慢性肾衰竭病人的护理查房.ppt

慢性肾衰竭病人的护慢性肾衰竭病人的护慢性肾衰竭病人的护慢性肾衰竭病人的护理查房理查房理查房理查房肾内科 慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRFchronicrenalfailureCRF 简称简称简称简称肾衰，肾衰，肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。定 义 慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。CcrCcr 80ml80ml/minmin；ScrScr 178umol178umol/LL；BUNBUN 178umol178umol/LL；BUNBUN 9mmol9mmol/LL；出现临床症状。；出现临床症状。；出现临床症状。；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。分 期 慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称尿毒症期。又称尿毒症期。又称尿毒症期。又称尿毒症期。CcrCcr25 445umol445umol/LL；BUNBUN 20mmol20mmol/LL；症状明显。；症状明显。；症状明显。；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr 10ml/min尿毒症终末期。分 期 病因病因病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLESLE性肾病。性肾病。性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制 发病机制发病机制发病机制发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说-发生肾小球内发生肾小球内发生肾小球内发生肾小球内“三高三高三高三高”；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制 消化系统消化系统消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状首发症状首发症状首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期为食欲不振、恶心、呕吐，后期为食欲不振、恶心、呕吐，后期为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有口中有口中有口中有氨臭味氨臭味氨臭味氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指，常有口腔粘膜溃疡、十二指，常有口腔粘膜溃疡、十二指，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻 临床表现 血液系统血液系统血液系统血液系统 EPOEPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、1.1.1.1.贫血（必有症状）贫血（必有症状）贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBCRBC生生生生成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。2.2.2.2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.3.3.3.白细胞异常白细胞异常白细胞异常白细胞异常：WBCWBC趋化、吞噬和杀菌能力减趋化、吞噬和杀菌能力减趋化、吞噬和杀菌能力减趋化、吞噬和杀菌能力减弱弱弱弱-易感染易感染易感染易感染。临床表现 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统高血压：高血压：高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。加重肾损害。加重肾损害。临床表现 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。临床表现 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。临床表现 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。临床表现 神经肌肉系统神经肌肉系统神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。临床表现 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。临床表现 皮肤皮肤皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。临床表现肾病面容肾病面容 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。骨质疏松症和骨硬化症。骨质疏松症和骨硬化症。骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D33不足、继发性甲不足、继发性甲不足、继发性甲不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。状旁腺功能亢进所致。状旁腺功能亢进所致。状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。临床表现 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿脱水与水肿脱水与水肿；低低低低NaNa与高与高与高与高NaNa+血症血症血症血症；低低低低KK与高与高与高与高KK血症；血症；血症；血症；低低低低CaCa和高和高和高和高CaCa血血血血症；症；症；症；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱 临床表现 感染感染感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。临床表现 其他表现其他表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与体温过低：与体温过低：与ScrScr升高呈负相关。升高呈负相关。升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 尿液少尿1000mld或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。