心力衰竭护理及病例汇报.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（,Heart Failure,）,心,(Xin),力衰竭,第一页，共五十二页。,心力衰竭,1.,心力衰竭基本概念、病因及分型,2.,心力衰竭发病特点、诊断,3.,心力衰竭患者的,(De),护理观察,4.,心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施,第二页，共五十二页。,一、定,(Ding),义,指在静脉回流正常的情况下，由于心肌,收缩,或（和）,舒张,(Zhang),功能障碍，使心排血量绝对,/,相对低于全身组织代谢需要的综合症。,第三页，共五十二页。,心力衰竭的病,(Bing),因,DCM Normal FHC,第四页，共五十二页。,病,(Bing),因,（,Causes,）,基本病因,1.,原发性心肌损害,2.,心室,(Shi),负荷过重,2000,年我国住院心衰患者,(2178,例,),的病因分析,:,冠心病占,55.7%;,扩张性心肌病占,7.5%,高血压占,13.9%;,其他占,14.0%,风湿性瓣膜病占,8.9%;,中华心血管病杂志,2003,30(1):24-27,第五页，共五十二页。,诱因,（,Precipitating Causes,）,心力衰竭的住院,(Yuan),患者约有,93%,有心力衰竭的诱因,1.,感染,2.,心律失常,(Chang),3.,水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速,4.,体力过劳，精神压力过重，情绪激动,5.,环境、气候的急剧变化,6.,心脏负荷加重,:,如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞,7.,治疗不当,:,如洋地黄过量,心脏抑制药物等,第六页，共五十二页。,临,(Lin),床类型,（,Forms,of,Heart Failure,）,1.,发,(Fa),展速度,分为急性和慢性2.,发生部位,分为左心、右心和全心衰竭,3.,发生机制,可分为收缩性和舒张性,4.,心排血量,可分为高排血量型和低排血量型,第七页，共五十二页。,慢性心,(Xin),力衰竭,（,Chronic Heart Failure,）,又称为充血,(Xue),性心力衰竭（,Congestive Heart Failure,）,第八页，共五十二页。,左心衰竭,主要表现为,(Wei),肺循环淤血和心排血量降低的综合征,。,1.,肺循环淤血为主的症状,(1),呼吸困难,劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿,(Zhong),(2),咳嗽,、,咯痰,和,咯血,2.,心排血量降低为主的症状,主要为疲乏无力发绀等。,3.,体征：,(1),心脏增大,(2),奔马律,(3),肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和 干罗音,(4),部分病人有交替脉,(5),原有心脏病的体征,第九页，共五十二页。,右心衰竭,主要表现为,(Wei),体循环淤血,为主的综合征,症状：,主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐,(Tu),，腹胀，少尿等。,体征：,(1),颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。,(2),充血性肝肿大,和压痛,(3),水肿,(4),胸水和腹水,(5),其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,第十页，共五十二页。,第十一页，共五十二页。,全心衰,(Shuai),竭,左、右心衰的临,(Lin),床表现同时存在。,当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,第十二页，共五十二页。,实验,(Yan),室检查,(,Laboratory Findings),1.,X,线检查,2.,超声心动图,：测定各腔室大小，并可,(Ke),测定左室收缩和舒张功能，尤其是,LVEF,。,3.,化验：脑利钠肽（,BNP100pg/ml,）即可诊断心功能不全。,4.,心电图,5.,放射性核素和磁共振显像,6.,创伤性血液动力学检查,第十三页，共五十二页。,实验检,(Jian),查,X,线检,(Jian),查,心影大小及外形,肺淤血：直接反映心功能状况,急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状,第十四页，共五十二页。,D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.,E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,第十五页，共五十二页。,实验,(Yan),检查,超声检,(Jian),查,心脏结构,心脏功能,第十六页，共五十二页。,第十七页共五十二页。,血浆,脑钠肽,BNP,，阴性诊断率,90%,，主要反,(Fan),映心力衰竭的程度及,左心衰竭与,肺部疾病,的鉴别,实,(Shi),验检查,第十八页，共五十二页。,诊,(Zhen),断和鉴别诊,(Zhen),断,一,(Yi),、诊断,器质性心脏病是诊断的基础,心衰的症状是诊断的依据,病因,-,诱因,-,症状,-,体征,-,实验检查,第十九页，共五十二页。,心功,(Gong),能分级,（,Functional Classification,）,NYHA,分级,（,1964,年修订）,级,体力活动不受限制。日常活动不引起,乏力、心悸,或,呼,(Hu),吸困难,等症状。,II,级,体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。,III,级,体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。,级,不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,第二十页，共五十二页。