痔疮诊断与鉴别诊断治疗ppt版.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,痔,(Zhi),疮,第一页，共七十页。,目的,与,(Yu),要求,掌,(Zhang),握各种痔的,诊断,要点,掌握各种痔的手术治疗,了解各种痔的病因病机,第二页，共七十页。,一、痔疮的概述,二、痔,疮,的病因病理,三、痔,疮,的临床表现,四、诊断与鉴别诊断,五、治疗及病例分析,第三页，共七十页。,拿破仑的滑铁,(Tie),卢战役,第四页，共七十页。,病人以命相托 医生以诚,(Cheng),相待,英国一本新,(Xin),书,拿破仑的痔疮,说,痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。,第五页，共七十页。,痔 的 概,(Gai),念,痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的,(De),团块。,第六页，共七十页。,在传统中医学中,痔有着不同的含义。,广义的如医学纲目说：“大泽中有小山突出为痔。人于九窍中,凡有小肉突出皆曰痔疮,不独于肛门,(Men),边生也。”就是说人体九窍中的异常突出称为痔。,古代医家又常将痔与瘘合用,泛指所有肛门疾病。,痔 的 释,(Shi),义,第七页，共七十页。,痔的,(De),流行病学,“,十,(Shi),男九痔疮、十,(Shi),女十,(Shi),痔,”,李国栋我国痔疮发病率46%,石焕芝患病率,63%,痔,81%,英国痔患病率为,13.3,美国痔发病率约为,5%,高发病率,第八页，共七十页。,痔的病,(Bing),因病,(Bing),理,肛垫下移,(Yi),学说,静脉曲张学说,痔疮的发病机制尚未十分明确,主要的学说主要有以下两个：,第九页，共七十页。,病因病理肛垫下移学,(Xue),说,直肠下端的唇状内赘称肛垫（,Anal Cushions,）,是人体,(Ti),正常结构。,肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列,与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣,协助括约肌维持肛管的正常开合。,肛垫的病理性肥大即谓痔病,(haemorrhoidal disease),。,第十页，共七十页。,肛 垫,(Dian),的 主 要 解 剖 成 分,ATZ上皮,(Pi),（分泌,感觉）,血管成分（内有动静脉吻合,类似勃起组织）,Treitz肌（稳定性结缔组织）,第十一页，共七十页。,肛垫的,(De),血管解剖图,第十二页，共七十页。,第十三页，共七十页。,正常,(Chang),动静脉吻合功能：动静脉吻合关闭,毛细血管前括约肌开放。,小动脉,小静脉,动静脉,吻合,动静脉吻合括约肌,毛细血管前括约肌,毛细血管,动静脉吻合功能障,(Zhang),碍：动静吻合开放,毛细血管前括约肌收缩。,动静脉吻合开放,毛细细管前括约肌收缩,肛垫的动静脉吻合,第十四页，共七十页。,Treitz,肌对痔静脉丛,(Cong),的约束作用,第十五页，共七十页。,肛垫与,(Yu),括约肌的关系,A,括,(Kuo),约肌松弛时,肛垫增大,B,括约肌收缩时,肛垫缩小,第十六页，共七十页。,痔的,(De),肛垫下移学说,肛垫,盆底动力,学改变,Treitz,肌,退行性变,动静脉吻合,调节障碍,病理性,肥大,脱垂,出血,疼痛,第十七页，共七十页。,Treitz,肌退行,(Xing),性变,用,(Yong),力排便,粪块推肛垫下移,支持组织松弛,(,因断裂或变性,),排便结束后肛垫回缩障碍,肛垫充血性肥大肛门阻力增加,静脉扩张,静脉壁脆性增加,粪便推拉、磨擦,（机械剌激）,痔脱出、出血,（症状性痔）,肛垫,Treitz,肌退行性变,与痔的关系,第十八页，共七十页。,肛垫,(Dian),Treitz,肌退行性变,与痔的关系,第十九页，共七十页。