急性心肌梗死的处理措施.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京力生心血管健康基金会,中国心血管基层医师培训,ACTIVE,基层医师培训项目指定培训教材,急性心肌梗死的处理措施,承德医学院附属医院心脏内科,XX,2015.8.22.,隆化,一、加强急诊急救体系建设,二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力,三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量,四、加强专业人员培训和公众健康教育,从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力,实施内容,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知,ACS的诊断（,Diagnosis,）流程,就诊,现场诊断,ECG改变,生化标记物,最终诊断,缺血性不适,急性冠脉综合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,白（灰）血栓,非完全闭塞,红血栓,完全闭塞,STE-ACS,STEMI,闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主,血管闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接,PCI,“,亡羊补牢,”,，有一定的不可挽救性,NSTE-ACS,NSTEMI,，,UAP,非闭塞性血栓,血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血、直接,PCI,可,“,防患未然,”,，具有可挽救性,不同的,ACS,的特点和区别,急性心肌梗死,（,Acute Myocardial Infarction,，,AMI,）,定义：,在冠状动脉病变的基础上，,冠状动脉血供急剧减少或中断,，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,2,型：供血不平衡性心肌梗死,3,型：猝死型心肌梗死,4a,型：,PCI,相关性心肌梗死,5,型：,CABG,相关性心肌梗死,1,型：自发性心 肌梗死,4b,型：支架内血栓相关性心肌梗死,心肌梗死分型,诊断依据,临床表现,特征性心电图改变，动态演变,心肌酶、肌钙蛋白改变及演变,AMI,的鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,-S,I,Q,III,T,III,、,D-,Dimer,、,UCG,、血气分析,急腹症,-,胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔,主动脉夹层动脉瘤,心肌病,AMI,的治疗原则,原则：,尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌,一般治疗：,卧床、吸氧、监护（,ECG+,生命体征）、建立静脉通道,尽早实施早期再灌注治疗：,溶栓,/PCI,尽早开始抗血小板治疗：,阿司匹林,+,替格瑞洛,/,氯吡格雷,/,普拉格雷,抗凝：,LMWH,、,UFH,、比伐卢定,受体阻断剂,+ACEI/ARB,：,无禁忌症者立即用,镇静止痛：,吗啡、硝酸酯类,STEMI,的再灌注治疗,2012.12.17,ACCF/AHA,更新了,STEMI,指南，并于,2013,年,1,月刊登在,JACC&CirculationSTEMI,治疗重点,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,再灌注治疗策略选择和抗栓治疗,出院后,STEMI,患者的系统管理,J Am,Coll,Cardiol,2013;61:xxx-xxx.,医疗系统快速启动,再,灌注治疗策略选择,抗栓治疗,最佳药物治疗,强调,“,总缺血时间,”,的概念，尽快开通罪犯血管！,STEMI,治疗的国家行动,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,STEMI,治疗,-,总缺血时间,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS,人员在初次接触患者后做,12,导联,ECG,直接将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,分钟,快速将患者从不能行,PCI,医院转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,430,/5176(8.3)1.86(1.36-2.54),回顾性队列研究；入选,ACTION,注册研究中，,2007,年,1,月至,2010,年,3,月转运至,298,个中心行直接,PCI,的,14,821,例,STEMI,患者,DIDO,时间小于,30,分钟提高生存率,提高进门至器械（,Door-to-Device,）时间的关键步骤,1.,在急救车运送患者至医院的途中行院前,ECG,，以启动,PCI,团队,2.,急诊科医生启动,PCI,团队,3.,给介入医生打电话，以启动,PCI,团队,4.,介入团队在被呼叫后,20,分钟内到达导管室,5.,给予,STEMI,治疗团队及时的数据反馈和分析,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,缩短院内延迟时间措施,PCI,溶栓,STEMI,再灌注治疗方法,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注册研究,(RIKS-HIA),直接,PCI,（,PPCI,）,vs,溶栓,PCI,：死亡和再梗率溶栓,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予,溶栓药物,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治疗决策,-,以时间为基础,冠心病介入治疗的即刻疗效,STEMI,患者,PPCI,指征,直接,PCI,是优选再灌注治疗措施,推荐类别,证据级别,缺血症状发生,12,小时,I,A,缺血症状发生,12,小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）,I,B,症状发生后,1224,小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接,PCI,同时干预非梗死相关血管,III,：有害,B,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,STEMI,的药物治疗,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,动静脉血栓密码,推荐类别,证据级别,术前负荷量,162-325 