急性心肌梗塞护理常规新的.doc

病情观察】
1. 心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发
生可诱发或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，其逸搏位
点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往大于40次/min。（详见急性ST段抬
高型心肌梗死诊断和治疗指南） 。
2. 心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变；严重持续低
血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治
疗指南）。
3. 心力衰竭：临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过
速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指
南）。
1. 注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫绀、心率加快，舒张期奔马律等心力衰竭的早期症状。
2. 使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、华法
令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。
3. 经皮腔内冠脉成形术（PDCA）及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、
血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、颜色的
变化等。
【对症护理】
1. 疼痛 患者绝对卧床休息，注意保暖。并遵医嘱给予解除疼痛的药物，观察药物的反应，疼痛缓解程度。
2. 心源性休克 应将患者头部及下肢分别抬高30-40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅，有条件者可以通过中心静脉或肺微血管契压进行监测。
3. 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急性经皮腔内冠状动脉成形术放支架扩张病变血管。 
4. 心律失常  要密切观察心电图的变化，及时用药，必要时给予电除颤。     
5. 心力衰竭  严密控制入量，嘱患者卧床休息，给予强心利尿药，做好抢救准备。
【一般护理】
1. 病室内经常通风换气，保持安静、空气新鲜，注意保暖，防外感风寒。
2. 饮食给予半量清淡流质或半流质，伴心功能不全者应适当限制钠盐。
3. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓
励病人床上做肢体活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。
4. 保持情绪稳定，及时消除各种不良刺激。
5. 保持大便通畅，切忌大便用力，必要时可予缓泻药。卧床期间应在床上排大小便。
6. 使用溶栓治疗或抗凝药物期间，注意观察有无出血倾向。嘱病人不要用硬、 尖物剔牙、
耳道，各种操作要轻柔，穿刺部位应延长按压5～10分钟，防止皮下瘀血。
7. 如病情需要行介入手术治疗，则按介入手术前后护理。
【健康指导】
1. 保持良好情绪，树立战胜疾病信心，避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、
感染等。
2. 促进身心休息 病人能列举活动的限制，调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠，
使心脏能充分恢复。
3. 合理饮食 原则上应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果，
保持大便通畅。
4. 防治与冠心病有关的危险因素 病人能认识有关危险因素，积极治疗高血压、糖尿病、高
脂血症等，自觉戒烟，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。
5 康复锻炼 注意劳逸结合，适当锻炼。
6. 随身携带保健盒，并告知应用方法，以便紧急时应用。病人能说出医生所开的药物名称、
剂量、作用和副作用。
7. 定期复查，坚持治疗 出院后继续常规用药，每月定期复查一次，并教会病人及家属发现
病情变化及自救紧急措施。

参考文献：
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

一、护理常规
【临床表现】
1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部
或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部
常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、
颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，
或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间
常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
2. 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首
发症状。
3. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于
坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相
关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
4. 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死
心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生
呃逆。
5. 心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可
伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室
性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在
前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人

发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程
度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室
上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失
常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明
梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。
6. 低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压
状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、
脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。
休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛
(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，
有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小
时至数天，可反复出现。
7. 心力衰竭：发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩
力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在
发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表
现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、
出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。
右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
【病情判断】
4. 心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发生可诱发或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，
其逸搏位点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往大于40次/min。（详见
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南） 。
心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变；严重持续低血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死
诊断和治疗指南）。
5. 心力衰竭：临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心
动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断
和治疗指南）。
4. 注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫绀、心率加快，舒张期奔马律等心力衰竭的早期症状。
5. 使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、
华法令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。
6. 经皮腔内冠脉成形术（PDCA）及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、
颜色的变化等。
【专科护理】
1. 绝对卧床休息，环境安静，限制探视，防止情绪波动。
2. 持续氧气吸入。
3. 适当告知患者可能发生的并发症及其治疗及预防，安慰患者，使患者积极配合治疗。
4. 心电监护心率、心律、呼吸、血压。
5. 观察生命体征及胸闷、胸痛的变化。
6. 建立静脉留置通路、及时留取各类标本。
7. 按医嘱常规治疗，对症治疗。
8. 介入治疗术前准备：皮肤准备、造影剂试验、更换衣裤、建立左下肢静脉留置通路，
告知必要的宣教。

