WHY TREE 分析法.ppt

WHY TREE,分析法,中国石油宁夏石化公司,质量安全环保处,目 录,一、方法简介,二、术语定义,三、操作流程,四、,实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,WHY-TREE,分析方法是一种有系统的,按部就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因的分析方法。,8,关键因素,一、方法简介,事件调查的流程,1.,初步反应及报告,2.,成立调查小组,3.确定事实,（收集证据）,4.,确定关键因素（,Why Tree,）,5.,确定要加强的管理系统,6.,建议改善及预防方案,7.,事件报告的沟通分享,8.跟,踪,8,一、方法简介,一、方法简介,利用分析树,why tree,的方法,做事件分析,并找出直接因素,人为因素,管理,因素,25,目 录,一、目的作用,二、术语定义,三、操作流程,四、实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,1,、,事故原因分,类,直接原因,(,物理）,物料、机器,物理的原因通常可通过观察发现,人,人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致,管理系统,系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致,二、定义术语,2,、,WHY TREE,使用的符号,故障,，观察到的现象和中间原因,。,根本原因，,物、人和系统的原因。,假设,，,没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形,。,确认不真实的,假设,，,改成实线长方形后用交叉线标识,。,一、定义术语,与门符号,AND),上面事件发生时，下面直接的两个或所有事件必须同时发生。,或门符号,(OR),上面的事件发生时，下面直接的两个或所有的事件必须有一个发生。,逻辑门符号,二、定义术语,目 录,一、目的作用,二、术语定义,三、操作流程,四、实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,歨骤,1.,定义出所要调查的事件,歨骤,2.,列出所见到的事证,歨骤,3.,针对所列出的事证,选定分析之优先级,歨骤,4.,针对所选出之事证,假设其因素,并逐条进行落实,26,三、操作流程,目 录,一、目的作用,二、术语定义,三、操作流程,四、实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,WHY-TREE,工作流程,准备一项,非常规,作业收集证据,整理原因树,确定措施,成功啦,描述定义故障,筛选,假设,核实,四、实施步骤,确定根本原因,1,、收集,证据,四、实施步骤,a),首先拍摄大的照片,b),分别采访目击者,c),可能的情况下就在现场进行采访,d),让被采访人放松,e),取得不同人的观点,f),及时提问问题,g),向目击者反馈你所理解的,h),迅速记录（书面）重要的信息,i),利用形象的帮助,g),进行保守、小心的重复确认,k),以愉快的方式结束,l),保持信息渠道畅通,调查方法问例：,为了取得正确信息，并建立事故的直接、间接和根本原因，我们必须合适的提问问题，一般下列问题必须问到（,5W1H),：,WHO,谁受伤了？,谁目击了事故,?,谁和受伤者一起工作,?,谁布置,/,安排的这项工作,?,谁还涉及到这个事故,?,谁知道事故开始前那一刻发生的事？,WHAT,这是一个什么事件,?,伤到什么,/,什么受伤了？,损害了什么,?,破坏或损失了什么,?,伤害的影响是什么,?,大概造成的损失金额是多少,?,雇员当时正在做什么？,告诉他,/,她做什么？,使用的工具是什么,?,包括的设备、装置、机器是什么,?,给出的指令是什么,?,曾需要的特殊防护措施是什么,?,采取的特殊防护措施是什么,?,应该使用的防护装备是什么？,使用的防护装备是什么？,曾遇到的问题和危害是什么？,这雇员曾接受了什么培训,?,涉及到的情由可原的境况是什么,?,雇员或目击者看到了什么,?,违反了什么安全规则,?,WHEN,事故发生在什么时间？,什么时间损害变得明显,?,上次检查,/,观察设备是什么时间？,工作什么时间开始的,/,上次检修,/,修理设备是在舍命时候？,计划开工是什么时候？,最近一次监督参观现场是在什么时间？,确定或报告潜在的危害是在什么时候？,WHY,为什么承担这项不安全的工作？,为什么对指令没有理解？,为什么他,/,她在那个位置上？,为什么使用那个工具或机器？,为什么他,/,她没有和监督一起检查？,为什么监督当时不在那儿？,WHERE,伤害在哪里？,事故发生在哪里？,监督当时在哪里？,其他人当时在哪里？,事故发生时目击者在何处？,HOW,雇员是怎么受伤的,?,伤害是如何发生的,?,怎么样会避免这一事故？,怎样才会避免事故造成的破坏？,怎样才会避免事故造成的伤害？,监督应该在事故预防方面怎样做？,特殊的情况持续了多少时间？,2,、,描述、,定义,故障,安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件）,故障可以定义为（例）：,某设备损坏造成紧急停车,承包人工人从高处跌落受伤,某成品仓库着火,某化学品泄漏,FAILURE,四、实施步骤,3,、筛选,按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。,从最优先的现象开始,WHY TREE,。,可采用,15,评分的衡量方法,5=高频率或可能性,3=,中等频率或可能性,1=,低频率或或可能性,0=,极低频率或可能性,对延续性故障而言，,5,，,3,，,1,，,0,分值指现象发生的频率,对突发性故障而言，,5,，,3,，,1,，,0,分值指现象发生的可能性,如果,WHY TREE,小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。,四、实施步骤,3,、,重要线索进行分析和估价：,a),利用线索和因果分析（多米诺骨牌理论）,b),制定因果关系图,c),抓住直接原因或征兆,(,低标准行为和条件,),d),抓住基本或根本原因（人、工作因素）,e),确定几个重要特殊原因,f),抓住管理体系中的差距,(,程序不完善，没有按程序执行,),4,、,假设,通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。,假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。,针对每个”观察现象“和“中间原因”使用“脑力风暴”。,在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。,假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。,四、实施步骤,5,、,核实,每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。