mg,I,B,维持量,81-325,mg/d,（终生）,I,A,81 mg,为优选维持剂量,*,IIa,B,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,PPCI,患者抗血小板治疗,-,阿司匹林,推荐类别,证据级别,负荷剂量,氯吡格雷：,600 mg,尽早或,PCI,时,I,B,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12,受体阻滞剂,-,负荷剂量,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,COR,LOE,维持剂量,BMS,或,DES,置入后：持续服用,1,年,氯吡格雷：,75 mg/d,I,B,DES,置入后,氯吡格雷,1,年后继续服用,IIb,C,P2Y12,受体阻滞剂,-,维持剂量,静脉,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂与,UFH,联用,推荐类别,证据级别,阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注，随后,0.125 mcg/kg/min(,最大,10 mcg/min),维持,IIa,A,替罗非班：,25-mcg/kg,静脉推注，随后,0.15 mcg/kg/min,维持,IIa,B,在,CrCl,30 ml/min,患者，剂量减半,依替巴肽：（两次推注）：,180-mcg/kg,静脉推注，后,2 mcg/kg/min,维持；第二次,180-mcg/kg,推注为首次推注后,10,分钟,IIa,B,在,CrCl,50 ml/min,患者，剂量减半,避免在透析患者中使用,在导管室前给予静脉,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,IIb,B,冠状动脉内阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注,IIb,B,J Am,Coll,Cardiol,.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗凝治疗,推荐类别,证据级别,UFH,如果计划应用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,:50-70 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT*,I,C,如果不应用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂,:70-100 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT,#,I,C,比伐卢定：,0.75 mg/kg,静脉推注，随后,1.75 mg/kg/h,维持，无论是否应用,UFH,。需要时，可再给予,0.3 mg/kg/h,静脉推注,若,CrCl,120,分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,推荐类别,证据级别,缺血症状,12,小时,I,A,症状发生后,12-24,小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定,IIa,C,ST,段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在,aVR,导联,ST,段抬高,III:,有害B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗指征,溶栓治疗用药,-,尿激酶以及其他,溶栓治疗,推荐类别,证据级别,普通肝素,按体重静脉用药持续,48h,或直至血运重建，,APTT,维持在,1.5-2.0,倍,I,C,依诺肝素,按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少,8,天或直至血运重建,I,A,磺达肝癸钠,如,ClCr,30 mL/min,，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少,8,天或直至血运重建,I,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗患者的抗凝治疗,推荐类别,证据级别,心源性休克或急性重度心力衰竭,I,B,出院前非侵入性缺血评估为中高危患者,I,C,自发性或轻微活动诱发心肌缺血,I,C,溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）,IIa,B,溶栓成功后稳定,*,患者，理想时间为,3-24,小时,IIa,B,溶栓成功,24,小时后稳定,*,患者,IIb,B,心肌梗死,24,小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟,PCI,III,：无获益,B,*,临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治疗患者,-,梗死相关动脉的,PCI,指征,STEMI,患者行急诊,CABG,的指征,推荐类别,证据级别,如果冠脉情况不能行,PCI,，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征,I,B,在行机械性修补术时，可对,STEMI,患者行,CABG,I,B,需要急诊,CABG,的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置,IIa,B,不能行,PCI,或溶栓治疗的,STEMI,患者，无心源性休克，若症状发生,6,小时内可考虑行急诊,CABG,IIb,C,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,急诊,CABG,指征,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,急诊,CABG-,抗血小板药物停药规则,行急诊,CABG,患者的抗血小板药物停药时间,推荐类别,证据级别,急诊,CABG,前不需停用阿司匹林,I,C,如果可能，行体外循环下,CABG,的患者，氯吡格雷至少需停药,24,小时,I,B,短效,GPIIb/IIIa,（依替巴肽和替罗非班）至少停用,2-4,小时,I,B,阿昔单抗至少停用,12,小时,I,B,在停用氯吡格雷,24,小时内，可考虑行非体外循环下,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,B,氯吡格雷停药,5,天内可考虑行,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,C,2012 