,肛,(Gang),垫内动静脉吻合调节障碍,静息时,肛垫粘膜向,(Xiang),下移动,静脉吻合管关闭,粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）,毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放,动脉压骤增、静脉扩张,肛垫组织缺氧,组织胺释放,吻合管更扩张,血液淤滞、组织水肿、血凝块形成,局部坏死（症状性痔）,肛垫动静脉吻合调节障碍,与痔的关系,第二十页，共七十页。,病,(Bing),因病,Bing),理静脉曲张学说,静脉曲张,(Zhang),学说是传统的最具代表性的学说之一,本学说认为痔的形成主要是由静脉扩张,(Zhang),、淤血所致。,直肠静脉属门脉系统,无静脉瓣,血液受重力作用不易回流。,人体在站立或坐位时,肛门直肠位于下部,受重力和内脏器官压迫,静脉回流易受障碍。,第二十一页，共七十页。,病因病理静脉曲,(Qu),张学说,直肠血管在不同高度穿过肌层,受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩,影响血流回流。,痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内,直肠壶腹常处于空,(Kong),虚状,周围缺乏支架固定,容易淤血。,第二十二页，共七十页。,中医,(Yi),病因病机,早在两千多年前,内经,就有因而饱食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述,精辟阐,(Chan),述了痔疮病因病机。,第二十三页，共七十页。,中医病,(Bing),因病,(Bing),机,饮,(Yin),食不节,便秘,久泻、久痢、久咳,妊娠分娩、月经失调,脏腑虚衰,感受外邪,情志失调、劳累,先天禀赋,第二十四页，共七十页。,中医病,(Bing),因病,(Bing),机,瘀血浊气,风燥湿,(Shi),热,结聚肛门,筋脉横解,气血不足中气下陷湿热下注痔核脱出,第二十五页，共七十页。,痔,(Zhi),疮 的 分 类,根据部位不同分为三类：,内痔,外痔（结缔组,(Zu),织性、静脉曲张性、血栓性）,混合痔,第二十六页，共七十页。,临 床Chuang),表 现内痔,便血：量多而无痛,脱垂,肛门不,(Bu),适,齿线上黏膜半球状隆起充血,第二十七页，共七十页。,内 痔,(Zhi),的 分 期,度,(Du),：不脱出,以便血为主。,度：便时痔核脱出,可自行回纳,便血或多或少。,度：便时痔核脱出,便后需手托回,纳,便血不多和不出血。,度：痔平时就脱出肛外,用手托也,不能回纳。,第二十八页，共七十页。,第二十九页，共七十页。,第三十页，共七十页。,内痔的,(De),合并症,1.,内痔嵌顿,2.,继发性贫,(Pin),血,第三十一页，共七十页。,结,(Jie),缔组织外痔,临 床 表 现结缔组织性,(Xing),外痔,结缔组织性外痔柔软无痛,可见肛缘大小不等的柔软皮垂,常见于女性肛门前侧,严重时合并肛管下移,肛缘呈环状突起,第三十二页，共七十页。,静脉曲张外,(Wai),痔,临 床 表 现静脉,(Mai),曲张性外痔,静脉曲张性外痔一般不痛,静脉曲张性外痔平时看不到肿突,但肛缘皮肤较松驰,在便后或用力、下蹲时,痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块,静脉曲张性外痔局部隆突,刺激肛周,导致肛门部不适,第三十三页，共七十页。,血栓,(Shuan),性外痔,临 床 表 现血栓性,(Xing),外痔,血栓性外痔表现为剧烈疼痛,排便、活动时加重,血栓性外痔可见肛缘限局性肿突,皮下有淤紫色血栓,如破溃可见血栓外露,血栓性外痔可触及肿结,中等硬度,触痛明显,第三十四页，共七十页。,临 床 表 现,(Xian),混合痔,混合痔以发生,(Sheng),于肛门同一方位齿线上下,静脉曲张形成团块,内外相连、无明显分界为主要表现,兼有内痔和外痔双重症状,混合痔,第三十五页，共七十页。