癌痛的早期治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,5/8/2013,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癌痛的早期治疗,血液肿瘤科：刘丽波,癌痛,回顾与现状,治疗时机的选择,药物的选择,主,要,内,容,什么是疼痛？,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会,2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状,疼痛已被列为人体第五大生命,体征,全球范围内癌痛的流行现状,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,WHO,全世界每年新发癌症患者,1270,万，癌症疼痛人数达,600,多万，癌痛发生率约,50%,EPIC31%,的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中,73%,有疼痛症状，其中,94%,有中重度疼痛。多于,50%,的患者正处于疼痛中，,=,每日一次,1,我国,每年新发癌症患者,210,万，癌症疼痛人数,100,多万。卫生部,1997,年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为,61.6%,2,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.,EPIC,：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,癌痛现状,疼痛是,最常见,的肿瘤相关症状之一。,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3,正在接受治疗的患者,以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,患者,最为恐惧,的症状,之一。,癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程,食欲不振，营养不良，睡眠障碍 消瘦,工作能力下降或丧失,活动,能力下降,免疫力低下，易感,疾病,进展,身,心,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严,疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降,疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,向亲友、环境“辐射”痛苦。,以上又加重了患者的疼痛感受,恶性循环,！,治疗时机的选择,姑息镇痛治疗的早期干预,？,阻断恶性循环 改善生活治疗,疼痛应及早治疗，防止神经敏化,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛,，,应“超前镇痛”，,防止神经敏化,慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，,防止神经敏化,，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1,月,1,月,3,月,3,月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,1.,患者“刺激,疼痛曲线左移,2.,痛阈降低，主要表现为疼痛过敏和触诱疼痛”。,癌痛控制是,NCCN,早期姑息治疗的重要组成部分,阶段,作用及内涵,I,、抗癌治疗与姑息治疗,(,对症支持,),相结合,II,、,姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量,III,、,终末期治疗及善终服务,NCCN,：一旦确诊癌症，应在患者心中,尽早,建立姑息治疗 概念,癌痛控制是姑息治疗的重要组成部分,贯穿癌症治疗全程,Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):,409-16.,100,例晚期癌症,(,轻中度癌痛,),患者，随机分为,WHO,阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均,VAS,评分降低,2.61,分,，显著优于,WHO,阶段法治疗组的,1.92,分。,早期应用阿片控制癌痛，,VAS,评分下降更显著,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳,WHO,三阶梯治疗组,(n=48),强效阿片类药物治疗组,(n=44),VAS,平均变化值,VAS,：视觉模拟评分,早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达,11.6,个月,新,英格兰医学杂志,Temel JS,et al.N Engl J Med.2010;363(8):733-42,早期控制癌痛及相关症状，显著延长生存期,151,例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息,联合,标准抗肿瘤治疗和单独标准抗肿瘤治疗组。其中联合治疗组患者中位生存期，较标准抗肿瘤治疗组,延长,2.7,个月,。,标准抗肿瘤治疗,(n=74),早期姑息治疗,+,标准抗肿瘤治疗,(n=77),中位生存时间,(,月,),结论,癌痛应早期干预治疗！,阻断恶性循环！改善生存质量！,延长生存期！,治疗药物的选择,何时何类药物治疗,？,阿片类药物地位如何？,药物止痛治疗原则,（WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南）,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,强阿片类,非阿片类辅助药,弱阿片类非阿片类辅助药,非阿片类辅助药,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药（NSAID）,COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等,COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、,美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等,中枢镇痛药,曲马多,阿片类药,可待因、,吗啡、羟考酮,、,芬太尼、氢吗啡酮、,盐酸二氢埃托,啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡,其他辅助用药,皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松,抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁,三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平（多赛平）、,氯丙咪嗪等,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,脊柱/硬膜外阿片类,药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total,Sedation,“三阶梯”止痛的新设想,针对不同患者,难治性疼痛,Fine