心血管疾病的影像诊断及治疗深入研究培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血,(Xue),管疾病的影像诊断,第一页，共五十二页。,心血管疾病的影像学检查方法及,(Ji),正常表现,教学目的：,了,(Liao),解心脏大血管疾病的影像学检查方法,熟悉心脏大血管各体位的正常线表现,第二页，共五十二页。,心血管疾病的影像,(Xiang),诊断,引言,影像诊断，对心脏大血管,(Guan),疾病的诊治，具有非常重要的价值。传统,X,线、,USG,、,DSA,、,MRI,、,CT,、核素显像，多种成像检查技术综合应用，不仅可以观察心脏大血管的外形轮廓，而且还可以观察心脏大血管的内部形态结构、动态功能和血流动力学，使心血管病的影像诊断更加准确可靠。,第三页，共五十二页。,心血管疾病影像诊断的发展一、,单一,X,线诊断,自伦琴发现,X,射线并应用于人体疾病诊断以来，与其它系统疾病,X,线诊断同步也应用于心血管疾病诊断直至六十年代末。这一阶段是一个漫长时期，包括心脏大血管的普通,X,线检查（透视、摄,(She),影）和心血管造影检查。,第四页，共五十二页。,单一,X,线诊断,1,、普通,X,线检查 普通,X,线检查通过观察肺循环变化、心脏大血管形态、轮廊变化判定心脏房室、大血管大小及观察心脏大血管博动异常等，综合分析心脏大血管血液动力,(Li),学异常，结合临床资料，从而推断病变部位和性质。,第五页，共五十二页。,单一,X,线诊断,2,、心血管造影 心血管造影检查则通过快速注入对比,(Bi),剂于心脏大血管腔内，观察心脏大血管内部结构异常、血流通道、方向异常、血流速度、流量异常等判定解剖畸形部位、分流或返流部位等从而诊断疾病。,第六页，共五十二页。,心血管疾病影像诊断进展的,(De),三个阶段二、多种成像技术综合应用 七十年代，随着科技飞速发展，带来了成像技术的,(De),革命性变化，多种成像技术、成像设备应运而生。计算机数字化成像的,(De),问世，使医学影像学进入了全新时期，在心血管疾病影像检查方面，二维超声的,(De),发明和临床应用，使心血管疾病增添了一个十分重要的,(De),诊断手段，这一无创性检查用以观察心内结构的,(De),实时动态断面图像与常规,X,线检查相结合，可以对大多数常见心脏病及部分典型的少见心脏病作出较准确的影像诊断。,第七页，共五十二页。,多种成像技术综合应用,与此同时，,X,线成像设备不仅从小容量到大容量发展，而且电视、录相、电影技术配套应用于,X,线检查，使,X,线电影心血管造影逐步取代了,(Liao),数十年来心血管造影快速换片连续摄影技术。,第八页，共五十二页。,多种成像技术综合应用,由于采集速度比快速换片快数十倍，影像观察的连续性好，图像空间分辩力高，特别是将快进、快退、慢进、慢退、定格等电影技术用于心血管造影的图像观察，使之可从容、反复仔细分析观察病理心脏大血管的血流通道异常，解剖结构畸形细节、血流方向、流速、流量等血液动力学变化，从而对各种复合畸形的复杂先天性心脏病作出准确诊断。目前国外主要的先天性心脏病诊治,(Zhi),中心，仍以电影心血管造影为先天性心脏病心血管造影首选的摄影方式。,第九页，共五十二页。,多种成像技术综合应用,八十年代,DSA,问世尽管心脏大血管,DSA,不如电影心血管造影采集速度快，但由于心脏大血管,DSA,能减少造影剂用量、实时动态图像对比分辩力好、可制作血管图、图像测量、局部放大、边缘增强、改变窗宽窗位、用计算机做心脏功能分析等图像后处理，也可以对图像进行进、退回放观察，因此在一些特殊先天性心脏病病例，如必须严格控,(Kong),制造影剂用量，必须通过右心造影观察左心期左心结构等先天性心脏病，使用,DSA,技术，可比电影心血管造影获得更多影像信息。,第十页，共五十二页。,多种成像技术综合应用,MRI,以及近年来多排,CT,应用于心血管疾病,(Bing),检查，除观察心脏大血管腔内解剖结构外，尚可观察腔外解剖结构的细节，上述影像检查综合应用、优势互补，可以使心血管疾病,(Bing),的影像诊断更加准确可靠。