肾小管酸中毒.ppt

1肾小管酸中毒 Renal Tubular Acidosis，RTA2 1、掌握、掌握肾小管酸中毒的小管酸中毒的临床表床表现、诊断和治断和治疗2、熟悉、熟悉肾小管酸中毒的病因分小管酸中毒的病因分类3、熟悉、熟悉肾小管酸中毒的小管酸中毒的发病机制病机制讲授目的和要求3 RTA 定义定义因近端因近端肾小管或（和）小管或（和）远端端肾小管功能障碍小管功能障碍引起的代引起的代谢性酸中毒，即性酸中毒，即为肾小管酸中毒小管酸中毒（Renal Tubular Acidosis，RTA）。临床特征床特征为：1.高血高血氯性代性代谢性酸中毒；性酸中毒；2.水水-电解解质紊乱：低紊乱：低钾/高高钾血症、低血症、低钠血血症、低症、低钙血症、多尿、多血症、多尿、多饮、肾性佝性佝偻病、病、骨骨软化症、化症、肾结石等；石等；4一、根据病因：一、根据病因：原发性原发性 继发性继发性二、根据是否合并酸中毒：二、根据是否合并酸中毒：完全性完全性不完全性（部分患者已有肾小管酸化功不完全性（部分患者已有肾小管酸化功 能障碍，但临床无酸中毒表现）能障碍，但临床无酸中毒表现）RTA 分类5三、根据受三、根据受损部位及部位及临床特点：床特点：RTA-I型：型：远端小管泌端小管泌H+障碍障碍 RTA-II型：型：近曲小管重吸收近曲小管重吸收HCO3-缺陷缺陷 RTA-III型：型：兼有兼有I型和型和II型特征型特征 RTA-IV型型：全全远端端肾小小管管性性酸酸中中毒毒，又又称称高高钾性性RTA，由由于于醛固固酮分分泌泌减减少少/肾小小管管对醛固固酮反反应差。差。6789肾脏输尿管尿道 膀 胱静 脉尿 液 从 这 里 排 出尿 液 在 这 里 生 成动脉身体里的血液不停地从 这 里 流 进 肾 脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升10远端肾小管酸中毒RTA-I型型11分分 类类1.原原发性：性：肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性性遗传2.2.继发性：性：常常见于慢性于慢性肾小管小管-间质性疾病，如下列疾病性疾病，如下列疾病自身免疫性疾病：干燥自身免疫性疾病：干燥综合征、合征、SLE、甲状腺炎、慢性、甲状腺炎、慢性活活动性肝炎、冷球蛋白血症等；性肝炎、冷球蛋白血症等；与与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、VitD中毒、中毒、遗传性果糖不耐受症、性果糖不耐受症、Fabry病等；病等；药物或中毒性物或中毒性肾病：两性霉素病：两性霉素B、镇痛痛药、锂、氨基磺、氨基磺酸酸盐类等；等；遗传性系性系统性疾病：性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤合征（皮肤弹性性过度度综合征）、合征）、镰状状细胞胞贫血、血、Marfan综合征、髓合征、髓质海海绵肾等；等；其他：慢性其他：慢性肾盂盂肾炎、高草酸尿症等。炎、高草酸尿症等。12发病机制发病机制l远端端肾小管酸化功能障碍引起，主要表小管酸化功能障碍引起，主要表现为管管腔与管周液腔与管周液间无法形成高无法形成高H+梯度，因而不能正梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿常的酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，及可滴定酸排出减少，产生代生代谢性酸中毒。性酸中毒。l1.分泌缺陷型分泌缺陷型-肾小管上皮小管上皮细胞胞H+泵衰竭，衰竭，主主动泌泌H+入管腔减少；入管腔减少；l2.梯度缺陷型梯度缺陷型-肾小管上皮小管上皮细胞通透性异常，胞通透性异常，泌入管腔内的泌入管腔内的H+又被又被动扩散之管周液。散之管周液。