泌尿系内腔镜应用.ppt

泌尿系内腔镜应用l第一节 膀胱尿道镜的应用l第二节 经尿道输尿管镜的应用l第三节 经皮肾镜的应用l第四节 泌尿内腔镜技术培训与器械保管第一节 膀胱尿道镜的应用一、膀胱尿道镜的构造及种类（一）硬性膀胱尿道镜 1、光源：分为卤素光源和氙灯光源两种，后者亮度高，但价格较高。2、闭孔器：置于镜鞘内，前端光滑封闭，便于插入尿道。3、观察镜：由物镜、目镜组成，分为0、30、70度等。4、操作件：无镜片，有腔隙，其间有镜子、导管、钳子等进出，前端有舌状调节板，可以进行取检、输尿管插管等操作。5、镜桥：是连接镜鞘及观察镜的桥接件。6、冲洗器及钳子。镜鞘及闭孔器（插入状态）镜鞘及闭孔器（插入状态）观察镜，有观察镜，有0度、度、30度、度、70度度操作件，前端有舌状板，可上下调节，后有两个操作孔操作件，前端有舌状板，可上下调节，后有两个操作孔镜桥，是连接镜鞘和观察镜的桥接部分镜桥，是连接镜鞘和观察镜的桥接部分镜鞘、操作件、观察镜连接，可以检查，镜鞘、操作件、观察镜连接，可以检查，也可以进行取活检、输尿管插管等操作也可以进行取活检、输尿管插管等操作镜鞘、操作件、观察镜连接，单纯用于膀胱及尿道内观察，及简单操作镜鞘、操作件、观察镜连接，单纯用于膀胱及尿道内观察，及简单操作钳子，有活检钳和异物钳、组织剪等，可以进行取检、取异物、钳子，有活检钳和异物钳、组织剪等，可以进行取检、取异物、输尿管口切开等操作。输尿管口切开等操作。冲洗器：有直筒式和球形两种，最常用的为球形，又名艾力克（ELLIK），可以进行膀胱内结石、血凝块等的冲洗清除。（二）可弯性膀胱尿道镜：由可弯性材料制成，其前端可控，向不同方向转动，以观察膀胱内不同部位，有冲水及操作通道。（三）切除镜：由镜鞘、闭孔器及操作件组成，操作件又由切除手柄、襻状电极、观察镜及高频电刀等组成。可以进行膀胱、尿道内肿瘤的切除。二、膀胱尿道镜检查适应证及禁忌证（一）适应证：经过一般检查，B超、X线等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病，或欲了解出血部位、肿瘤大小、手术前对于手术难度的评估，镜下碎石、膀胱内异物取出等均可进行检查。（二）禁忌证：1、严重的尿道狭窄，造成镜子插入困难者。2、膀胱容量小于50ml，注水困难且易造成膀胱穿孔。3、一周内不做重复检查。4、急性炎症期不宜进行检查。5、全身出血性疾病不做此项检查。6、前列腺增生的病有应视为禁忌证，但须慎重检查。三、检查前准备（一）明确检查目的：想要干什么，达到什么样的目的。（二）病人准备：检查前做患者思想工作，消除顾虑，准备盐水、麻醉胶等。（三）器械准备：冲洗镜身的福尔马林蒸气，减少对于粘膜的刺激。四、检查方法（一）病人体位：取截石位，两腿不能托太高，否则出现会阴紧张不适。（二）麻醉：1、尿道表面麻醉。2、椎管内麻醉，硬外及鞍麻均可。（三）检查步骤：1、插放镜鞘：女性病插放较容易，要注意防止滑入阴道，因老年女性尿道与阴道距离较近，易滑入。膀胱底部被子宫托起，插放时易造成三角区损伤，故操作应轻柔，入膀胱后应将镜鞘上挑。