ESC STEMI,指南,-,他汀的应用,无论基线,LDL-C,水平，所有,STEMI,患者均应使用强化他汀治疗,STEMI,患者应于就诊后尽早检测空腹血脂,I,C,所有无禁忌症的,STEMI,患者，,无论基线胆固醇水平，,应于入院后,早期开始并持续大剂量他汀治疗,I,A,他汀治疗后,4-6,周再次检测,LDL-C,水平，评估是否达到,1.8mmol/L,（,70mg/dl,）,的治疗目标,IIa,C,2012 ESC STEMI,无论基线,LDL-C,水平，所有,STEMI,患者均应使用强化他汀治疗,所有无禁忌症的,STEMI,患者应启动或持续高强度,他汀治疗,I,B,获得,STEMI,患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后,24h,内获得,IIa,C,2013 ACCF/AHA STEMI,目前证实唯有阿托伐他汀,80mg/d,可减少,ACS,患者死亡及缺血事件发生,2013 ACCF/AHA STEMI,指南,-,他汀的应用,他汀早期,/,快速获益与其多效性有关,Adapted from Ray KK et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制,(,早期,/,快速作用,),血脂相关,(,较慢,/,长期作用,),内皮功能不全,/,激活,高凝,/,血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症,/,免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇,合成,斑块破裂,/,血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,STEMI,患者心源性休克的治疗建议,推荐类别,证据级别,无论,MI,发生时间，,STEMI,泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（,PCI,或,CABG,）,I,B,如无禁忌症，无法行,PCI,或,CABG,的,STEMI,合并心源性休克患者应予溶栓治疗,I,B,药物治疗不能立刻稳定病情的,STEMI,心源性休克患者可以考虑,IABP,植入,IIa,B,难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入,IIb,C,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建议,心源性休克的基本治疗,补充血容量,右旋糖酐,40,5%-10%,葡萄糖,升压药,多巴胺,/,去甲肾上腺素,/,多巴酚丁胺,血管扩张药,硝普钠静脉应用，逐渐增量,其他,纠正酸中,毒,、避免脑缺血、保护肾功能,NSTEMI,治疗,抗栓不溶栓,其余治疗原则同,STEMI,药物：,双联抗血小板,+,低分子肝素,低危组：,无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、,cTnT,正常,首选介入,中危组：,既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、,ECG,示,T,波倒置、,cTnT,高,首选介入,高危组：,持续胸痛、并发症、,ST-T,改变cTnT,明显增高,NSTEMI:,早期危险分层,TIMI,评分,年龄,65,岁,3,个,CAD,危险因素,冠状动脉狭窄,50%,心电图显示,ST,段变化,24h,内至少有,2,次心绞痛发作,7,天内使用阿司匹林,心肌标志物升高,GRACE,危险分层,年龄,HR,SBP,SCr,ECG,示,ST,段变化,心功能,Killip,分级,入院时心脏骤停,心肌标志物升高,*,Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.,*Eagle K,at al.JAMA.2004;291:2727-2733.,STEMI,的,TIMI,危险评分,病史分值,年龄,75,岁,3,6574,岁,2,糖尿病或高血压或心绞痛,1,检查,收缩压,100mmHg,3,心率,100,次,/,分,2,Killip,2,体重,67kg,1,前壁,ST,段抬高或左束支传导阻滞,1,距离就诊时间,4h,1,危险评分总分值,（,014,分）,GRACE,危险评分系统,GRACE,危险评分,快速预测,ACS,死亡或缺血风险的简便而有力的工具,www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,入院时仅需输入,8,项评估指标值：,年龄,心率,血压,血清肌酐水平,心力衰竭的,Killip,分级,入院时心脏停搏,ST,段的偏离,心肌酶或标志物升高,GRACE,评分可计算院内以及出院,6,个月时死亡以及死亡,/,心梗风险。,根据,GRACE,积分评估,NSTE-ACS,患者住院期和,6,个月的死亡风险,风险分类,住院期,出院至,6,个月,GRACE,积分,病死率（,%,）,GRACE,积分,病死率（,%,）,低,108,1,88,3,中,109-140,1-3,89-118,3-8,高,140,3,118,8,GRACE,危险评分,国际最新,UA/NSTEMI,指南推荐：依据危险评估制订治疗决策,Bassand,et al.,Eur,Heart J.2007;28(13):1598-660,Anderson,JL,et,al.Circulation 2007;116;803-877,因,ACS,入院,中,/,高危患者,应用,GRACE,评分进行危险评估,低危患者,药物治疗,介入治疗,因各种因素未能行介入治疗,GRACE,危险评估有助于识别,UA/NSTEMI,高危患者,