13远曲小管和集合管疾患致使肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周14临床表现临床表现l轻者可无症状者可无症状l重者可出重者可出现高高氯性代性代谢性酸中毒性酸中毒15 一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸l临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；l由于肾小管上皮细胞泌由于肾小管上皮细胞泌H+H+障碍，或管腔中的障碍，或管腔中的H+H+又扩散返回管周，又扩散返回管周，故尿中可滴定酸及铵离子（故尿中可滴定酸及铵离子（NH4+NH4+）排出减）排出减少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，PHPH6.06.0），），l 血血PHPH，l 血清氯离子（血清氯离子（Cl-Cl-），l 阴离子间隙正常阴离子间隙正常16二、电解质紊乱二、电解质紊乱低钾血症低钾血症H+-Na+交换交换K+-Na+交换交换 K+从尿中排出低钾血症 轻者：表现为肌无力 重者可引起：低钾性麻痹 心律失常 低钾性肾病尿中H+管腔内H+17二、电解质紊乱二、电解质紊乱钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍酸中毒酸中毒肾小管对钙的重吸收 1,25（OH）生成高尿钙低血钙继发性甲旁亢高尿磷低血磷骨病（骨痛、骨质疏松 骨畸形 佝偻病）肾结石肾钙化18远端小管泌H+Na-H交换尿H+碱性尿血H+发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松尿Na+、HCO3-细胞外液 醛固酮 Na+、CL回吸收 动员骨Ca、P入血缓冲尿Ca、P 尿Ca溶解度 肾结石、肾钙化血钙低PTH代酸（高氯性）Na+-K交换 尿K+低K 血症失K 性肾病心律失常周期性麻痹间质性肾炎小 结19诊诊 断断l1.AG1.AG正常的高血氯性代酸；正常的高血氯性代酸；l2.2.血血KKl3.3.尿中可滴定酸和（或）尿中可滴定酸和（或）NH4+NH4+减少，减少，l 尿尿PHPH5.55.5l4.4.血血Ca Ca 、PP、骨病、肾结石、肾钙化、骨病、肾结石、肾钙化l5.NH4Cl5.NH4Cl负荷试验、负荷试验、尿尿PCO2/PCO2/血血PCO2PCO2、中性磷、中性磷酸盐试验、呋塞米试验等。酸盐试验、呋塞米试验等。20远端远端RTA的治疗（的治疗（1）l 继发性继发性RTARTA积极治疗原发病，积极治疗原发病，l 并进行以下对症处理。并进行以下对症处理。一、纠酸：长期服碱剂z口服碳酸氢钠1.04.0g/次，3 4次/天。z枸橼酸合剂：枸橼酸100g+枸橼酸钠140g，加水至1000ml，每次10-30ml，分3次口服。z严重者静滴碳酸氢钠。21远端远端RTA的治疗（的治疗（2）二、纠正低血钾：二、纠正低血钾：l10%10%枸盐治疗后，血中有足够的枸盐治疗后，血中有足够的Na+Na+和和HCO3-HCO3-，不需要太多的回吸收不需要太多的回吸收Na Na，Na-KNa-K交换减少，排交换减少，排K K 也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另外加钾盐。外加钾盐。l必要时加服必要时加服枸橼酸钾枸橼酸钾 枸橼酸合剂枸橼酸合剂1000ml+1000ml+枸橼酸钾枸橼酸钾50100g50100g。l严重者静滴碳酸氢钠。严重者静滴碳酸氢钠。22远端远端RTA的治疗（的治疗（3）l三、防治肾结石、肾钙化及骨病：三、防治肾结石、肾钙化及骨病：l 服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。化。l 对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补充充vitD3vitD3、钙剂和磷酸盐。、钙剂和磷酸盐。