糖尿病肾病查房.ppt

护理查房安庆市立医院汪银银目录1.概述2.病史3.护理诊断、护理措施及护理评价4.健康指导概述定定义：糖尿病是由：糖尿病是由遗传和和环境因素相互作用而境因素相互作用而引起的一引起的一组以慢性高血糖以慢性高血糖为特征的代特征的代谢异常异常综合征。合征。糖尿病肾病尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡分分期期 临床特征临床特征蛋白尿蛋白尿肾小球滤肾小球滤过率过率(ml/min)(ml/min)病理改变病理改变肾小球高滤过肾小球高滤过阴性阴性增高，可达增高，可达150150肾小球肥大或无改变肾小球肥大或无改变正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期阴性阴性,应激后应激后UAERUAER可增加可增加150 150 GBMGBM增厚、系膜基质增多增厚、系膜基质增多微量白蛋白尿微量白蛋白尿期期(早期糖尿病肾早期糖尿病肾病病)尿常规检查中可阴尿常规检查中可阴性性,尿蛋白定量尿蛋白定量 0.5g/d20UAER20200200g/ming/min正常正常GBMGBM增厚、系膜基质增多增厚、系膜基质增多更加明显更加明显大量蛋白尿大量蛋白尿(临临床糖尿病肾病床糖尿病肾病)尿蛋白定量尿蛋白定量0.5g/d0.5g/d,UAER200,UAER200g/ming/min早期正常，早期正常，后期可下降后期可下降至至2020GBMGBM及系膜病变更及系膜病变更加明显加明显,可见典型结可见典型结节性肾小球硬化节性肾小球硬化终末期肾脏病终末期肾脏病可因肾小球荒废而可因肾小球荒废而减少减少1010弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化褥疮 褥疮，又称压疮、压力性溃疡，是由于局褥疮，又称压疮、压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。养不良而致组织溃烂坏死。淤血红润期淤血红润期:局部皮肤受压或受潮湿刺激后，局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。反应。炎性浸润期:红肿部位继续受压，血液循静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。溃疡期:轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。坏死期:坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，甚至达骨膜或关节腔。局部成黑色，脓性分泌物增多，有臭味。甚至可引起败血症。病史u仇多朝，男性，61岁u入院诊断：糖尿病；下肢浮肿；褥疮；高血压u出院诊断：2型糖尿病肾病；肾功能不全；褥疮；低蛋白血症；低钠 血症；低钾血症；神经鞘瘤病u 主诉：发现血糖高半年，双下肢肿进行性加重1月 现病史：患者今年4月份在我院行椎管鞘瘤手术发现血糖升高，当时测空腹血糖为22mmol/l，予以胰岛素治疗，出院后继续使用胰岛素治疗（具体名称和剂量不详），出院后胰岛素注射不规律，期间未监测血糖并自行停用胰岛素。患者1月前开始双下肢浮肿，在当地诊所治疗休息后可好转。2周前患者再次出现水肿并进行性加重。现为求进一步治疗入住我科，病程中患者有恶心干呕、有咳嗽咳痰，有腹胀，无视物模糊，无胸闷、胸疼。p既往史 一般健康状况：较差 疾病史：有 高血压6个月 口服降压药物不详，脑梗塞2月 手术外伤史：手术：2012.4行椎管鞘瘤手术 p个人史 吸烟史：有 平均 20 支/日，时间 20 年，戒烟：否 饮酒史：有 平均 250 克/日，时间 30 年，戒酒：否pT 36.5;P 102 次/分；R 20 次/分；BP 135/101 mmHgp专科情况 神清，精神萎靡，查体合作，甲状腺不大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，压痛（+-）、无反跳痛。