,PG.,Anesth,Analg,2005,;,100:183-188.,轻到中度疼痛,对乙酰氨基酚,阿司匹林/NSAIDs,辅助用药,中到重度疼痛或疼痛,没有得到控制,第一阶梯（轻度癌痛）用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药,（NSAID）,可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药,物）可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和,氢吗啡酮,也可用低剂量强阿片类药物,使用NSAIDs的胃肠道副作用,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：,20患者将发生内镜下消化道溃疡,70名患者中有1名将发生症状性溃疡,150名患者中将有1名发生出血性溃疡,1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡,英国COX,1,抑制剂导致消化道出血每年2000人,不良反应,!-1,非甾类抗炎药的心血管副作用,NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中,风）的相对危险性增加,尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察,美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危,病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警,告,并规定对所有该类药物需加黑框警告,不良反应,!-2,剂,量,药名,日限量,阿司匹林,5001000mg/46h,6g,对乙酰氨基酚,6501000mg/6h,2g,布洛芬,400500mg/6h,3.2g,双氯芬酸,25100mg/6h,舒林酸,150200mg/12h,400mg,非诺洛芬,200400g/46h,3.2g,意施丁,2575mg/12h,200mg,非甾类药物有封顶效应即:,有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量,（,天花板效应）,2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到,250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话,2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例,（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁,以下的未成年人,2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿,关注对乙酰氨基酚的不良反应,关注警示,对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积,即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略,通常发生在连续应用、剂量大于24克/日或原有肝功能损害者,建议处方：,成人常用量:,0.3-0.6g,/次,每4小时/次；,4次/日,不宜超过2g/日.,退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。,儿童常用量:,口服,按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次,/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天,癌症患者的肝,!第二阶梯用药,适宜人群：,轻至中度疼痛患者,规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药,（NSAID）疼痛仍控制不佳,NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：,不增加副作用的基础上提高镇痛效果。,低剂量第三阶梯药物（如,吗啡或羟考酮,）也可作为第,二阶梯的替代药物,强阿片类药物前移,弱阿片药在癌痛治疗日渐减少,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药,可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%,需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%,左右缺乏此酶,弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药,弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴,定剂量,对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重,要毒副作用和流弊形成,第三阶梯用药,阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜,之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相,比，并无特别过人之处；,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，,均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的,治疗,一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美,沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获,得性得到了明显改善。,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10,长：体内代谢半衰期1318小时,短：2.53.5小时。,易产生流弊,代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主,要为,轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身,重者：癫痫大发作中枢,心脏：致命性,正性频率：心率加快,负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用对人危害严重，,不符合三阶梯止痛原则,不符合全球麻醉药品消,耗潮流,严防流弊,贴剂（芬太尼）不宜首选,不作为首选,只能用于阿片耐受患者,（二线）,不能口服者可作为首选,（一线）,缓慢起效,不易调整剂量,贴剂的欠缺,影响因素较多，不易掌控，,如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,芬太尼贴剂的欠缺,易脱落，出汗、洗浴需小心,皮肤过敏红、肿、痒,需要标记时间,NCCN成人癌痛指南警示,发热、用热灯或电热毯加热，会加速,芬太尼贴剂的释放,1.芬太尼透皮贴剂英文说明书,2.Volume,2,lssue,2,September,2008,from,MHRA,and,CHM,芬太尼贴剂定位,芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，,对不能口服者应作为首选。