,（,NYHA,）心功能的分级和心衰的分度,心功能分为,(Wei),四级，心衰分为,(Wei),三度：,I,级、,II,级、,III,级、,IV,级,I,度、,II,度、,III,度,第二十一页，共五十二页。,心衰病人,(Ren),的护理观察,第二十二页，共五十二页。,心衰病人,(Ren),的护理观察,1,、注意休息,轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳,(Lao),。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。,2,、注意饮食,采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日,1.5,2.0L,为宜,第二十三页，共五十二页。,心衰病人,(Ren),的护理观察,3,、记出入量,对心衰病人必要时要记出入量，即,(Ji),每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在,2030,滴为宜。液体摄入量以每日,1.5,2.0L,为宜。,第二十四页，共五十二页。,心衰病人,(Ren),的护理观察,4,、观察病情,要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。,5,、皮肤护理,卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避,(Bi),免局部皮肤受压。,第二十五页，共五十二页。,心衰病人的护理观,(Guan),察,6,、预防并发症,心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新,(Xin),鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意外。,第二十六页，共五十二页。,治疗,(Liao),原则第二十七页，共五十二页。,治疗,(Liao),原则,（一）,病因治疗,基本病因治疗和消除诱因,（二）减轻心,(Xin),脏负荷,休息,控制钠盐摄入,利尿剂的应用,噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；,袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）,第二十八页，共五十二页。,（三）血管扩张剂的应用,硝酸酯类、硝普钠,（四）,降低心肌耗氧量,受体拮抗剂：美,(Mei),托洛尔、比索洛尔,（五）改善心室重构,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：卡托普利、贝那普利、培哚普利,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）：厄贝沙坦、替米沙坦等,醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）,第二十九页，共五十二页。,（六正性肌力药物,洋地黄类药物,制剂,(Ji),的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,第三十页，共五十二页。,(,七,),、起搏器,(Qi),治疗,心衰患者存在左右心室或房室之间的收缩不协调，导致心室充盈欠佳,(Jia),、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过,心脏再同步化治疗（,CRT,）,可改善房室、左右心室间以及心室内的收缩同步性，减少继发性二尖瓣反流，改善心脏功能。对于左室,EF35%,，,QRS,时限,120ms,，为,CRT,植入的适应症。,病人：邢成瑞 住院号,:289990,第三十一页，共五十二页。,研究证明，CRT,益,(Yi),处,：,心功能平均改善：,1-1.7,级,LVEF,平均提高：,5-7,6min,步,(Bu),行距离增加：,20-40,生活质量平均改善：,20-50,第三十二页，共五十二页。,双心室起搏除,(Chu),颤器治疗心衰,第三十三页，共五十二页。,治疗,(Liao),观察,第三十四页，共五十二页。,体,(Ti),位,患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带,每侧,20,分钟，以减少静脉回流，减轻心脏,(Zang),负荷，改善肺通气。,第三十五页，共五十二页。,纠正低氧血,(Xue),症,给予高流量、高浓度氧气吸入,(Ru),，,6,8L/min,，将氧气通过浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸，至少维持,PaO270mmHg,，或,SaO290%,。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。,第三十六页，共五十二页。,镇,(Zhen),静剂使用,若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等,禁忌证,(Zheng),，应迅速按医嘱给予吗啡注射液,5mg,加入生理盐水,10ml,缓慢静脉推注，推注时间不应少于,10,分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制。,第三十七页，共五十二页。,血管扩张,(Zhang),剂使用微泵推注硝普钠。该药起效快，动、静脉均扩张，但水溶液遇光不稳定，使用时,(Shi),必须新鲜配制，严密避光，速度为,10,滴,/min,注射过程应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在,90/60mmHg,以上；如果患者血压升高，应使血压控制在,140/90mmHg,以下为好。超过,6h,后应重新配制使用。,第三十八页，共五十二页。,毛花甙使,(Shi),用,患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。给予毛花甙丙注射液,0.2mg,加生理盐水,20ml,缓慢静脉注射，推注时间不应少于,5,分钟。心衰时心率可达,140,160次,/min,，心衰控制后心率逐,(Zhu),渐降低。