,第十一页，共五十二页。,心血管疾病影像诊断进展的三个,(Ge),阶段三、数字心脏影像 心血管造影用于心血管病影像诊断，由单张换片摄影,快速换片连续摄影,电影心血管造影,心脏大血管,DSA,，经历了漫长发展过程，所谓快速连续摄影，每秒摄片速度最快也只不过,4,6,张，这对图像观察的连续性是远远不够的，但能对多数常见先天性心脏病及部份典型的复合畸形先天性心脏病作出诊断。,第十二页，共五十二页。,数字心脏影像,电影心血管造影和心脏大血管,DSA,能对各种复合畸形先天性心脏病作出准确诊断，但两者都有各自的优势和不足；为能充分利用电影摄影采集速度快、图像观察的连续性好,(Hao),、空间分辨力高和计算机数字化图像对比分辨力好,(Hao),，能做各种图像后处理和心脏功能分析的优越性，近年来，将电影心血管造影和心脏,DSA,融为一体，发展成为一种新的心血管造影方式,数字心脏影像（,digital carliac imging DCI,）。,第十三页，共五十二页。,数字心脏影像,DCI,的摄影方式是在心血管造影过程中。在拍摄,X,线电,(Dian),影的同时拍摄,X,线电视，并将电视信号数字化，常不做减影处理，仅做对比增强处理成实时数字图像显示于高清晰度电视监视器上，因此，既拍摄了高质量的,X,线电影，又可充分利用数字图像的特点做各种图像后处理、测量、分析心脏功能，必要时可做减影处理，这就更加提高了诊断的准确率，并有助于精确地进行心脏介入治疗。即可以将高质量的数字图像存储，又可以根据诊断需要精选打印成激光片。,第十四页，共五十二页。,数字心脏影像,随着数字心脏影像技术日趋成熟，与,MRI,、多排,CT,等数字成像检,(Jian),查综合应用，优势互补，心血管疾病的影像诊断必将达到更高、更完美的境界，这就是心血管病影像诊断的发展方向。,第十五页，共五十二页。,心血管疾病的影,(Ying),像诊断,引言,选择影像检查诊疗技术的原则：先简后繁，先无创后有创。,首选传统,X,线和,USG,检查，许多心血管病即能明确诊断；,对疑难复杂的心血管病，应根据病情，合理设计检查程序，做到影像检查技术的最佳选择、最优搭,(Da),配，充分发挥影像医学的整体优势，方能达到最快、最省、最准诊断疾病的目的。,第十六页，共五十二页。,影像检查,(Cha),方法,X,线检查方法,普通检查,透视：观察心脏大血管形,(Xing),态轮廓、搏动。,选择最佳投照角度。,发现胸部其他异常,。,第十七页，共五十二页。,影,(Ying),像检查方法,X,线检查方法,(Fa),普通检查,摄影：心脏大血管因彼此重叠，应多体位投照。方能全面观察心脏大血管边缘轮廓。,后前位：远达摄影,180-200cm,，,平静呼吸时屏气,。,第十八页，共五十二页。,影像检,(Jian),查方法,X,线检查方法,普通检查,摄影,(Ying),：,右前斜位：,45-60,，应作食道吞钡。,第十九页，共五十二页。,影像检查方,(Fang),法,X,线检查方法,普通检查,摄影：,左前斜,(Xie),位：,60,，观察心各房室边缘、主动脉弓全貌。,第二十页，共五十二页。,影像检,(Jian),查方法,X,线检查,(Cha),方法,普通检查,摄影：,左侧位：食道吞钡，观察左房、室和右心室。,第二十一页，共五十二页。,影像检,(Jian),查方法,X,线检查方法,造影检查：,造影设备：大容量,X,线机、快速连续摄影设备、高,(Gao),压注射器。数字减影心血管造影（,DSA,）、电影摄影、录相。,造影剂：高浓度，低粘性，低毒性，,60%,泛影葡胺,1-1.5ml/kg,体重。,造影方法：右心造影、左心造影、主动脉造影、冠状动脉造影。,冠脉造影动态图像,左心室造影动态图像,第二十二页，共五十二页。,心血管造影的相关问题,心血管造影是心血管病影像诊断中的精细检查，同时，也是一种有创性检查，具有一定危险性；因此，不能滥用,(Yong),，必须严格掌握适应证、禁忌证，必须充分作好术前准备、精心设计好检查程序。