骶尾部可见大面积破溃，阴囊至双下肢浮肿，双足背动脉搏动未触及，肢端皮温稍凉，双膝关节以下浅感觉减退p 坠床跌倒风险评估:6分p 理能力评估：25分实验室及其他室及其他检查阳性阳性结果果2012.9.272012.9.27血常血常规示：白示：白细胞胞计数数22.68*109/L 22.68*109/L，嗜中性粒，嗜中性粒细胞百分比胞百分比 90.70 90.70%，红细胞胞计3.87x1012/L 3.87x1012/L，血，血红蛋白蛋白118g/L118g/L。尿常。尿常规：隐血血 2+2+，白，白细胞胞+-+-，葡，葡萄糖萄糖 4+mmol/L 4+mmol/L，红细胞胞 21 21个个/ul/ul，霉菌：，霉菌：223223个个/ul/ul。2012.9.282012.9.28电解解质示：血示：血钠104.5mmol/L104.5mmol/L、血、血钾 5.7mmol/l 5.7mmol/l。血糖：。血糖：28.21mmol/l28.21mmol/l。肝功能：。肝功能：总蛋白蛋白 47.5g/l 47.5g/l，白蛋白白蛋白 25.1g/l 25.1g/l。肾功能功能 ：尿素氮：尿素氮 26.89mmol/l,26.89mmol/l,肌肌酐 193umol/l 193umol/l。尿。尿微量白蛋白微量白蛋白/肌肌酐 22.50mg/mmol 22.50mg/mmol。HbA1c HbA1c 11.3011.30。炎症三。炎症三项：CRP 129.84mg/LCRP 129.84mg/L。2012.9.292012.9.29血常血常规示：白示：白细胞胞计数数12.82*109/L 12.82*109/L，嗜中性粒，嗜中性粒细胞百分比胞百分比 84.74 84.74%，淋巴，淋巴细胞百分比胞百分比 9.12%9.12%，红细胞胞计数数3.31x1012/L 3.31x1012/L，血，血红蛋白蛋白100g/L100g/L。电解解质 NA 129.7mmol/l NA 129.7mmol/l。肿瘤十二瘤十二项示：示：铁蛋白：蛋白：396.37ng/ml396.37ng/ml。2012.10.12012.10.1血常血常规示：白示：白细胞胞计数数8.78*109/L 8.78*109/L，嗜中性粒，嗜中性粒细胞百分比胞百分比 85.60%85.60%，淋巴，淋巴细胞胞百分比百分比 10.00%10.00%，红细胞胞计3.23x1012/L 3.23x1012/L，血血红蛋白蛋白96g/L96g/L；电解解质 K 2.70mmol/l NA K 2.70mmol/l NA 133.6mmol/l 133.6mmol/l 病史特殊特殊检查结果和会果和会诊2012.9.272012.9.27心心电图示：示：窦性心性心动过速；速；ST-TST-T改改变。2012.9.282012.9.28烧伤科会科会诊建建议加用磺胺加用磺胺嘧啶银粉外涂，加粉外涂，加强褥褥疮护理。理。2012.9.302012.9.30胸腰椎胸腰椎MRIMRI示：示：1.1.左左侧侧脑室后角旁异常信号，考室后角旁异常信号，考虑胶胶质增生；增生；轻度退度退脑变。2.2.神神经鞘瘤鞘瘤术后，后，T8-10T8-10髓外硬髓外硬膜下脊髓左前方异常信号及膜下脊髓左前方异常信号及强化灶，考化灶，考虑神神经鞘瘤。鞘瘤。3.C5/63.C5/6、C6/7C6/7、L4/5L4/5、L5/S1L5/S1椎椎间盘突出。突出。2012.10.12012.10.1神神经外科会外科会诊若患者同意，可若患者同意，可转科神科神经外科外科继续治治疗诊疗计划1.病情评估，患者糖尿病明确，目前存在明显浮肿及褥疮感染，考虑患者可能存在水电解质紊乱、蛋白营养不良等，故给与急查血糖、血尿常规、肝肾功能、电解质等检查了解有无存在糖尿病相关急性并发症。