,临 床 表,(Biao),现混合痔,第三十六页，共七十页。,诊,(Zhen),断,症状：出血、痔核脱出、肛门不适等,体征：直肠指检,(Jian),肛门镜检,(Jian),注意排除其它肛门直肠疾病,特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。,第三十七页，共七十页。,鉴 别,(Bie),诊 断,直肠,(Chang),癌,直肠息肉,直肠脱垂,肛乳头肥大,肛周黑色素瘤,肛门尖锐湿疣,第三十八页，共七十页。,混合痔与肛管癌的,(De),鉴别诊断,肛管,(Guan),癌,混合痔,第三十九页，共七十页。,内痔,(Zhi),与直肠息肉的鉴别诊断,混合,(He),痔,直肠息肉,第四十页，共七十页。,混合痔与,(Yu),直肠脱垂的鉴别诊断,直肠,(Chang),脱垂,混合痔,第四十一页，共七十页。,混合痔与肛乳头肥大的鉴别,(Bie),诊断,混合,(He),痔,肛乳头肥大,第四十二页，共七十页。,血,(Xue),栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别,血栓外,(Wai),痔,黑色素瘤,第四十三页，共七十页。,痔,(Zhi),与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断,混合,(He),痔,尖锐湿疣,第四十四页，共七十页。,治 疗 原,(Yuan),则,无症状的痔无需治,(Zhi),疗,治疗目的重在消除减轻症状,解除症状较改变痔体有意义,保守综合治疗,&,手术治疗,个体人性化治疗,第四十五页，共七十页。,治,(Zhi),疗,一,(Yi),、内治法,本病的治疗要注意分清虚实,但概括本病,多以实证为主,多为湿、热、风、燥四气相合而致。,治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风润燥法和滋阴凉血法为主,此外尚有补气、升提、气血双补等法。,第四十六页，共七十页。,治,(Zhi),疗,风伤肠络,症候：大便带血、滴血或成喷射状出血,血色鲜红,或有肛门瘙痒。舌红,苔薄白或薄黄,脉浮数。,治法：清,(Qing),热凉血祛风,方药：凉血地黄汤加减,第四十七页，共七十页。,治,(Zhi),疗,湿热下注,症候：便,(Bian),血鲜红,量较多,肛内肿物外脱,可自行回缩,肛门灼热。苔薄黄腻,脉弦数。,治法：清热凉血祛风,方药：凉血地黄汤加减,第四十八页，共七十页。,治,(Zhi),疗,气滞血瘀,症候：肛,(Gang),内肿物脱出,甚或嵌顿,肛,(Gang),管紧缩,坠胀疼痛,甚则肛,(Gang),缘有血栓形成,水肿,触痛明显。舌暗红,苔白或黄,脉弦细涩。,治法：活血祛瘀,方药：止痛如神汤加减,第四十九页，共七十页。,治,(Zhi),疗,脾虚下陷,症候：肛门下坠感,痔核脱出需手法复位,便血色鲜或淡。面色少华,神疲乏力,少气懒言,纳少便溏,(Tang),。舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉弱。,治法：补气升提,方药：补中益气汤加减,第五十页，共七十页。,中成药：痔炎消、六味消痔片等,西药：消脱止、爱,(Ai),脉朗、威利坦等 血管稳定剂有消肿止痛作用；,治,(Zhi),疗,第五十一页，共七十页。,二、外治法,熏洗法：苦参汤、五倍子汤等,外敷法：四黄膏、马应龙麝香,痔疮膏等,塞药法：化痔栓、太宁,(Ning),栓等,枯痔法：现已少用,治,(Zhi),疗,第五十二页，共七十页。,治,(Zhi),疗,三、局,(Ju),部治疗,1.,注射疗法,2.,套扎疗法,3.,物理疗法,4.,枯痔钉疗法,第五十三页，共七十页。,内痔注,(Zhu),射疗法,适应症：,I,、,II,、,III,度内痔、内痔伴贫血、混合痔的内痔部分,禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等,(Deng),制剂：硬化剂,坏死剂,操作方法：硬化萎缩法,坏死枯脱法,第五十四页，共七十页。