医疗事故鉴定病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗事故鉴定病例分析,东南大学附属中大医院麻醉科,景亮,jinglg,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,一、,医疗安全：医患双方的共同需求,医疗安全是和谐社会，医药卫生事业发展的重要因素,医疗安全各级政府、卫生主管部门、医院都把列为重要管理目标,我省麻醉学专业的医疗不良事件与纠纷随着各种技术操作规范、常规的颁布和实施有下降趋势,“,中华人民共和国侵权责任法,”,的颁布实施，应使各级医师高度重视。规范医疗行为，提高业务技术水平是医疗安全的保障,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,围术期周围神经损伤是我省麻醉主要并发症,江苏省医学会医疗事故鉴定办公室,2008-2010,年不完全统计，以麻醉学为第一专业申述对象请求省级医疗过错鉴定为：,鉴定数：,9,例（实际收入分析,8,例）,地区分布：宿迁、淮安、盐城、无锡、句容,涉及麻醉种类：椎管内麻醉,7,，全麻,2,后果：周围神经损伤,6,，中枢神经损伤,2,，会厌损伤,1,判为医疗过错：,5,共同特点为当地鉴定不构成过错或次要责任，上诉省级鉴定后半数以上病例鉴定为有过错或承担主要责任。,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,二、围术期周围神经损伤值得高度重视,发生率,:,（国际）,70/50,000=,0.14%,，,Surgery,，,1973;74:34857.,89/81,000=,0.11%,J,Clin,Monit,，,1995;11:769.,185/380,680=,0.03%,Anesthesilogy,2009,111:490-7.,国内：？,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,三、典型病例分析,例,1,：,65,岁，阑尾手术，联合麻醉,麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续实施腰麻,注入布比卡因,15mg.,术后病人左下肢麻木，活动受限，一定程度大小便失禁。继续康复治疗。,意见：,1.,此例系椎管内麻醉并发症；,2.,医方存在的过失：,椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉。,在伴有神经损伤症状同时对老年病人还注入全量布比卡因，没有充分预见其对神经的毒性作用。,结论：三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,三、典型病例分析,例,2,男，成年，阑尾手术，硬膜外麻醉,麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续穿刺连续三次病人有异感及弹跳，直至掉下手术台。医方坚持硬膜外穿刺注入麻醉药。术后诊断：双下肢神经元性损伤，肌力减退。,意见：,1.,椎管内麻醉并发症；,2.,医方存在的过失：,椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉,助理医师不能独立做麻醉,，损伤与操作不当有关,结论：,三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,四、,原因与改进措施,区域性：以我省苏北地区偏多,医院类别：中医院和地方区镇医院偏多,技术水平：直接操作人员以初级职称为多，事后上级医师出面指导治疗和应对医疗鉴定,麻醉方式：主要为椎管内麻醉,病人状态：多为健康成年病人，无周围神经损伤史,诱因：麻醉过程有神经损伤表现，坚持采用原麻醉方式,药物：无违规，但对局麻药的神经毒性作用警惕不够,处置能力：对严重事件的应对处置能力不熟悉,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,四、,原因与改进措施,穿刺时有电击感的神经损伤，继续椎管内麻醉？,不建议,因为推定损伤的神经对局麻药毒性作用耐受降低，导致继发神经损伤。,以上的病例支持此观点。,依据：,中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，,2006,，,P.32.,王俊科,：,中华麻醉学会“椎管内阻滞并发症防治专家共识”,：,穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。,建议放弃椎管内阻滞,，改行其他麻醉方法,于布为：,中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：,“,对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），,均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞,，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和,/,或马尾综合征。,”,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,四、,原因与改进措施,2.,硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔，更换间隙继续硬膜外麻醉或直接实施蛛网膜下腔麻醉？,NO!,因为更换间隙仍有导致全脊麻的危险。,直接实施腰麻，可因脑脊液的外漏而影响麻醉平面和效果。,依据：,曾邦雄：,现代麻醉学，第三版，,P.1102,；,中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，,2006,，,P.32.,中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：,“,废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。”,五、,忽视医疗文书的填写，带来纠纷隐患,例：,女，,48,岁，腰椎结核，腰椎后突畸形，脊髓受压。,2011-2-18,全麻下行腰椎病灶清除术、植骨固定术。,9.30,麻醉开始，诱导：地米,10mg,咪唑安定,4,，依托咪酯,16,，芬太尼,0.4,，顺苯阿曲库胺,15,，插管顺利。维持：瑞芬,+,丙泊酚,+,顺苯。手术,6,小时，失血,1000ml,。容量治疗：血球,800,，血浆,200,，代血浆,2000,，晶体,1850.,麻醉维持用药：瑞芬,2mg,，丙泊酚,900mg+,顺阿曲库胺若干,.,术毕,15.25,送入,ICU,，,17.30,出现四肢持续抽搐、昏迷。,给予地西泮镇静控制抽搐，脑营养、术后,24,天开始高压氧治疗等,目前状态：卧床，浅昏迷至今。气管切开，胃管、导尿管持续在位使用。其余生命体征平稳。,目前呈大脑去皮质状态,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,College of Medicine.SEU,Dept.of Anesthesiology,医方的过错：,医方因患者在,ICU 2,小时期间内，没有提供在抽搐发作前内给予有效的机械呼吸或氧治疗的记录,对癫痫样发作，四肢抽搐及时有效的应对治疗措施不得力，只是用地西泮治疗，效果不佳没有及时更换药物或使用肌松剂控制抽搐。,没有及时进行头颅中枢神经系统的,CT/,磁共振，或脑电图检查，提供神经病理学诊断证据。,为什么术后出现缺血缺氧性脑病？,疑问：手术全程,6,小时，诱导咪唑安定,4mg,依托咪酯,16mg,芬太尼,0.4mg,顺苯,10mg,。维持瑞芬,2mg,丙泊酚,900mg+,肌松剂。术毕常规肌松对抗和氟马西尼对抗，为什么术后,2,小时不醒？术中有无意外？,没有证据,疑问：术中曾用,%0.5,碘伏适度稀释后冲洗脊柱手术创面，是否因碘伏进入蛛网膜下腔，导致抽搐？,没有证据,入,ICU,后因呼吸机故障，管路脱落，氧气供应等问题导致脑缺氧？,没有证据，关键的,2,小时内无,SPO2,或血气记录证明自己无过错！,所以，,PACU,或,PICU,的生命体征记录要盯紧！,为什么不建议浓碘伏作脊柱手术创面的冲洗？,连续,2,例患者因椎弓根钉手术后浓碘伏冲洗导致碘伏进入脑脊液，致癫痫样发作，中枢神经损伤！,