术治疗、手术治疗体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗七七.治疗治疗 八八.护理问题护理问题/诊断诊断l1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 ：与痰液黏稠，支气：与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。管痉挛等有关。l2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 ：与支气管阻塞、呼：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。吸阻力增加有关。l3.3.活动无耐力活动无耐力 ：与低氧血症、营养不良：与低氧血症、营养不良等有关。等有关。l 4.4.气体交换受损：与气体交换受损：与COPDCOPD继发感染有关。继发感染有关。l 5.5.焦虑、个人应对无效焦虑、个人应对无效 ：与呼吸困难迁：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。l 6.6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。九九.护理措施护理措施l（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳呼吸道感染鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。l（二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患（二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。者的治疗主要为改善呼吸功能。1.1.合理用氧：氧疗非常重要，对呼吸困难合理用氧：氧疗非常重要，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量量l l2L2Lmin.min.提倡长期家庭输氧疗法，每提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于天氧疗时间不少于1515小时，特别是睡眠时小时，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2.2.呼吸训练：缩唇呼气和腹式呼吸训练。呼吸训练：缩唇呼气和腹式呼吸训练。腹式呼吸腹式呼吸l（1 1）腹式呼吸：肺气肿患者常呈浅速呼吸，）腹式呼吸：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。高呼吸效率。l体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。训练方法训练方法训练方法训练方法l呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为呼与吸时间比例为2 23 3：1 1，每分钟，每分钟l0l0次左右，次左右，练习数次后可稍事休息，两手交练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续换位置后继续进行训练。每日训进行训练。每日训l l练两次，每次练两次，每次l0l01515分钟，分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。时随时进行练习。缩唇呼气缩唇呼气l（2 2）缩唇呼气：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力）缩唇呼气：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。十十.饮饮 食食l（三）饮食：要给予高热量、高蛋白质、（三）饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。养状态，提高机体的免疫力。十一十一.全身性运动全身性运动l（四）全身性运动：全身运动锻炼结合呼（四）全身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。据病人身体状况决定。十二十二.心理护理心理护理l（五）心理护理：由于长期呼吸困难，病（五）心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，障碍，护士护士应聆听病人的叙述，做好病人应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。必要时请心理医生协助诊治。十三十三.健康教育健康教育l 1.1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。活环境。l 2.2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。养状况。l 3.3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。全身活动，指导病人制定合理的运动计划。l 4.4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPDCOPD病人的预后，提高其生活质量，给有病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。帮助。l 5.5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。l 6.6.关注病人的心理问题，居家病人常有关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。在心理上应更多给予关注与帮助。