男性病人插放时先提起阴茎，使镜鞘由重力滑到球部尿道，后轻轻向下压平镜体，下压过程中镜体既可滑入膀胱，无需使用推力，遇有前列腺增生的病人，不可使用暴力，而是施以持续和轻柔的推压力，使镜身进入膀胱。2、取出镜鞘用玻璃器皿收集尿液，观察估计列余尿量。然后正确置入观察镜。3、观察顺序：检查尿道时，一般有0度或30度镜，边插入边观察，前尿道呈光滑的管状，外括约肌处呈放射状皱褶环，再向里可见隆起的精阜及前列腺部尿道，正常呈洞状，前列腺增生时呈裂隙状或倒Y状，通过膀胱颈即进入膀胱。观察膀胱时要求无遗漏，利用镜体进退、旋转观察每个部位，要以固定的顺序，一般先从里边开始顺时针检查一圈，看清后再逐渐向外退再重复以上动作，最后检查膀胱颈，重点要观察三角区及双输尿管口。正常膀胱粘膜有光泽，粘膜血尿纹理清晰可见，就注意：识别气泡，经验不足时易误认为病变。镜下观察远处物体时图像缩小，近处时放大，一般镜面距物体2.5cm时与实物大小相似，紧贴时放大4倍，故三角区易被看大，观察时间不宜过长，以减少不适。4、输尿管插管：一般用操作器辅助插管，导管插入2527cm即可，进入肾盂后可见尿液滴出，收集尿液备检。有梗阻时输尿管置入支架管。5、退镜观察尿道，结束检查。五、合并症及其防治（一）发热：镜子插放困难时可出现“尿道热”，迅速出现高热，输尿管插管后更易出现，一般对症处理，预防感染。（二）腰痛：常发生于行逆行造影的病人，多由于推注造影剂过快所致。（三）血尿：一般血尿较轻，多饮水后即可消失。（四）尿道损伤：多见于尿道狭窄或前列腺增生的病人，插放时强行通过，造成镜身突破尿道进入直肠，应引起高度重视，如有必要可先做尿道扩张，或改直视下插放。如果一旦发生应即时行膀胱引流（或膀胱造瘘），10余日即可自愈，一般不必手术修补。（五）膀胱损伤：多由于操作粗暴所致，一旦发生，即时引流膀胱或手术修补。六、经膀胱镜取活检（一）适应证：膀胱、尿道内病变无法确定性质者。（二）方法：先观察膀胱内全貌，确定病变范围，对于膀胱肿瘤，应行随机活检，在瘤体的上、下方分别取检，标本置于滤纸上再固定。七、膀胱碎石（一）机械碎石：一般用大力碎石钳盲目碎石，目前已趋于淘汰。（二）液电碎石：需液电碎石器，也已少用。（三）超声碎石：常用，且方法简单，效果较好。（四）激光碎石：方法简单，碎石可靠，但设备价格昂贵。八、经尿道前列腺切除 经尿道前列腺切除（TURP）目前已做为前列腺切除的常规手术，有汽化电切、等离子电切等。一般选择增生腺体小于50g者，手术时间控制在1小时以内，较为安全。九、经尿道膀胱肿瘤电切 经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）基本已取代膀胱部分切除术。术中将液体注满膀胱，以膀胱皱褶消失为度，进行电切，切除病变组织，需注意勿切穿，术中需注意闭孔神经反射。十、膀胱取异物 用异物钳取出，应注意较长的和易碎的物品。十一、尿道内切开治疗尿道狭窄 具有创伤小，效果好、术后阳萎发生率低等优点，需要准备尿道内切开镜，由于切开时不通电，故称为“冷刀”。切开时以插入输尿管导管为引导，自其周围切开，尿道完全闭塞者难于进行。十二、经尿道治疗输尿管膨出及膀胱憩室 需将狭窄的输尿管口切开，使尿流通畅即可。切开膀胱憩室颈部以利引流。