,口服吗啡日剂量,60mg/,日，,或口服羟考酮：,30,mg/,日,或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长,时间,2,FDA,is,looking,into,reports,of,death,and,other,serious,side,effects,from,overdoses,of,the,narcotic,fentanyl,in,patients,using,the,fentanyl,transdermal,skin,patches,forpain,control.,Directions,for,using,the,fentanyl,skin,patch,must,be,followed,exactly,to,prevent,death,or,other,severe,side,effects,that,can,happen,from,using,too,much,(overdosing),fentanyl,5种阿片受体的生理效应,中枢神经系统的阿片受体为四种：,、,、,、,。,、,及,型各有两种亚型，,型为,3,种亚型。,药,物,吗啡,羟考酮,芬太尼,美沙酮,哌替啶,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,+,+,+,+,-羟考酮对受体作用更强,受体类型,癌痛的来源,手术后疼痛,残肢痛,幻肢痛,便秘,(,阿片类药物引起的,),放射后炎症,/,纤维化,粘膜炎、口腔炎,化疗相关的神经毒性,骨坏死,关节炎,头痛,伴随糖尿病,其他伴随疾病,癌症引起的疼痛,因治疗癌症引起的疼痛,癌症相关疼痛或功能异常,其他疾病,引起的疼痛,癌痛,褥疮,肌肉痉挛,便秘,淋巴水肿,带状疱疹后遗神经痛,肺栓塞,感染,受体在内脏痛中地位非常重要,，尤其在周围神,经，缺乏,受体的小鼠易患肠炎；,外周,受体激动剂显效,不引起中枢样的不良反应；,受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘；,激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还,有很好的保护作用，优于,激动剂；,受体在慢性内脏炎症时较,受体更容易上调。,内脏痛与受体关系密切根源,羟考酮作用机制,靶点多：,型、,型和,型阿片受体,离子作用：减少细胞Ca,2+,内流、增加K,+,内流,途经：作用于G蛋白偶联受体，抑制细胞内腺苷酸,环化酶，降低cAMP生成,止痛效应：降低神经细胞兴奋性，减少神经递质,释放，减少神经冲动传递,Ross,FB,et,al.,1997;,Smith,MT,et,al.,2001;,Flrez,J,et,al.,1993;,Belda,C,et,al.,2003.,羟考酮临床应用可能的优势,羟考酮和吗啡通过作用于阿片不同受体的强度差异,（,K,），产生各自不同的抗伤害效应对吗啡耐受的大鼠，羟考酮有很好的效果。,对羟考酮耐受的大鼠，吗啡的作用不明显。,可能因羟考酮作用于,K,受体的程度与吗啡有差异,Nielsen,et,al,2000,（缺乏人体实验数据）,神经病理性疼痛,不伴有肿瘤急症的骨痛,神经压迫或炎症,与炎症有关的疼痛,预期对抗肿瘤治疗,可能有效的疼痛病变,阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局,部药物,合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊,/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师,羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用,考虑NSAIDs或放疗等,试用糖皮质激素,试用NSAIDs或糖皮质激素,试用放疗、激素或化疗,NCCN羟考酮对神经病理痛的镇痛作用,口服缓释剂型的优势,便于长期应用：滴定是短时的，治疗是长期的,可作为滴定用药：研究、经验证实,可作为“背景止痛”用药：稳定、疗效好,依从性好,不易流弊,强效：作用明显,持续：从中度疼痛开始不用中途换药,广谱：对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用,舒适：与阿片类药物复合制剂（如氨酚羟考酮,),相比,在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，依从性好,单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损,害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化,疗治疗,2012,版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”：,低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物,奥施康定的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛,2006,年中国一项入选,1824,例中至重度癌痛患者的大型临床研究,应用奥施康,定,治疗,，,91.7%,的患者在,3,天内疼痛得到满意控制,于世英,.,肿瘤时讯,.2008,年,2,月,.P3,内,早期应用奥施康定,，患者,3,天内疼痛得到控制,奥施康定,覆盖疼痛二、三阶梯，方便医生处方,奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛理由：,强效,不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终,与阿片类药物复合制剂,(,阿片药加上解热镇痛药,/NSAIDs),相比,控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好,单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗,2012,版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出,低剂量第三阶梯,药物,(,如,吗啡或羟考,酮,),可作为第二阶梯的替代药物,总 结,众多癌症患者饱受疼痛的折磨，疼痛控制不佳可能会发生疼痛敏化，需及早进行治疗,疼痛治疗时早期姑息治疗的重要部分。早期应用阿片类药物，缓解疼痛的同时还能延长患者的生存期,奥施康定,覆盖疼痛二、三阶梯，早期治疗及时有效缓解癌痛使患者更多获益,“,你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻”,“我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦”,“我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛，,“,人们都需要空间来回归本我”,整体疼痛,更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来,回归,本我,”。,“我称这是,整体疼痛,：,他们在去世前忍受着,肉体痛楚,、,精,神痛楚,、,心理痛楚,还有,社交痛楚,，这些都是必须面对的痛,楚”。,西西里,-,桑德斯女士（,1918-2005,）,癌痛治疗的基本精神无痛,以人为本，以仁为本,让癌症患者无痛-维护人权,让癌症患者疾病的全程充分无痛,循证,个体化,循效,疼,痛,谢,谢！,