B超双肾缩小 原原原原则则则则：根根根根治治治治病病病病因因因因、消消消消除除除除诱诱诱诱因因因因、调调调调整整整整饮饮饮饮食食食食、纠纠纠纠正正正正水水水水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行1 1 1 1、饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗：个个个个体体体体化化化化原原原原则则则则，避避避避免免免免营营营营养养养养不不不不良良良良的的的的发发发发生生生生（1 1 1 1）限制蛋白饮食限制蛋白饮食限制蛋白饮食限制蛋白饮食：根据：根据：根据：根据GFRGFRGFRGFR作适当调整作适当调整作适当调整作适当调整量量量量：GFR GFR GFR GFR 1010101020202020：0.60.60.60.6g g g g/kg.d/kg.d/kg.d/kg.d ;5 5 5 510101010：0.4 0.4 0.4 0.4;5 5 5 5：0.30.30.30.3高质量：以动物蛋白为主（高质量：以动物蛋白为主（高质量：以动物蛋白为主（高质量：以动物蛋白为主（60%60%60%60%）必必必必须须须须加加加加用用用用必必必必需需需需氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸,以以以以长长长长期期期期维维维维持持持持较较较较好好好好营营营营养养养养。（注意速度）（注意速度）（注意速度）（注意速度）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化(2 2 2 2）高高高高热热热热量量量量:30kcal/kg.d30kcal/kg.d30kcal/kg.d30kcal/kg.d，消消消消瘦瘦瘦瘦或或或或肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者宜宜宜宜酌酌酌酌情情情情加减加减加减加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3 3 3 3）注意补充维生素（）注意补充维生素（）注意补充维生素（）注意补充维生素（vitBvitBvitBvitB、VitCVitCVitCVitC）和叶酸）和叶酸）和叶酸）和叶酸（4 4 4 4）其他：）其他：）其他：）其他：钠钠钠钠：除除除除有有有有水水水水肿肿肿肿、高高高高血血血血压压压压和和和和少少少少尿尿尿尿者者者者要要要要低低低低盐盐盐盐外外外外，一一一一般不宜严格限制般不宜严格限制般不宜严格限制般不宜严格限制 钾：只要尿量钾：只要尿量钾：只要尿量钾：只要尿量1000ml/d1000ml/d1000ml/d1000ml/d，一般无需限钾，一般无需限钾，一般无需限钾，一般无需限钾 给低磷饮食，给低磷饮食，给低磷饮食，给低磷饮食，600mg/d600mg/d600mg/d600mg/d。饮饮饮饮水水水水：有有有有尿尿尿尿少少少少、水水水水肿肿肿肿、心心心心衰衰衰衰者者者者应应应应严严严严格格格格限限限限水水水水,尿尿尿尿量量量量1L/d1L/d1L/d1L/d而无水肿则不限水而无水肿则不限水而无水肿则不限水而无水肿则不限水2 2 2 2、控制全身性和、控制全身性和、控制全身性和、控制全身性和/或肾小球内高压力：或肾小球内高压力：或肾小球内高压力：或肾小球内高压力：首选首选首选首选ACE-ACE-ACE-ACE-3 3 3 3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：1.1.1.1.维持维持维持维持钙钙钙钙磷平衡：磷平衡：磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素口服活性维生素口服活性维生素D D3 3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.2.2.2.维持维持维持维持水钠水钠水钠水钠平衡：平衡：平衡：平衡：水肿水肿水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加500500mlml）。）。）。）。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：3.3.维持钾平衡：维持钾平衡：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：低钾：低钾：口服口服口服口服KK盐或含盐或含盐或含盐或含KK食物。食物。食物。食物。高钾：高钾：高钾：高钾：限制限制限制限制KK盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙2020mlml或或或或NaHCONaHCO3 3100ml100ml静推、静推、静推、静推、RIRI静点、透析。静点、透析。静点、透析。静点、透析。4.4.纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注口服或静注口服或静注NaHCONaHCO3 3。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：心血管系统：心血管系统：1.1.高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。2.2.高血压高血压高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEIACEI、CCBCCB、受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：心血管系统：心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析4.尿毒症性心包炎3.心力衰竭 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：血液系统：血液系统：贫血：贫血：贫血：贫血：重组人重组人重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病：活性活性活性活性vitDvitD33、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染感染感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。时间：时间：时间：时间：20142014年年年年6 6月月月月 地点：内五科学习室地点：内五科学习室地点：内五科学习室地点：内五科学习室 参加人员：内五科全体人员参加人员：内五科全体人员参加人员：内五科全体人员参加人员：内五科全体人员 查房者：李应好查房者：李应好查房者：李应好查房者：李应好 主查人：主查人：主查人：主查人：4646床刘惠珍床刘惠珍床刘惠珍床刘惠珍 刘惠珍，女刘惠珍，女刘惠珍，女刘惠珍，女，8484岁，因岁，因岁，因岁，因“患者反复头晕患者反复头晕患者反复头晕患者反复头晕2020余年，夜尿频多余年，夜尿频多余年，夜尿频多余年，夜尿频多7 7年，咳嗽气促年，咳嗽气促年，咳嗽气促年，咳嗽气促3 3天天天天”入院。入院。入院。入院。