,核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的,(AND,OR),的符号。,核实的方法,测试油样分析，发动机动力测试,测量,-,振动，超音波，红外线,观察,-,摄像，照相,实验、试验,-,统计分析,(Six Sigma Methodologies),四、实施步骤,天候,设备,判断,速度,劳保用品,训练,照明,分心,干扰,事实,过滤信息,18,假,设核实,查表,使用下面的检查表并保留作为调查记录用,序号,假设,核实的方法,责任人,时间,结论,6,、,确定,根本原因,故障的根本原因有物,理的、人的和,系统,的,原因。在找到,系统,的,原因才住手。,必须理解现象和故障,的因果关系。,系统的根本原因,人的原因,物理的原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,四、实施步骤,7,、整理WHY TREE,完成,WHY TREE,的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。,对,WHY TREE,进行整理：,去掉重复的枝,必要时要移动一整个分枝,四、实施步骤,如果需要逻辑运算和定量分析，宜改成故障树（,FTA,）后进行。,8,、,选择,事故的改正和,预防,措施,提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。,纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。,纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。,预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。,预防措施往往针对事故的根本原因,-,系统原因着手来防止同类事故的发生。,工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。,沿着,WHY TREE,的每个枝向上验证逻辑关系，确认改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。,四、实施步骤,典型的,WHY TREE,故障事件,观察现象,#1,系统的根本原因,人的原因,直接的原因,观察现象,#2,观察现象,#3,观察现象,#4,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,假设,核实过的假设,目 录,一、目的作用,二、术语定义,三、操作流程,四、实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,1,、当假设很困难的时候,当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法：,转向,WHY TREE,的另一个分支,将假设细化，使其更容易分析核实,创造“如果,就”模式分析假设，直到假设可以核实,建立假设核实任务计划并且将责任落实到人,五、实战技巧,2,、核实假设,的技巧,故障事件,观察现象,#1,观察现象,#2,观察现象,#3,观察现象,#4,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,中间原因,引擎有问题,细化成若干个问题,(,例,),：,引擎卡死了,没有点火,压缩不充分,空气燃料混合不充分,中间原因,如果该假设是真，那么原因是什么？,如果下一层的原因中的一个是真，那么上面的假设也是真。,五、实战技巧,要避免的思维方式是什么,？,“这个和那个看上去很像，所以它们肯定是一样的。”,“我不能证明，但一定是这样的”,“这个问题我们看到过发生的肯定是同样原因造成的”,总之：不要把个人的信念当做客观的事实,五、实战技巧,3,、,你要,问几,次,WHY?,经验证明你要找到营运系统的根本原因的话，最起码你要问五次。,故障事件,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,系统的根本原因,人的原因,物理的原因,五、实战技巧,4,、,什,么时,候停止,问,WHY,？,当你在营运系统的层面上发现根本原因时,(,解决方案常常显而易见,),。,当你无法控制或影响解决方案时：面对你无法控制也无法影响的问题时，忘了它，或找合适的人来对付它。,你的影响圈,你的控制圈,五、实战技巧,目 录,一、目的作用,二、术语定义,三、操作流程,四实施步骤,五、实战技巧,六、应用实例,1,、摔断腿的事故,一个工厂最近发生了一起员工巡检时摔断腿的事故。工厂要求调查小组用,WHY TREE,的方法来调查事故的根本原因并写出改进措施。,事故经过：岗位员工在巡检时踩到附近法兰泄露出的油摔倒，导致左腿骨折。,摔断腿的故事,以下将通过实例，阐明摔断腿的故事的具体步骤：,第,1,步收集故障的信息,第,2,步描述定义故障来确定需要调查的具体事件,具体事件,摔断腿,摔断腿,地上有油,法兰漏油,不会,紧,螺栓不对,没检查,新员工,没培训,没有规定,有规定未执行,振动,超压,腐蚀,没锁紧,垫片问题,工具不当,没有规定,有规定未执行,24,2,、员工扎伤脚,某工厂岗位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎油杯扎伤。,一、收集,证据,碎裂油杯位置,1,、地上有破碎的玻璃油杯,2,、当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进行救治,3,、受伤人员没有穿防护鞋,4,、人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋,5,、对扭伤脚的限工人员没有调整。,现场采集的证据,作业人员脚被扎伤,事故名称：,二、,描述、,定义,故障,三、筛选,地上有破碎的玻璃油杯；,当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进行救治。,受伤员工没有穿防护鞋,人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋,对扭伤脚的限工人员没有调整。,5,1,3,3,5,作业人员脚被扎伤,受伤人员未穿防护鞋,地面上有破碎的玻璃油杯,4,、假设,5,、核实,6,、确定根本原因,作业人员脚被扎伤,作业人员未穿防护鞋,地面上有破碎的玻璃油杯,现场检修“三净”执行不好，未及时清理检修废弃物,属地没有严格执行检修验收,现场,5S,管理不好,大夜班员工易疲劳,公司无规定,有规定，未执行,员工在其他运动中脚扭伤,部门没有及时调整脚受伤员工,管理因素,人为因素,直接因素,管理因素,7,、检查,WHY TREE,1,、按照规定配备个人防护用品；,2,、严格执行检修完后验收制度；,3,、加强现场检修的,5S,管理。,确定的措施,问题？,讨论,！,恳请各位领导批评指正,谢谢大家！,让安全成为习惯 让习惯更加安全,