CLSI药敏折点改变的发展.ppt

Title Here,Copy Here.,Copy Here.,Copy Here.,Copy Here.,Copy Here.,*,CLSI,药敏折点改变的发展趋势,CLSI,的简单介绍,CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute),是一个全球性的、非盈利的、自愿性质的组织。主要制定医疗相关的规程和标准,是目前医学领域检验和临床实验室公认的标准制定机构。,CLSI,致力于全球临床和实验室领域各个方面的标准化和一致化。并且将生产商、政府、医疗机构的观点达成一致。,CLSI,的目标,Excellence,最好的,Responsiveness,时效性,Inclusiveness,广泛性,Fairness,透明公开,CLSI,的组织结构,CLSI,理事会,委员会,主管理事会,地区委员会,分会委员会,工作组,规划委员会,执行委员会,财务委员会,提名委员会,CLSI,的会员和志愿者,生产商,政府机构,医疗机构,IVD Manufacturers,Public Health Agencies,Professional Societies,LIS Vendors,Regulatory Bodies,Educational Institutions,Startup Companies,Accrediting Organizations,Healthcare Delivery Systems,Pharmaceutical Industry,Others,Hospitals and Laboratories,Trade Organizations,由,3,个部分的成员组成,文件提交流程,Inaugural Subcommittee Meeting,提交分会委员会,Subcommittee drafts Proposed-level Document,分会委员会起草相关草案,Subcommittee and Area Committee Voting Stages,进入分会委员会和地区委员会的投票阶段,Proposed-level Document circulated widely for review and comment,对提交草案进行回顾和阐述,Subcommittee revises document,分会委员会修正草案,Subcommittee and Area Committee Consensus Voting Stages,由分会委员会和地区委员会进行投票,Board of Directors votes to publish,主管委员会通过并且出版发行,分会委员会的构成,Chairholder,主席,Vice chairholder,副主席,Members(voting rights),委员（有投票权Advisors(when needed),顾问（如果有必要）,Observers,观察员,AST,分会委员的投票权利,同意,有条件的同意,提出理由后拒绝,与自身利益相关自动回避,“cutoff”,值是什么？,“,cutoff,”值可以通过具体的,MIC,，确定药敏结果,S,，,I,，,R,有,3,个类型的“,cutoff,”值,微生物学意义上的（野生株）,通过野生株决定的“,cutoff,”值也称为“,Epidemiologic cutoff”(,流行病学的,cutoff,）,Clinical,（治愈率）,药效学（,PK/PD,）,通过以上三个“,cutoff,”值的比较最终得到折点“,Breakpoints,”,建立折点所需要的数据,野生株的,MIC,分布,体外耐药的标志：表型和基因型,动物和人类,PK/PD,研究数据,临床研究结果和病原体,MIC,的相关性,对于某药物对于铜绿假单胞测试的微生物“,cutoff,”值,=16,MIC ug/ml,对于从,203,个病人标本中分离的铜绿假单胞菌的临床“,Cutoff,”值,体内药物代谢曲线,AUC=Area under the curve,MIC,各种抗菌药物的作用机制,PK/PD,参数,PK/PD,：在折点设定中的地位,最大“价值”，因为它包含折点设定过程总的多数相关数据,MIC,PD,指标及其预示疗效范围,PK,个体间差异给药方案,PK/PD,折点受到挑战：,数据来自于血浆,/,血清：不反映感染部位,各种标准的折点制定方法,CLSI,折点同,FDA,折点的差异举例,菌种,药物,S,、,I,、,R,折点（,ug/ml),CLSI,FDA,肠杆菌科,Doripenem,无,=0.5,-,-,铜绿假单胞,Colistin,=8,无,金黄色葡萄球菌,Levofloxacin,=4,=8,CLSI,同,EUCAST,折点之间的差异,Agent,ClSI,EUCAST,肠杆菌,CTX,=8,=1,Cip,=4,=0.5,GE,=4,=2,IMP,=4,=2,葡萄球菌,VA,=2,=4,具体的差异,EUCSAT,网站上有具体的阐述,不同的原因,给药方案的不同,临床适应症的不同,设置折点标准的不同,部分折点设定的较早，而没有按照目前使用的（,PK/PD,）的方法进行折点确认,当产生新的耐药机制、给药方案进行改变、,MIC,值分布发生改变的时候需要对药物折点进行重新评估。,自从,1972,年开始，,CLSI,就有相关的折点设定了,“理想”的折点是什么？,(1),MIC,敏感,中介,耐药,=32,预示治疗成功,预示治疗失败,在如下情况可能有效：,给与最大的计量进行给药,对于某些部位可用（例如泌尿道）,缓冲作用以防止错误的敏感或耐药,不确定的结果,“理想”的折点是什么？,(2),MIC,的折点同,KB,法折点的相关性良好,适用于所有类型的菌株，所有的部位，所有的感染类型,可以发现分离株的先天性或获得性耐药,可靠性高，重复性好，可以通过体外实验区分敏感株和耐药株。,不需要进行附加实验来进行解释,葡萄球菌和链球菌工作组的提案：,讨论的项目：,Linezold,S.aureus,的,-,内酰胺实验,MRSA,的检测方法,头孢西丁和苯唑西林的比较,讨论和决定的项目,达托霉素,(,Daptomycin,),仅供参考的项目,使用头孢噻吩敏感性实验来解释金黄色葡萄球菌的头孢菌素的敏感性实验结果,使用青霉素的敏感性实验来解释链球菌和肺炎链球菌的,-,内酰胺抗生素的敏感性。,金黄色葡萄球菌的万古霉素的,MIC,范围,表格,1中的泰利霉素,治疗意见,Linezolid,耐药监测结果,US LEADER (2004-2008)Linezolid,的结果,菌株,非敏感菌株的比例,2004,2005,2006,2007,20008,金黄色葡萄球菌,(15,260),0,0.03,0.03,0.06,0.1,CNS(3,710),0.2,1.13,1.61,1.76,1.64,EUCAST,对于野生株的测试结果,是否,Linezolid,仅需要敏感的折点？