病 例 介 绍 患者家属诉患者家属诉患者家属诉患者家属诉2020余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适症状症状症状症状 曾于曾于曾于曾于20092009年年年年2 2月至月至月至月至20132013年年年年9 9月共月共月共月共1313次住入我科，诊断为次住入我科，诊断为次住入我科，诊断为次住入我科，诊断为“高血压高血压高血压高血压病病病病3 3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，血，脑动脉硬化，冠心病，血，脑动脉硬化，冠心病，血，脑动脉硬化，冠心病，”，予以扩血管、改善循环、控制，予以扩血管、改善循环、控制，予以扩血管、改善循环、控制，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院 1212天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显以活动时明显以活动时明显以活动时明显,9,9天前出现意识模糊天前出现意识模糊天前出现意识模糊天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力并有右侧肢体乏力并有右侧肢体乏力并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无呕吐，无畏寒发热，无呕吐，无畏寒发热，无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病无头晕乏力，门诊以高血压病无头晕乏力，门诊以高血压病无头晕乏力，门诊以高血压病3 3级（极高危组）、缺血性肾病、级（极高危组）、缺血性肾病、级（极高危组）、缺血性肾病、级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CKD5CKD5期）、肾性贫血期）、肾性贫血期）、肾性贫血期）、肾性贫血”收入我收入我收入我收入我ICU,ICU,于于于于2 2天天天天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。现 病 史 既往有既往有既往有既往有“慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿”“”“脑脑脑脑动脉供血不足动脉供血不足动脉供血不足动脉供血不足”，“高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症”，“双双双双肾多发囊肿肾多发囊肿肾多发囊肿肾多发囊肿”“”“双眼白内障双眼白内障双眼白内障双眼白内障”“”“左膝关左膝关左膝关左膝关节骨性关节炎节骨性关节炎节骨性关节炎节骨性关节炎”等病史，否认等病史，否认等病史，否认等病史，否认“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”史，否认史，否认史，否认史，否认“肝炎肝炎肝炎肝炎”，“结核结核结核结核”病史，病史，病史，病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有否认输血史、手术史及严重创伤史，有否认输血史、手术史及严重创伤史，有否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素红霉素红霉素红霉素”、“青霉素青霉素青霉素青霉素”、“链霉素链霉素链霉素链霉素”、“氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素”、“庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素”过敏史过敏史过敏史过敏史.既 往 史 查体：体温：查体：体温：查体：体温：查体：体温：36.836.8，呼吸：呼吸：呼吸：呼吸：2020次次次次/分，分，分，分，脉搏脉搏脉搏脉搏:78:78次次次次/分，分，分，分，血压血压血压血压:150/90mmhg:150/90mmhg，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2.5mm2.5mm，左侧无法观察。，左侧无法观察。，左侧无法观察。，左侧无法观察。体 查 头胸部头胸部头胸部头胸部CTCT示双侧脑室旁见斑片状密度减示双侧脑室旁见斑片状密度减示双侧脑室旁见斑片状密度减示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。液。中线结构居中。液。中线结构居中。液。中线结构居中。双肺纹理纹理增多，双肺纹理纹理增多，双肺纹理纹理增多，双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变见散在条索状致密影，余肺未见异常实变见散在条索状致密影，余肺未见异常实变见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：影像学诊断：影像学诊断：影像学诊断：1 1、考虑脑萎缩、考虑脑萎缩、考虑脑萎缩、考虑脑萎缩,脑白质病变；脑白质病变；脑白质病变；脑白质病变；2 2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；、考虑左侧额颞部硬膜下积液；、考虑左侧额颞部硬膜下积液；、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3 3、考虑、考虑、考虑、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；4 4、心影增大。心影增大。心影增大。心影增大。辅 助 检 查体温体温体温体温37.237.2、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏108108次次次次/分、呼吸分、呼吸分、呼吸分、呼吸2424次次次次/分、血压分、血压分、血压分、血压132/92mmHg132/92mmHg。神志模糊。神志模糊。神志模糊。神志模糊,体查体查体查体查不合作，双下肢轻度水肿。不合作，双下肢轻度水肿。不合作，双下肢轻度水肿。不合作，双下肢轻度水肿。血气分析血气分析血气分析血气分析2014-6-2310:19:03:2014-6-2310:19:03:酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度:7.11;:7.11;二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压:10;:10;氧分压氧分压氧分压氧分压:155;:155;碱剩余碱剩余碱剩余碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余碱剩余碱剩余碱剩余(B):-23.9mmol/L;(B):-23.9mmol/L;氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度:99%;:99%;脑钠肽测定脑钠肽测定脑钠肽测定脑钠肽测定2014-6-2014-6-2311:45:46:N-2311:45:46:N-末端脑钠肽末端脑钠肽末端脑钠肽末端脑钠肽:922.36;:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变变变变血常规五分类血常规五分类血常规五分类血常规五分类2014-6-2310:29:18:2014-6-2310:29:18:白细胞数目白细胞数目白细胞数目白细胞数目:16.38109/L;:16.38109/L;中中中中;血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白:56g/L:56