第二节 输尿管镜的应用一、输尿管镜检查（一）输尿管镜的种类：1、硬性输尿管镜，有直镜及斜镜两种，常用的为Y型斜镜，粗细6.49.8Fr，长度4143cm，由物镜及目镜组成，有操作通道。2、可弯性输尿管镜，为纤维镜，可弯曲，镜体长而细，有操作通道。3、附属器件，导丝、扩张器、碎石设备等。（二）适应证及禁忌证：（三）操作方法：需由尿道进入膀胱，再进入输尿管，最后到达肾盂。1、检查前向病人做好心理工作、常规尿路造影、消除尿路感染。2、麻醉：一般采取腰麻。3、体位：截石位。4、扩张输尿管，重点是壁段。在行输尿管扩张时，可借助导丝及输尿管导管，小心到达结石所在部位，直视下越过结石，进入肾盂，再保留导丝，套以扩张器，进行输尿管扩张，为上镜做好准备。如经各种手段仍不能上镜者，不要强行上镜，以免损伤输尿管，可在输尿管内留置4-5根输尿管导管，终止手术，使之缓慢扩张。适应证1、诊断2、治疗造影时输尿管内出现充盈缺损，需明确性质者不明原因的输尿管梗阻输尿管口喷血或找到肿瘤细胞，而造影未显示病变者输尿管中、下段碎石治疗（技术熟练上段及肾盂也可）输尿管及肾盂内体积小、分化好的肿瘤活检、电灼切除禁忌证全身出血性疾病患者前列腺增生，影响上镜子者病变以下尿路有器质性梗阻者5、插放输尿管镜：一般有两种上镜方法：镜内导丝引导上镜，在操作通道内插放导丝，使导丝先进入输尿管，利用旋转镜身使导丝上挑管口，再进镜，直视下导丝为引导缓慢插入输尿管镜。导丝旁上镜，先插入导丝，利用镜身旋转，挑开输尿管口，从导丝旁上镜，利用盐水吊瓶低压灌注（30cmH2O）向镜内持续灌注，可保持管腔张开及视野清晰，便于向前推进，遇有阻力进，不可强行上镜，可采取抖镜法，循续上镜。6、注意问题：在直视下进镜，边进镜边观察输尿管，注意有无结石及息肉等病变。检查过程中绝对不能使用暴力，保持视野清晰且要在看到管腔或导丝进再向前推进。冲水不能过多，否则可引起腰部不适，甚至引起肾盂破裂。检查中如遇视野发红模糊不清时，可能为两种情况：一为出血，可试冲水即清；二为目镜贴在粘膜上，可稍向后退镜，看清后再尝试上镜。7、检查结束后通过操作通道留置输尿管导管或双J管以引流尿液。（四）合并症：1、血尿，一般不严重，可自行消失。2、胁肋部疼痛，与操作时灌水较多有关系。3、发热：多见于检查前即有尿路感染，检查中冲水压力较高，注意低压注水，检查中注意适时放水。如果出现发热，应使用抗生素，保持输尿管通畅很重要。4、输尿管损伤：多发生于输尿管弯曲、狭窄段及膀胱壁段。可出现粘膜撕裂及穿孔，预防的方法有：先放导丝再扩张，免得先造成裂伤，再插放导丝时穿出输尿管壁外；绝对保证看清管内壁及导丝后才上镜，防止用力过猛。5、器械折断于尿路腔道内，如导管、异物钳等，应注意不过多重复使用塑料导管，有裂纹的导管不用，一旦发生应更换新的异物钳，小心取出掉落的异物。注意：前列腺增生患者不能勉强行硬输尿管镜检查，否则易使镜体弯曲甚至折断，致意外出现，如一旦出现，则只能经耻骨上切开膀胱取出。6、输尿管口狭窄或返流：多见于输尿管镜检查远期合并症，如出现则必要时行输尿管口扩张，如有返流，则低压力排尿，勿过度憋尿等预防。