,-,适应证与禁忌证,-,术前准备,-,精心设计检查程序,第二十三页，共五十二页。,心血管造影的相关问题,一、,准确选择造影部位 在详尽了解病史资料（症状、体征、尤其杂音部位、性质，有无紫钳等）和其它影像资料（,X,线平片、,B,超、,MRI,等）的基础上，明确造影预期目的，方能选准造影部位。如：肺多血左向右分流类先天性心脏病，欲了解分流部位、分流量，则应根据杂音部位、性质、平片、,B,超征象，行选择性左心房或左心室抑或升主,(Zhu),动脉造影。,第二十四页，共五十二页。,准确选择造影部位,少血紫绀类先天性心脏病（常见者为法乐氏四联症、三联症，少见者如三尖办闭锁、三尖办下移、永存动脉干,型等）其血液动力学共同点都为右向左分流，均,(Jun),应先行右心造影，其后再根据造影结果，决定是否加作其它部位造影。,第二十五页，共五十二页。,准确选择造影部位,多血紫钳类先天性心脏病，大体分,(Fen),两大类，一类是早发紫钳（如完全性大动脉转位、单心室、完全性肺静脉异位回流、狭义艾森曼格综合症等），二是晚发紫绀（左向右分,(Fen),流先天性心脏病肺动脉高压致使双向或逆向分,(Fen),流,广义艾森曼格综合症），无论上述哪一类均应首先作右心造影，再根据不同病种选作其它部位造影。,第二十六页，共五十二页。,心血管造影的相关问题,二、成角投照在心血管造影中,(Zhong),的应用 心血管造影不仅应准确选择造影部位，与此同时，造影过程中,(Zhong),，选择好合适的投照体位至关重要。为此，放射科医师必须十分熟悉心脏四个心腔之间及其与大血管之间的空间解剖关系，方能根据造影部位、欲观察的解剖结构，选准适合的图像采集体位。,第二十七页，共五十二页。,成角投,(Tou),照在心血管造影中的应用,心脏为复杂的主体结构，左右心房、左右心室之间的间隔呈斜形或弧形走向，常规正侧位或左右斜位造影片中，心内结构彼此都有不同程度重迭，解剖细节显示不清，常导致漏诊或误诊。,第二十八页，共五十二页。,成角投照在心血管造影中的应用,七十年代末由,Fellows,等提出了“先天性心脏病成角投照心血管造影术”，很快在世界各国推广应用。成角投照心血管造影术主要是通过旋转,X,线机,C,形臂或转动病人,(Ren),体位，使原来相互重迭的心内结构得以分开将病变显示得更直观、更清楚，这一技术被认为是先天性心脏病心血管造影史上一个划时代的重大进展。,第二十九页，共五十二页。,成角投照在心血管造影中的应用,一、,左、右心房的成角投照造影,心脏四个心腔的空间解剖关系可概括为：右心偏右前，心室在前，心房在后；左心偏左后，心室在前、心房在后；仅就心房而言，右心房偏右前方、左心房偏左后上方，房间隔与矢状面大致呈,40-45,角，在常规正侧位两心房互相重迭，而在左前斜,40-45,时，,X,线与房间隔相切，两心房清楚分开，但由,(You),于造影时，心房内注入造影剂，心室迅速显影，右房室及左房室均有较多重迭，而解剖上室前房后，因此在左前斜,40-45,基础上，复合向头成,40,角，此位置除根据,X,线射入部位称肝锁位外，该体位两心室偏足侧、两心房偏头端，四个心腔重迭最少，又称为四腔心位。,第三十页，共五十二页。,成角投照在心血管造影中的应用,二、左、右心室的成角投照造影 左、右心室的空间解剖关,(Guan),系与心房相似，而后部室间隔与矢状面夹角,40-45,与房间隔相似，故肝锁位易显示后部室间隔病变，前部室间隔与矢状面夹角为,60-75,，单纯左前斜,60-75,投照时，虽然,X,线与前部室间隔相切，左右室得以分开，但室间隔投影较短，不利于显示病变全貌，在此基础上，复合向头成,20-30,，使室间隔适当拉长，病变显示更清晰此位置称左心室长轴斜位（与室间隔平行），左右心室分开比肝锁位好。,第三十一页，共五十二页。,成角投照在心血管造影中的应用,三、,肺动脉主干及左右分叉成角投照造影,心血管造影与二维超声相比，最大的优势是解剖畸形诊断更准确、肺血管全貌显示清晰。