同时注意观察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应特别注意,.,第三十九页，共五十二页。,氨茶,(Cha),碱使用,对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱,0.25g,加入,10,葡萄糖液,20ml,稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿,(Niao),。副作用：室性早搏和或室性心动过速。故应慎用。,第四十页，共五十二页。,利尿剂,(Ji),使用,利尿药能减少血容量和减轻心,(Xin),脏前负荷，入院后立即据情况予,20,40mg,静脉注射。使用后应观察利尿效果和不良反应准确记录尿量，一般用药后,1,2,小时排,300ml,以上尿量，心衰症状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。,第四十一页，共五十二页。,皮,(Pi),质激素使用,地,(Di),塞米松,10mg,加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。,第四十二页，共五十二页。,护,(Hu),理措施总结,绝对卧床休息、保暖、持续心电监护，严密,(Mi),观察患者神志、血压、心率、心律、,SPO2,、呼吸频率、节律和深度，动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测,CVP,，根据,CVP,测量结果决定输液量，调整、控制输液速度，记录,24,小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。,第四十三页，共五十二页。,心,(Xin),理护理,急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。因此，,在,接诊时,以热情关怀的态度、真诚关注,(Zhu),的表情、亲切和蔼的言语接待病人。,抢救时,沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。,在患者,病情稳定后,，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,第四十四页，共五十二页。,健康教,(Jiao),育,健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识,(Shi),宣教，,1.,如积极控制高血压、合理膳食。,2.,饮食要清淡，肥胖者应减轻体重，降低基础代谢率，减轻心脏负担，,3.,有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食餐。,第四十五页，共五十二页。,健,(Jian),康教育,4.,积极控制各种感染，预防感冒,5.,注意休息和合理活动，适度运动以有氧运动为标准。,6.,增强自身抵抗能力，保持乐观，稳定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神,(Shen),上要避免给患者剌激。,第四十六页，共五十二页。,健康,(Kang),教育,7.,教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况,(Kuang),可能是心衰发生或加重。,8.,让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。,9.,学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。,第四十七页，共五十二页。,健,(Jian),康教育,10.,定期复诊，监测各项心肺功能指标。,11.,同时,(Shi),，建立患者健康档案，定期电话随访，给予各种指导。,第四十八页，共五十二页。,个,(Ge),案,患者男性,56,岁,诊断,:,心功,(Gong),能衰竭，,第四十九页，共五十二页。,抢,(Qiang),救措施,1.,病人取坐位,，两腿下垂,2.,高流量氧气吸入,（,10,20L/min,），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸,3.,建立静脉通道有条件时行心电血压监护。,4.,吗啡,静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（,5,10mg,）。,5.,快速利尿,速尿（呋塞米，静注,20,40mg,）。,6.,血管,(Guan),扩张剂,硝普钠或硝酸甘油静滴。,第五十页，共五十二页。,抢救措,(Cuo),施,7.,强,(Qiang),心甙,静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者。,8.,氨茶碱,静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。,9.,四肢轮流结扎,。,10.,其他,紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用,第五十一页，共五十二页。,内容,(Rong),总结,（Heart Failure）。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。诊断和鉴别诊断。病因-诱因-症状-体征-实验检查。心功能分为四级，心衰分为三度：。1、注意休息轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利。如果患者血压升高，应使血压控制在140/90mmHg以下为好。患者入院后迅速,(Su),进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。心衰时心率可达140160次/min，心衰控制后心率逐渐降低。8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。个案。10.其他 紧急血液透析或血液超滤。人工呼吸机的应用,第五十二页，共五十二页。,