23近端肾小管酸中毒RTA-II型型24分分 类类一、原一、原发性性l遗传性近端性近端肾小管功能障碍小管功能障碍l一一过性（性（暂时性）：多性）：多发生在生在婴儿儿二、二、继发性：性：常常见于各种于各种获得性得性肾小管小管-间质性疾病，如下列疾病性疾病，如下列疾病l碳酸碳酸酐酶活性改活性改变：遗传、药物（磺胺、乙物（磺胺、乙酰唑胺）、突胺）、突发性、骨性、骨硬化病伴碳酸硬化病伴碳酸酐酶缺乏；缺乏；l药物：失效四物：失效四环素、素、庆大霉素、精氨酸、大霉素、精氨酸、铅、汞等；、汞等；l遗传学系学系统性疾病：多性疾病：多发性骨髓瘤、性骨髓瘤、络氨酸血症、氨酸血症、Wilson病（半胱病（半胱氨酸血症）、氨酸血症）、继发甲旁亢、甲旁亢、Alport综合征等；合征等；l小管小管间质病：病：肾移植、干燥移植、干燥综合征、髓合征、髓质囊性囊性变；l其他：其他：肾病病综合征、淀粉合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿25发病机制发病机制 近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为为HCO3-HCO3-重吸收障碍重吸收障碍。l1.1.肾小管上皮细胞管腔侧肾小管上皮细胞管腔侧 NaNa+-H-H+交换障交换障碍；碍；l2.2.肾小管上皮细胞基底侧肾小管上皮细胞基底侧 NaNa+-HCO-HCO3-3-协同协同转运障碍。转运障碍。26近端小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍27临床表现临床表现l多为男性儿童多为男性儿童l一、一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸 尿中可滴定酸及尿中可滴定酸及NHNH4 4+正常，正常，HCOHCO3 3-增多，增多，由于远端小管酸化正常，尿由于远端小管酸化正常，尿PHPH5.55.5 长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓l二、低钾血症二、低钾血症-较明显较明显 可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现l三、钙磷代谢障碍三、钙磷代谢障碍 低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成Fanconi综合征28近端小管HCO3重吸收大量HCO3排出血HCO3长期：生长迟缓 发育障碍动员骨Ca、P入血缓冲尿Ca、P 低血钙、低血磷（较轻）较轻肾结石、肾钙化代酸（高氯性）Na+-H交换 尿Na+脱水刺激醛固酮分泌 尿K增多小 结血Cl增多低钾血症）血Na+29诊诊 断断l1.AG正常的高血氯性代酸正常的高血氯性代酸l2.血血Kl3.尿中尿中HCO3-增多增多l 尿尿PH5.5l4.4.口服或静脉碳酸氢钠后口服或静脉碳酸氢钠后HCO3-HCO3-排泄分数排泄分数15%15%（因补充碳（因补充碳酸氢盐后，血中酸氢盐后，血中HCO3-HCO3-经肾小球滤过增多，超过近端小管经肾小球滤过增多，超过近端小管重吸收能力，可引起尿重吸收能力，可引起尿PHPH上升）上升）尿HCO3/血HCO3 HCO3-排泄分数 尿肌酐/血肌酐30近端近端RTA的治疗的治疗 噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤 过过的的HCO3-HCO3-相应减少。另外细胞外液容量的减少可相应减少。另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈，导致近端小管以激活球管反馈，导致近端小管Na+Na+重吸收增加，重吸收增加，HCO3-HCO3-重吸收也随之增多。重吸收也随之增多。优点：可减少碱的用量，优点：可减少碱的用量，缺点：可能使低钾血症加剧。缺点：可能使低钾血症加剧。z继发性RTA首先应行病因治疗，z相应的对症治疗与RTA-I型相似，但碳酸氢钠量要大（6-12g/d），并可适当应用氢氯噻嗪。31复习思考题复习思考题l1.1.远端及近端远端及近端RTARTA发病机制及临床表现发病机制及临床表现l2.2.远端及近端远端及近端RTARTA的治疗的治疗32辛苦了，请稍事休息！辛苦了，请稍事休息！