肺动脉干走向为自前下向后上方走行，正位摄影肺动脉主干明显重迭短缩，分叉部被主干遮掩，侧位左右肺动脉与主干均有部分重迭，如若向头成,40,角摄影，则,X,线与肺动脉主干及分叉部接近垂直，肺动脉干拉长，分叉部投影于头端不再与主干重迭，能清楚显示肺动脉瓣,(Ban),、肺动脉干、分叉部及左右肺动脉起始部。如欲重点观察左或右肺动脉，可再向左或右斜,5-10,，该体位称为坐观位（,左心室短轴斜位，与室间隔垂直）,，是最早被提出的成角投照体位，被广泛用于,Fallot,、,Trlogy of fallot,、,PS,，等以及各类伴有肺动脉狭窄的复杂先天性心脏病。,第三十二页，共五十二页。,超声心,(Xin),动图检查方法、价值及临床应用,方法及价值,二维超声心动图（,two-dimensional echcardiography),为断面灰阶图像。,显示心、大血管断面轮廊。,显示腔内各种结构空间关,(Guan),系断面形态、大小、联结。,显示腔内各种结构的活动状态。,第三十三页，共五十二页。,超声心动图检查方法、价值,(Zhi),及临床应用,方法及价值,脉冲多普勒超声心动图（,pulsed Doppler echcardiography),观察血流 运动规律。,确定血流紊乱部位和方向,(Xiang),。,对间隔缺损、瓣膜狭窄、关闭不全诊断价值大。,造影超声心动图（,contrast echcardiograply),观察病理心脏的血流动力学改变，有重大诊断作值。,第三十四页，共五十二页。,超声心动,(Dong),图检查方法,、,价值及临床应用,临床应用,心办瓣病：二、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、狭窄关闭不全。,心肌病变：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。,心包病变：积液、增厚,(Hou),、及心包与心旁肿瘤。,先天性心脏病：房、室间隔缺损、大血管转位等。,法四彩超,第三十五页，共五十二页。,CT,检,(Jian),查,普通,CT,因为空间分辨力和时间分辨力低，不能克服心脏大血管搏动伪影，很难用于心脏疾病诊断。目前,(Qian),电子束,CT,（,EBCT,）和多层螺旋,CT,（,MSCT,）可用在心血管疾病的诊断。,第三十六页，共五十二页。,CT,检,(Jian),查,1,、,EBCT,主要检查方式有容积扫描、电影和血流检查。,EBCT,不但能观察心脏大血管形态，而且可显示心脏和大血管壁、房室间隔和瓣膜运动；计算心功能，分析血流动力学改变；对冠状动脉小片状钙化，,EBCT,亦有很高发现能力。因此在冠状动脉硬化性心脏病、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤、心包疾患、先天性心脏病、肺动脉血栓栓塞和大血管疾病诊断,(Duan),中有重要价值。,第三十七页，共五十二页。,CT,检,(Jian),查,2,、,MSCT,与,EBCT,心血管成像相比，,MSCT,图像质量高，检查时间短，费用较低，有很好的发,(Fa),展前景。,MSCT,具备,EBCT,在心血管疾病应用的全部功能，在冠心病的预防、诊断和术后随访中起着十分重要的作用。,第三十八页，共五十二页。,右肺动脉层,(Ceng),面,左心房层,(Ceng),面,右心房层面,心室层面,CT,检查：正常表现,第三十九页，共五十二页。,腹主动脉瘤,CT,三维重建,(Jian),图,第四十页，共五十二页。,MRI,检查方法,、价值及,(Ji),临床应用,方法及价值,MRI,利用流空效应和多方位成像，能良好显示大血管及心内结构的层面形态，并可测其功能。无,X,线损伤，无造影剂过敏之虑。,心电门控或心电触发技术，能获取心动周期中预定点图像，并可作为心电监,(Jian),控。,自旋回波序列，快速自旋回波序列能细微观察心肌收缩、舒张变化，准确测量心功能，观察瓣膜功能，心内血液分流，鉴别血管和含气空腔、血流和血栓。,第四十一页，共五十二页。,心血,(Xue),管,MRI,主要优点,（,1,）具有良好的组织对比，能够清楚显示心脏,(Zang),解剖形态，检查心脏,(Zang),肿瘤、脂肪浸润、组织变性、囊肿和积液。