第19章镇痛药.ppt

镇痛药,药理教研室,金戈,1.,毛果芸香碱和阿托品调节眼内压的机制。,2.,新斯的明禁用于泌尿梗阻的原因。,3.,痉挛与麻痹的区别。,4.DA,滴注给药时补充血容量的原因,抗精神失常要点,氯丙嗪的药理作用和临床应用,神经安定,镇吐,体温的作用,对自主神经和内分泌的作用,氯氮平,（,multi-acting receptor targeted agents,）,利培酮,（,SDA),氟哌利多,五氟利多,36,岁男性，数年抑郁发作史，曾对,TCA,，,SSRI,起反应，但疗效均欠佳。本次发作患者由于担心失去工作，希望尽快好转。,处方为：阿米替林,150,毫克,/,日，氟西汀,40,毫克,/,日。几周后，发现病人意外死亡。解剖后发现体内阿米替林浓度达到中毒水平，认定是自杀。实际上是,氟西汀阻断了阿米替林在,CYP2D6,的代谢，使,150,毫克变成了,900,毫克日剂量,，这在几乎所有病人中都会造成中毒。如果病人是过量服药的话，胃内液体的阿米替林与去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深层组织最低。但病人这三种组织标本中比值一样。说明病人根本不是死于自杀。,因为,氟西汀和帕罗西汀,抑制,CYP2D6,的代谢,所以要特别注意。,药物相互作用死亡个案例,周东丰报告,5-HT,综合征,五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征。,表现为认知功能,/,行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。,氟西汀,MAOI,第一节 概 述,疼痛,-,一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。,躯体痛,（,Somatic pain),1,内脏痛,（,Visceral pain),2,神经痛,(Neuropathic pain),3,锐痛,(,sharp pain),1,分类,钝痛,(dull pain),2,与疼痛传导有关的神经递质和调质,神经肽类,:P,物质（,SP,）、神经激肽,neurokinin,（,NKA,、,NKB),经典递质类：,Glu,、,GABA,、,5,HT,、,NA,、,腺嘌呤，阿片肽类（,opioid,peptides,）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、,内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。,消除刺激因子：抗炎，按摩,阻止疼痛信号传导：针灸，局麻,止痛药：吗啡，阿司匹林,全身麻醉：全麻药,镇痛药,（,Analgesics,),在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。,按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。,作用于中枢神经系统的镇痛药,解热镇痛抗炎药,第二节,阿片受体介绍,分布：广泛但不均匀；,分型：,、,艾普西龙,、,西塔,功能：,痛觉,：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,情绪和精神活动,：边缘系统和蓝斑核,缩瞳,：中脑盖前核,镇咳、呼吸抑制、交感神经活性,：孤束核,胃肠运动,：脑干极后区、迷走神经背核,吗啡,及其相关阿片受体激动药,盐酸吗啡缓释片,芬太尼透皮贴剂,杜冷丁注射液,阿片受体激动药,药理作用,1.CNS,系统,镇痛作用,选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。,特点：,强（钝痛,锐痛）,久,4hr,镇痛机制,药理作用,镇静、致欣快作用,激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。,药理作用,抑制呼吸,治疗量吗啡,急性中毒,呼吸频率减慢,呼吸频率极慢,呼吸停止,药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中枢对血液,CO2,张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢,药理作用,（,4,）,镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢,（,5,）,缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔 缩小，针尖样为其中毒特征。,药理作用,(6),其他,:,下丘脑体温调节中枢,体温减低，长期体温升高,兴奋延脑,CTZ,恶心、呕吐。,抑制丘脑下部释放：,促性腺释放激素,促肾上腺皮质激素释放因子,药理作用,2.,平滑肌,兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力。,收缩胆道奥狄括约肌。,(3),大剂量时收缩支气管平滑肌。,(4),提高膀胱括约肌张力。,(5),降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。,扩张血管，颅内压升高,心律变化不显著,促进组胺释放,抑制血管运动中枢,抑制呼吸,3.,心血管系统,4.,免疫抑制作用,抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌,抑制自然杀伤细胞的细胞毒性作用。,抑制人类免疫缺陷病毒（,HIV,）蛋白诱导的免疫反应,12,月,1,日,体内过程,1.,吸收：胃肠给药，,首过消除大,，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。,1/3,与血浆蛋白结合。,2.,分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。,3.,代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。,4.,排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁,临床应用,1.,镇痛：,用于各种原因的疼痛。,因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。,急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。,对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。,临床应用,2.,心源性哮喘辅助治疗,:,吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。,镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。,抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。,3.,止泻 阿片酊,单纯性腹泻,不良反应,1.,治疗量：恶心、呕吐、便秘等。,2.,耐受性及成瘾性：可耐受正常量,25,倍不引起中毒。停药出现,戒断症状,：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等,3.,用量过大，急性中毒,:,表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹,。