9. 控制进食量，少量多餐。
10. 保持排泄通畅，解大、小便不可用力屏气。
【一般护理】
1． 休息与活动：急性心肌梗死早期应绝对卧床休息1～3天。休息可解除患者的焦虑，
减慢心率、降低血压，减轻心脏负荷、减少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心脏负担。故发病后1～3天应在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情轻且无心律失常、休克或心力衰竭等并发症的患者于3～6天内，先在床上活动四肢关节，自己翻身，每日做几次深呼吸，然后取半卧位、坐位，有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成和肺栓塞、压疮等不良后果。对于病情严重有并发症的患者，卧床休息时间需相应延长，直至并发症得到控制，病情稳定7～10天后，再按上述活动，原则上逐步增加活动量。
1． 吸氧、止痛：吸氧 纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。疼痛剧
烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。
3. 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。
4. 饮食：急性期的饮食以二高三低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维
素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接近常人
5. 保持大便通畅 必要时应用开塞路、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。
6. 控制输液速度和液体总量。
【健康教育】
1． 休息与活动：急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动，
第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜剧烈活
动。应劳逸结合，避免情绪波动。
2. 饮食与排泄：
⑴ 限制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。
⑵ 保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。
3. 日常保健
⑴ 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。
⑵ 饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的清淡饮食，
少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。
⑶ 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
⑷ 注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪， 克服不利于疾病恢复的
生活习惯和嗜好。
⑸ 按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。冠脉支架术后持续服用
波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门诊随访。
⑹ 出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧休息，减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以氧气吸入。
二、护理流程
发生急性心肌梗死

通知医生

绝对卧床、心电监护、吸氧、建立静脉通路

准备好抢救物品、遵医嘱用药

严密观察病情及生命体征，及时报告医生

配合医生落实各项治疗

【应急预案】
1. 评估：患者突发剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，
心电图有特征性改变及心律失常。
2. 立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3～4L/min，心电监护，迅速建立静脉通路。
3. 准备好急救器械及药物，遵医嘱用药。
4. 密切观察心律、心率、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。
5. 发生心室颤动时立即非同步直流电除颤，如不成功可重复除颤，最大能量为360J。
6. 必要时行临时起搏器置入术。
7. 患者病情稳定后清醒患者，整理床单元，做好患者及家属健康教育。如已安置临时起搏器，应密切观察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极。
8. 做好护理记录。

急性心肌梗死风险评估及安全防范措施 出现乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状

风险评估处理

室颤 剧烈胸痛 休克 收缩压<80mmhg 心力衰竭
有 有 有 有 有
抗休克治疗
抗心力衰竭治疗
电除颤
升压、扩容治疗
肌注杜冷丁或皮下注射吗啡、吸氧

进一步处理
嘱患者绝对卧床，高流量氧气吸入，必要时面罩吸氧
密切观察患者神志、心电、血压、脉搏和呼吸及氧饱和度变化
予抗凝、溶栓治疗，做好术前准备
必要时留置导尿，维持双通路输液
密切观察病情变化，及时发现并发症

二次病情评估

阿托品、临时起搏
恶心、呕吐
有 有 有 有
发热

有症状的心动过缓
收缩压<90mmhg

止吐、补充电解质
多巴胺、多巴酚丁胺
药物或物理降温

安全防范措施

出现低血压和围循环衰竭症状

再次出现呼吸困难、窦性心动过速
出现气促、少尿、低血压、晕厥严重者阿斯综合征
剧烈胸痛、休克

提示心脏破裂可能
血管活性药物、血管扩张剂或IABP泵
药物或电除颤、安装临时起搏器
提示心力衰竭
提示心律失常
提示心源性休克
强心、利尿、扩血管
立即手术抢救

参考文献：
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南