g/L肾功能常规检查肾功能常规检查肾功能常规检查肾功能常规检查2014-6-2311:26:38:2014-6-2311:26:38:尿素氮（尿素氮（尿素氮（尿素氮（BUNBUN）:52.19mmol/L;:52.19mmol/L;肌酐肌酐肌酐肌酐(CREA):707.6umol/L;(CREA):707.6umol/L;钾（钾（钾（钾（KK）:4.9mmol/L;:4.9mmol/L;血常规五分类血常规五分类血常规五分类血常规五分类2014-7-02:2014-7-02:白细胞数目白细胞数目白细胞数目白细胞数目:8.68109/L;:8.68109/L;血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白:75g/L:75g/L血气分析血气分析血气分析血气分析2014-6-30:2014-6-30:酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度:7.50;:7.50;二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压:29;:29;氧分压氧分压氧分压氧分压:131;:131;标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐:25.1mmol/L:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气示呼吸性碱中毒，考虑过度换气示呼吸性碱中毒，考虑过度换气示呼吸性碱中毒，考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查肾功能、电解质常规检查肾功能、电解质常规检查肾功能、电解质常规检查2014-2014-7-2:7-2:尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮:16.56mmol/L;:16.56mmol/L;肌酐肌酐肌酐肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L:454.3umol/L,K4.2mmol/L 辅 助 检 查 入 院 诊 断1.高血压病3级（极高危组）2.慢性支气管炎并感染3.神志不清查因 入 院 诊 断4.双肾多发囊肿5.脑动脉供血不足 6.左膝关节骨性关节炎针对以上问题提出相应的护理问题、针对以上问题提出相应的护理问题、针对以上问题提出相应的护理问题、针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施相关依据及护理措施相关依据及护理措施相关依据及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病尿毒症脑病护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。二、有受伤的危险：与抽搐有关二、有受伤的危险：与抽搐有关二、有受伤的危险：与抽搐有关二、有受伤的危险：与抽搐有关护理措施：1、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。三、三、三、三、感染感染感染感染：与机体免疫功能低下，白：与机体免疫功能低下，白：与机体免疫功能低下，白：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。细胞功能异常，透析等有关。细胞功能异常，透析等有关。细胞功能异常，透析等有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1、监测感染征象：注意病人有无体温升高、监测感染征象：注意病人有无体温升高、监测感染征象：注意病人有无体温升高、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战寒战寒战寒战 疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力 食欲下降食欲下降食欲下降食欲下降 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征咳浓痰，尿路刺激征咳浓痰，尿路刺激征咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本白细胞计数增高等。准确留取各种标本白细胞计数增高等。准确留取各种标本白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。如痰液，血液等送检。如痰液，血液等送检。如痰液，血液等送检。22、预防感染：、预防感染：、预防感染：、预防感染：11）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，22）避免不必要的检）避免不必要的检）避免不必要的检）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3.3）加）加）加）加强生活护理强生活护理强生活护理强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。身拍背。身拍背。身拍背。3 3、用药护理、用药护理、用药护理、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。观察药物的疗效和不良反应。观察药物的疗效和不良反应。观察药物的疗效和不良反应。四、清理呼吸道无效：与咳嗽、四、清理呼吸道无效：与咳嗽、四、清理呼吸道无效：与咳嗽、四、清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关咳痰有关咳痰有关咳痰有关护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1、促进患者有效的排痰：、促进患者有效的排痰：、促进患者有效的排痰：、促进患者有效的排痰：1 1）深呼吸和有效的咳嗽；）深呼吸和有效的咳嗽；）深呼吸和有效的咳嗽；）深呼吸和有效的咳嗽；2 2）吸入疗法：）吸入疗法：）吸入疗法：）吸入疗法：气道湿化；气道湿化；气道湿化；气道湿化；33）胸部叩击；）胸部叩击；）胸部叩击；）胸部叩击；44）体位引流；）体位引流；）体位引流；）体位引流；55）机械排痰。）机械排痰。）机械排痰。）机械排痰。2 2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。以吸痰。以吸痰。以吸痰。五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功与长期限制蛋白质摄入，消化功与长期限制蛋白质摄入，消化功与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关能紊乱等因素有关能紊乱等因素有关能紊乱等因素有关护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：11、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。2 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。类