,Current surveillance data support current susceptible breakpoint(4ug/ml),通过耐药监测的数据，支持目前的敏感折点,(4ug/ml),No major shift to higher MICs;no emerging subpopulation.,没有,MICs,升高的趋势，也没有耐药菌株的产生。,Two mechanisms of resistance described.,发现了两种新的耐药机制。,Working group recommends a change in terminology for staphylococci for the linezolied MICs are 8ug/ml and the zone diameters are 20 mm.,工作组建议把,linezolied MICs 8ug/ml,或,KB,法直径,are 20 mm,的耐药结果解释进行修改。,Change from“non-susceptible”to“resistant”,将结果解释中的“不敏感”改成“耐药”,万古霉素的,MICs,（仅供参考）,Data regarding the MIC distributions of vancomycin for S.aureus by multiple methods reviewed,对于多种中心测试总结的金黄色葡萄球菌,MIC,数据进行了回顾。,Focus of discussion on thy moving MIC susceptible breakpoint to 1 ug/ml would be difficult since it would split the wild type population.,讨论的焦点集中在是否可以将万古霉素的敏感折点修改为,1 ug/ml,，这样是否可以区分野生株和耐药菌株,2007,年,CLSI,万古霉素的折点改变,MRSA,的万古霉素,MIC,范围,肠杆菌工作组的意见,肠杆菌的头孢菌素的折点（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、氨曲南）,脚注的修改和确定（增加了用药剂量方面的注解）,是否有新的数据确定头孢唑林的纸片法的折点。（目前头孢唑啉仅有,MIC,法的折点）,口服类头孢菌素的折点,肠杆菌推荐,MIC,和纸片法的折点,药物,敏感,MIC,中介,耐药,敏感,纸片法,中介,耐药,头孢唑啉,=4,-,-,-,头孢噻肟,=4,=26,2325,=22,头孢曲松,=4,=25,2224,=21,头孢唑肟,=4,=23,2022,=19,头孢他啶,=16,=21,18-20,=17,氨曲南,=16,=21,18-20,1 ESBL,ESBL +ampC,ESBL+porin mutation,对于大肠、肺克普通变形杆菌以外的肠杆菌的,ESBL,的测试？,头孢菌素治疗,42,例产,ESBL,的大肠和肺克临床及预后,Outcome,MIC,15),Overall 44%successful outcome,Failure largely in patients with tracheobronchitis with imipenem(mic=4ug/ml),Two meropenem failure have MIC=16ug/ml,何时需要进行,Hodge,确诊试验,Ert,Imp,Mem,MIC(ug/ml),2,2-4,2-4,抑菌圈,(mm),19-21,NA,16-21,Perform MHT if Isolate,Is“R”to cefoperazone,cefotaxime,ceftazidime,ceftizoxime and/or ceftraxone,Fits one or more of carbapenem criteria above.,Imp MIC does not apply to Proteus,Morganella,or Providencia,Imp disk performs poorly as a carbapenemases screen,Hodge,实验,将大肠埃希菌,ATCC 25922,涂到平皿上形成菌苔（,0.5,麦氏,10,倍稀释）,见,IMP,或,MEP,的纸片放在中心,将待测分离菌从制片的边缘划线到平板的边缘（使用,1cm,接种环）,过夜培养,在待测菌周围看到大肠埃希菌生长表明有碳青霉烯水解酶,结果的报告,对于,Hodge,实验阳性的肠杆菌，碳青霉烯类药物的结果只能报告,MIC,而不能报告具体的,S/I/R,（,NI,（,no interpretation),对于,KPC-type,的检出方法的研究,474 Enterbacteriaceae tested in duplicate(948 values),328 KPC or MBL strains,146 strains(matched controls)with WT or ESBL susceptibility patterns,CLSI M7-A7 methods,Analysis,结果,使用此,MIC,可以检出的比例,IMP,KPC,Non-KPC,Wt-all,WT-mod,=8,69.8,0.0,0.1,0.0,4,85.7,1.4,0.7,0.1,2,100,9.6,4.5,2.4,1,-,34.2,14.9,11.4,0.5,-,64.4,31.2,27.5,0.25,-,100,66.6,64.5,0.12,-,-,100,100,=0.06,-,-,-,-,可能的改动,IMP,和,MEM,的敏感折点可能发生改动,S 4ug/ml 1ug/ml,QC,工作组的主要议题,10,年,27853,的,PB,和,PE,的,QC,范围将发生改变,对于,PE,的,QC,范围将会修改为,0.5-4,未来需要解决的问题,当耐药菌株的,MIC,低于,PK/PD,折点的时候，报告“,R,”还是,S,？,所有的,-,内酰胺药物使用同一指标？,所有细菌使用同一指标？,所有感染使用同一指标？,联合治疗的价值,MIC,测定的更加准确和重复性高,结论,药敏试验折点的建立需要结合,PK/PD,的概念,体内、外的药敏结果的不一致：折点、剂量、感染部位都有关,不同组织设定的折点不同,当折点不能预测临床，需要重新进行评估。,头孢菌素的折点也在不断的评价、更新中,