,抢救：,人工呼吸、给氧、纳洛酮,。,。,1.,分娩止痛,2.,哺乳妇女止痛,3.,支气管哮喘,4.,肺心病患者,5.,颅高压患者,6.,肝功能严重减退、,新生儿、,婴儿禁用,禁忌证,可待因（,Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。,镇痛作用为吗啡的,1/10,左右。,镇咳作用为吗啡的,1/4,左右。,用于中等程度的疼痛和剧烈干咳,。,哌替啶（,pethidine,),度冷丁,(,dolantin,),、麦啶,(,meperidine,),药理作用,：,1.,镇痛镇静,.,（镇痛强度为吗啡的,1,7,1,10,）,2.,没有便秘，也无止泻作用。,3.,对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程,4.,可引起体位性低血压，颅内压升高。,哌替啶（,pethidine,),临床应用：,镇痛,。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）,心源性哮喘和肺水肿,麻醉前给药,：镇静、诱导麻醉,人工冬眠,（与,氯丙嗪、异丙嗪合,用）,1.,偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚,至惊厥，特别是长期使用,(,为什么？抢救？,),不良反应,去甲哌替啶,哌替啶,代谢,2.,余者似吗啡，程度轻,3.,禁忌症同吗啡,美沙酮（,methadone,）,与组织蛋白结合，缓慢释放,欣快症状弱于吗啡，,成瘾性产生较慢，程度较轻,1.,临床用于各种剧痛，,2.,吗啡和海洛因的脱毒治疗,Methadone,美沙酮戒断,The methadone abstinence syndrome,similar to that of morphine,differs in that the onset is slower,the course is more prolonged,and the symptoms are less severe.Some data also indicate that methadone acts as an antagonist at the NMDA receptor.The contribution of NMDA receptor antagonism to methadones efficacy is unknown,.,镇痛作用：激动,受体和阻断,受体强度为吗啡的,1/3,。用于各种慢性疼痛。,没有列入麻醉药品,(,成瘾性小,),，但仍为,“,精神药物,”,范围。,大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。,(,与提高血浆浓度中,NA,水平有关,),剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。,喷他佐辛,(,pentazocine,，镇痛新,),第四节 阿片受体部分激动药,第五节 其他镇痛药,曲马多,受体弱激动药，,NA,、,5-HT,再摄取抑制药,镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑 制较弱，无明显心血管、胃肠道作用,适用于中、重度疼痛,为延胡索乙素的左旋体。,有,镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用,。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。,对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。,用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。,罗通定（,Rotundine,),对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：,临床应用：,治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制,诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状,试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等,实验研究工具药,同类药：纳曲酮,阿片受体阻断药,纳洛酮（,Naloxone,）,39,其他镇痛药,芬太尼,激动剂,强,（吗啡的,80,倍）,剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术,药物,影响受体,特点,用途,美沙酮,激动剂,强、成瘾慢,剧痛、治疗吗啡的成瘾,镇痛新,（喷他左辛）,部分激动剂,弱、成瘾小、,Bp,个体差异大,慢性疼痛,注：非麻醉管理药品,罗通定,无,弱,慢性钝痛,其他镇痛药,药物,影响受体,特点,用途,布托啡诺,：激动；,：弱阻断,增加血管阻力，增加心脏作功,术后、外伤、癌症、内脏绞痛,.,急性疼痛效果好,二氢埃托啡,激动剂,吗啡的,500,1000,倍,哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌,曲马朵,受体弱激动药，,NA,、,5-HT,再摄取抑制药,镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半,中、重度疼痛,一级疼痛：阿司匹林类,二级疼痛：可待因类,三级疼痛：吗啡类,1.,不是只在疼痛发作时才给药,(,按需给药,),，这样可以保证疼痛能持续缓解。下一次用药应在前一次药效消失前给药。,2.,吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等虽有无创、止痛维持时间长、成瘾性低、副作用小等优点，但价格相对高，大多需长期用药的癌痛患者在经济上难以承受，临床推广使用受限。,癌症止痛阶梯疗法痛,42,镇痛药与局麻药、全麻药的区别,作用 意识 其他感觉及运动,局麻药,局部 清楚 减弱,全麻药,吸收 丧失 丧失,镇痛药,吸收 清楚 不影响,对阿片受体具有部分激动作用的药物是（,A,哌替啶,B.,吗啡,C.,喷他佐辛,D.,喷托维林,E.,纳洛酮,吗啡的缩瞳作用可能与激动下列那个部位的阿片受体有关（）,A.,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,B.,边缘系统及蓝斑核,C.,中脑盖前核,D.,延脑的孤束核,E.,脑干极后区,下列那个部位的阿片受体与情绪、精神活动有关（）,A.,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,B.,边缘系统及蓝斑核,C.,中脑盖前核,D.,延脑的孤束核,E.,脑干极后区,吗啡的适应证是（）,A.,心源性哮喘,B.,支气管哮喘,C.,诊断未明的急腹症,D.,颅内压增高,E.,分娩止痛,对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用的是（）,A.,美沙酮,B.,哌替啶,C.,芬太尼,D.,喷他佐辛,E.,纳洛酮,胆结石诱发的剧烈疼痛止痛应选用（）,A.,去水吗啡,B.,哌替啶,+,阿托品,C.,吗啡,D.,二氢埃托啡,E.,阿斯匹林,关于哌替啶的特点，叙述正确的是（）,A.,成瘾性比吗啡小,B.,镇痛作用较吗啡强,C.,作用持续时间较吗啡长,D.,等效镇痛剂量抑制呼吸作用较吗啡弱,E.,大量也不引起支气管平滑肌收缩,Break!,