,内痔,(Zhi),注射疗法,第五十五页，共七十页。,注射,(She),疗法评价,硬化萎缩法：,操作简单,并发症少,较安全,近期疗效好,(Hao),尤其适用于内痔出血,应用广泛,坏死枯脱法：,远期疗效较好,但对操作要求较高,并发症较多,较少使用,第五十六页，共七十页。,套 扎 疗,(Liao),法,第五十七页，共七十页。,痔的,(De),局部治疗,物理疗法,电子、射频、红外线微波治疗仪（使痔核凝固,(Gu),萎缩）,枯痔钉疗法,插枯痔钉,插枯痔钉后,第五十八页，共七十页。,痔的手术治,(Zhi),疗,适应症：痔症状反复发作,经非手术治疗无效者,一般多为,III,度上内痔及混合痔。,禁忌症：严重,(Zhong),的重,(Zhong),要脏器疾病如心衰、中风等；严重,(Zhong),的出凝血功能障碍；急性肠炎等。,第五十九页，共七十页。,1.,结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎）,2.,外痔剥离、内痔结扎术,3.,切除缝合术,4.,血,(Xue),栓性外痔剥离术,5.,吻合器痔上粘膜环切术（,PPH,）,6.,超声多普勒引导痔动脉结扎术（,HAL,）,常见的手术方,(Fang),法,第六十页，共七十页。,混,(Hun),合痔外剥内扎术,第六十一页，共七十页。,RPH术,(Shu),第六十二页，共七十页。,PPH（痔动脉结,(Jie),扎术）,原理：通过超,(Chao),声多普勒探头,准确找到痔上动脉的位置,进行结扎,阻断痔核供血血管,减少进入痔核的血流量,导致痔核萎缩,从而达到消除症状的目的。,优点：创伤小,痛苦少,恢复快。,缺点：非根治手术,长期疗效尚待进一步观察。,第六十三页，共七十页。,PPH,-Instrument Setting,第六十四页，共七十页。,PPH手术,(Shu),前后对照,第六十五页，共七十页。,病案分,(Fen),析,患者男,43,岁,司机,便后肛门滴鲜红色血,3,天,伴大便稍结,肛门不适,便后有肿物脱出但能自行回纳。一向体健。肛查肛管直肠内未及肿块,肛镜可见,KC,位,3,、,7,、,11,点处粘膜跨齿线隆起并充血少许糜,(Mi),烂。舌红苔黄脉弦滑。,诊断：内痔,II,期,辩证：湿热下注,第六十六页，共七十页。,治法：清热利湿、润肠通便止血,方药：槐榆散加减,槐花地榆仙鹤草茵陈,茯苓火麻仁郁李仁甘草,大腹皮,外用：太宁栓塞肛痔外座液坐浴,内服：爱脉朗或威,(Wei),利坦或消脱止等血管,稳定药,第六十七页，共七十页。,课 堂 复,(Fu),习,内痔的临床症,(Zheng),状及分期,内痔出血的鉴别诊断,各种痔手术治疗的原理及优缺点,第六十八页，共七十页。,思,(Si),考 题,内痔的诊断要点及临床,(Chuang),分期是什么？,怎样鉴别内痔出血与直肠脱垂、直肠癌、肛裂出血、下消化道出血？,内痔注及适应症射疗法的优点是什么？,第六十九页，共七十页。,内容总,(Zong),结,痔疮。四、诊断与鉴别诊断。英国一本新书拿破仑的痔疮说,痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。痔 的 释 义。痔疮的发病机制尚未十分明确,主要的学说主要有以下两个：。它们宛如心脏的三尖瓣,协助括约肌维持肛管的正常开合。正常动静脉吻合功能：动静脉吻合关闭,毛细血管前括约肌开放。动静脉吻合功能障碍：动静吻合开放,毛细血管前括约肌收缩。早在两千多年前内经就有“因而饱食,(Shi),、筋脉横解、肠澼为痔”的论述,精辟阐述了痔疮病因病机。痔疮 的 分 类。临 床 表 现内痔。内 痔 的 分 期。临 床 表 现静脉曲张性外痔。临 床 表 现血栓性外痔。临 床 表 现混合痔。治 疗 原 则。保守综合治疗&手术治疗。套 扎 疗 法。肛查肛管直肠内未及肿块,肛镜可见KC位3、7、11点处粘膜跨齿线隆起并充血少许糜烂。茯苓火麻仁郁李仁甘草,第七十页，共七十页。,