2，患者入院时随机血糖大于33.3mmol/l，予以胰岛素泵降糖，Q1H监测血糖。3，给予积极抗感染治疗、维持水电解质平衡等治疗，4，完善肝功能、血脂、胸片、腹部B超等常规检查，了解患者全身基础情况。5，病情危重，与家属沟通。用药 予以门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖 硝苯地平缓释片降压 奥硝唑及头孢唑肟抗感染 川芎嗪及灯盏花素改善微循环 补液、白蛋白加强支持、磺胺嘧啶银外敷等对症治疗P1 P1 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与长期卧床、营养不良有关与长期卧床、营养不良有关I:1.I:1.清创换药、磺胺嘧啶银外敷清创换药、磺胺嘧啶银外敷 2.2.保持皮肤、衣物、被单的清洁干燥保持皮肤、衣物、被单的清洁干燥 3.3.建立翻身卡、建立翻身卡、Q2hQ2h翻身拍背翻身拍背 4.4.遵医嘱予抗生素抗感染、白蛋白等对症治疗遵医嘱予抗生素抗感染、白蛋白等对症治疗 5.5.加强营养，促进组织愈合加强营养，促进组织愈合 O:10.1 O:10.1 疮面减小，病情需要转神经外科继续治疗疮面减小，病情需要转神经外科继续治疗P2 P2 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与分解代谢加速和与分解代谢加速和蛋白质丢失过多有关蛋白质丢失过多有关 I I：1.1.制定饮食计划和目标：制定个体化饮食处方，制定饮食计划和目标：制定个体化饮食处方，糖尿病低盐低脂优质低蛋白饮食，控制总热量，糖尿病低盐低脂优质低蛋白饮食，控制总热量，限制水的摄入限制水的摄入 2 2.增进食欲：增加饮食的品种，病人进食时应增进食欲：增加饮食的品种，病人进食时应 心情愉快心情愉快 3.3.监测血白蛋白及血红蛋白的变化监测血白蛋白及血红蛋白的变化 4.4.急急性性期期多多卧卧床床休休息息，病病情情缓缓解解后后，血血糖糖5.5-5.5-16.7mmol/L16.7mmol/L，血血压压在在125/75mmhg,125/75mmhg,可可适适量量活活动动，量量力力而行，以不觉疲劳为度。而行，以不觉疲劳为度。5.5.起起床床时时应应动动作作缓缓慢慢,随随身身备备糖糖果果，以以防防低低血血糖反应糖反应,身边有人陪同，防止发生意外。身边有人陪同，防止发生意外。OO：基本遵照饮食处方，深知控水的重要性基本遵照饮食处方，深知控水的重要性P3 P3 体液过多体液过多 与钠水潴留、低蛋白血症有关与钠水潴留、低蛋白血症有关 I:1 I:1积极纠正肾功能不全；积极纠正肾功能不全；2.2.严格控制钠盐及水的摄入；严格控制钠盐及水的摄入；3.3.多平卧休息；多平卧休息；4.4.保持心情愉快；保持心情愉快；5.5.发生心衰后积极处理发生心衰后积极处理 6.6.遵医嘱适量白蛋白对症处理，增加胶体渗透压遵医嘱适量白蛋白对症处理，增加胶体渗透压 7.7.做好皮肤的护理做好皮肤的护理O O 双下肢水有所消退双下肢水有所消退P4 P4 感染感染 与皮肤破溃、营养不良及机体抵抗力下降有关与皮肤破溃、营养不良及机体抵抗力下降有关I:1.I:1.清创换药，去除坏死组织清创换药，去除坏死组织 2.2.控制血糖控制血糖 3.3.遵医嘱予抗生素、白蛋白、扩张血管等对症处理遵医嘱予抗生素、白蛋白、扩张血管等对症处理 4.4.建立翻身卡，建立翻身卡，Q2hQ2h翻身拍背翻身拍背 5.5.合理饮食，增加机体抵抗力合理饮食，增加机体抵抗力O O：感染症状较前有所控制，白细胞计数降至正常感染症状较前有所控制，白细胞计数降至正常P5 P5 潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖I I：1 1 定时监测血糖，应用降糖药物后按时按饮食计定时监测血糖，应用降糖药物后按时按饮食计划进食划进食 2 2 应随身携带糖果、饼干及糖尿病识别卡应随身携带糖果、饼干及糖尿病识别卡 3 3 告之低血糖的诱因、临床表现、处理及预防措施告之低血糖的诱因、临床表现、处理及预防措施 4 4 加强巡视病房，注意倾听患者的主诉加强巡视病房，注意倾听患者的主诉O O：患者掌握低血糖相关知识患者掌握低血糖相关知识P6 P6 活动无耐力活动无耐力 与肾功能不全、活动无力有关与肾功能不全、活动无力有关I:1.I:1.