二、输尿管镜取石术 (一)输尿管镜取石术适应证与禁忌证：1、适应证：（1）无血液病史，凝血功能正常；（2）尿路无明显感染者；（3）前列腺无明显增生；（4）未行输尿管开放手术，造影无明显狭窄者；（5）结石停留时间不长，结石不过大。2、禁忌证：（1）管口狭窄、输尿管先天细小，无法置镜者；（2）因手术、放疗导致输尿管瘢痕狭窄，而结石位于狭窄之上者；（3）输尿管扭曲严重，估计镜身无法通过者；（4）结石过大，与输尿管壁粘连严重，肾积水明显者；（5）膀胱颈过于抬高，或前列腺增生影响进镜者；（6）婴儿患者；（7）血液病患者。(二)输尿管镜取石术必要的器械：1、输尿管硬镜：一般多用F8/9.8，7度或12度镜子。2、液压灌注泵：在输尿管镜口造成持续的压力“喷泉”，扩张管口和管壁。3、体内碎石器：常用的有三种，（1）超声碎石器，碎石效果好，但只能用于硬镜；（2）液电碎石器，能量较强，但液电产生的冲击波对输尿管壁造成损伤；（3）激光碎石器，能量强，碎石效果好，但设备价格较高。三、输尿管镜取石操作方法第一步：在膀胱镜或输尿管镜直视下，逆行插入导丝或输尿管导管。第二步：扩张输尿管口和管壁，准备上镜。输尿管口扩张采取以下几种方法：金属橄榄头扩张器，多导管扩张，输尿管气囊扩张管扩张，液压泵灌注扩张。第三步：输尿管上镜。上镜方法有两种：沿导丝进镜（套入法），扩张管口后，输尿管内插入导丝，将导丝套入镜子到管口处，旋转镜体180度，上挑管口进镜，再回转镜子缓缓推入。导丝外进镜（侧入法），镜输尿管镜头对准管口，一般在导丝的下方或侧方进镜，然后缓缓上镜，借助液压灌注，使输尿管张开，直视下上镜，当镜子越过髂血管后，管腔突然变大，上镜也容易，注意不能快速、暴力上镜，一定看清输尿管内壁后缓慢向上推进，有明显阻力进停止前进。第四步：输尿管镜直视下取石：注意结石可能被输尿管粘膜包裹，应仔细寻找，如果结石过大，先行体内碎石，采用超声、激光碎石等；取石一般用套石网蓝或三叉钳取石。第五步：留置输尿管支架管，如留置输尿管导管，数日后尿液变清，即可拔管，如为双猪尾导管，1月后拔除支架管。四、并发症及其防治（一）术中并发症：1、输尿管粘膜下损伤，假道形成。属于轻微损伤，关键是能及时发现，将导管或导丝抽回，正确插放，不会对病人造成任何危害。2、输尿管穿孔，多见于导丝或导管穿孔，放置双猪尾支架管引流即可，严重的穿孔需行肾穿刺造瘘引流。3、输尿管撕裂或断裂，属于较严重的并发症，应开放手术修复。三、输尿管镜下取活检、肿瘤切除与电灼 输尿管和肾盂的乳头状移行上皮肿瘤外形很典型，镜下观察即可肯定，如不能确定时，则可于镜下取活组织，用活检钳夹取，活检后可即用高频电刀切除之。应注意输尿管壁较薄，切除时不能过深，此法仅适用于肿瘤分化较好，较表浅的移行上皮肿瘤；如一旦切穿输尿管，则应直视下将导管插过穿孔处进入肾盂，保留710天，如无损伤则放置引流管4872小时即可拔除。四、输尿管支架管的应用 有两种情况可留置支架管：（一）、短时间置管：行输尿管镜检查后为预防输尿管水肿者，可放置支架管，引流1-3天，有时也可插放输尿管导管，以降低成本，减少费用。（二）、长时间置管：为了长期引流（如输尿管损伤、行输尿管勿合术后等），一般插放双J管，做内引流，最长可留置3-6个月。到期可定期更换，反复使用可以解决多种原因所致的输尿管梗阻者。