,（,2,可迅速获得三维图像，实现心脏大血管的实时动态成像。,（,3,）无射线损伤，无需含碘对比剂，无碘过敏之虑。,（,4,）对血流具有特殊敏感性，能够评价血流量、流速，甚至血流方向。,（,5,）能够准确显示心脏功能、血流灌注及心肌活性。,第四十二页，共五十二页。,MRI,检查方法,、,价值,(Zhi),及临床应用,临床应用,大血管病：主动脉瘤、夹层动脉瘤等,(Deng),。,心肌病变：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。,心包病变：积液、增厚、心包及心脏肿瘤。,先天性心脏病：房、室间隔缺损，动脉导管未闭，及其他复合畸形。,第四十三页，共五十二页。,肥厚,(Hou),型心肌病,第四十四页，共五十二页。,主动脉缩Suo),窄,MRI,表现,第四十五页，共五十二页。,正常,(Chang),X,线表现,各投照体位心脏大血管的正常投影,，,右心偏右前室前房后,(Hou),，左心偏左后,(Hou),、室前房后,(Hou),。,后前位：心影,2/3,位于左胸腔，心尖指左下，位于锁骨中线以内。心胸比率,0.5,。,右缘上段为升主动脉和上腔静脉复合投影，下段为右心房右缘；,左缘上段为主动脉球，中段为肺动脉主干（心腰、肺动脉段），下段为左心室段，中、下段交界部搏动呈翘翘板样运动，称相反搏动点。,主动脉球,肺动脉段,左心室,心尖,相反搏动点,大血管,右心房,第四十六页，共五十二页。,正常,X,线表,(Biao),现右前斜位：,心前缘：上为主动脉，中为肺动脉及右室漏斗部，下为右室前壁。,心后缘：上段为左,(Zuo),心房，下段为右心房。,心前间隙：呈倒置三角形透明区。,心后间隙：为心后缘与脊柱间小三角形透明区。,主动脉,肺动脉段,右心室,右心房,左心房,第四十七页，共五十二页。,正常,X,线表,(Biao),现,左前斜位：前为右心上房下室，后为左心上房下室。,心前缘：上段右心房（耳部）正常较平直，略短于,(Yu),下段。下段右心室。角度越大，右室段越长。,心后缘：上段左心房，下段左心室。,心前间隙：呈矩形透明区。,心后间隙：呈小三角形透明区。,主动脉窗：主动脉弓部展开与右前斜位主动脉折叠投影不同,。,右心室,主动脉,右心房,左心室,左心房,第四十八页，共五十二页。,正,(Zheng),常,X,线表现,左侧位：,心前缘：下段为右心室前壁，紧邻前胸壁长度,7cm,。上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部及肺动脉。,心后缘：下段为左心室，后下缘与食管、膈之,(Zhi),间为心后食管前间隙（又称心后食道三角）。上、中段为左心房。,左心室,左心房,右心室,第四十九页，共五十二页。,肺,(Fei),循环影像学表现,平片可观察大血管的轮廓、位置、走行、粗细等，一般情况下，心脏,(Zang),三位像可观察主动脉及肺动脉的表现。观察肺门及肺血管较其它检查方法简单、清楚。,主动脉球,肺动脉段,左心室,心尖,相反搏动点,大血管,第五十页，共五十二页。,复习思考,(Kao),题,1,、简述心脏大血管影,(Ying),像学检查方法。,2,、简述心脏大血管的正常,X,线投影。,预习心血管基本病变影像分析。,第五十一页，共五十二页。,内,(Nei),容总结,心血管疾病的影像诊断。这一阶段是一个漫长时期，包括心脏大血管的普通X线检查（透视、摄影）和心血管造影检查。即可以将高质量的数字图像存储，又可以根据诊断需要,(Yao),精选打印成激光片。左心偏左后，心室在前、心房在后。MRI利用流空效应和多方位成像，能良好显示大血管及心内结构的层面形态，并可测其功能。无X线损伤，无造影剂过敏之虑。右缘上段为升主动脉和上腔静脉复合投影，下段为右心房右缘。心后缘：上段为左心房，下段为右心房。心后缘：下段为左心室，后下缘与食管、膈之间为心后食管前间隙（又称心后食道三角）。预习心血管基本病变影像分析,第五十二页，共五十二页。,