协助其床上进食及排泄协助其床上进食及排泄 2.2.合理供给必须营养；合理供给必须营养；3.3.调理身心，保持愉快心情调理身心，保持愉快心情 4.4.积极改善肾功能，纠正电解质紊乱积极改善肾功能，纠正电解质紊乱O:活动耐力逐步提高活动耐力逐步提高P7 P7 相关知识缺乏相关知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识I:1 I:1 采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病的认采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、放录像、发放宣传资料等。识，如讲解、放录像、发放宣传资料等。2 2告知病人和家属糖尿病、糖尿病肾病、高血压的病告知病人和家属糖尿病、糖尿病肾病、高血压的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。3.3.强调饮食治疗与运动治疗的重要性。强调饮食治疗与运动治疗的重要性。O：掌握疾病相关知识：掌握疾病相关知识P8 P8 焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关I I：1 1宣教疾病相关知识宣教疾病相关知识 2.2.取得家属的支持与配合取得家属的支持与配合 3.3.观察患者情绪反应，及时予心里支持观察患者情绪反应，及时予心里支持 4.4.对患者取得的成功给予赞扬和鼓励对患者取得的成功给予赞扬和鼓励 5.5.告知正确的对待疾病的态度告知正确的对待疾病的态度 6.6.及时反馈病情好转的信息及时反馈病情好转的信息 O:焦虑缓解，心态较好焦虑缓解，心态较好P9 P9 有受伤的危险有受伤的危险 与血压过高与血压过高 、自理能力下降有关、自理能力下降有关I I：1.1.正确服用降糖、降压药，积极监测血压正确服用降糖、降压药，积极监测血压 、血糖变化，、血糖变化，发现异常及时处理；发现异常及时处理；2.2.宣教安全防护知识，活动时应有家属协助宣教安全防护知识，活动时应有家属协助 、看护，、看护，保暖时避免使用热水袋；保暖时避免使用热水袋；3.3.注意药物作用及不良反应，预防体位性低血压及低注意药物作用及不良反应，预防体位性低血压及低血糖反应。血糖反应。4.4.加强巡视病房加强巡视病房O 能够掌握安全知识，住院期间无受伤能够掌握安全知识，住院期间无受伤 其他护理诊断 潜在并发症：心脑血管意外 电解质紊乱健康指导1.1.自我监测方面自我监测方面 指导病人掌握检测血糖，血压，体重方法指导病人掌握检测血糖，血压，体重方法,了解糖尿病、肾功能的控制目标。了解糖尿病、肾功能的控制目标。2 2.提高自我护理的能力提高自我护理的能力（1 1）向病人详解降糖、降压药的时间，学会）向病人详解降糖、降压药的时间，学会观察药物疗效及不良反应。观察药物疗效及不良反应。（2 2）强调控制饮食限制饮水重要性，保持生）强调控制饮食限制饮水重要性，保持生活规律戒烟酒及注意个人卫生。活规律戒烟酒及注意个人卫生。健康指导3.3.指导病人定期复诊指导病人定期复诊 肾功能、血常规、电解质肾功能、血常规、电解质 血脂血脂 1 1个月个月 HbA1c HbA1c 3 3个月个月 眼底眼底 6 6个月个月 足部血管神经筛查足部血管神经筛查 3 3个月个月 3-6 3-6月门诊随访一次月门诊随访一次 每年全身体检一次每年全身体检一次谢谢！谢谢！