危重病人肠内营养如何安全进行.pptx

危重病人肠内营养如何安全进行栾骁 肠内营养(enteral nutrition,EN)肠外营养(parenteral nutrition,PN)肠内营养的优势营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理给药方便、费用低廉有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性故在选择何种营养支持方式时，首选EN 已成为众多临床医师的共识 肠内营养在ICU 患者中的应用 手术、创伤、感染等 机体高分解、高代谢状态 急性蛋白性营养不良、免疫功能低下、多脏器功能障碍及时、合理、充分的营养支持可以改善患者的全身情况，降低危重病人并发症的发生率和病死率 Van den Berghe等人在新英格兰医学杂志发表的文献表明，将血糖控制在正常或接近正常的水平（4.446.11 mmol L）可降低危重患者的感染率和病死率，减少住院时间 Braunschweig等人的研究中，肠内营养因为更符合生理特点，可减少肠外营养引起的高血糖和高胰岛素血症 多项研究表明，ICU 的危重病人于进入ICU 后1224 h 内开始行肠内营养，做好定时、定量，并调整好适宜温度、浓度和速度，可以减少并发症的发生，降低病死率，明显改善病人的预后 制约危重病人早期肠内营养的因素重症患者肠内营养不耐受肠内营养并发症的防治中国人与其他人体质不同 便秘 呕吐 误吸 腹痛 腹胀 腹泻多种因素影响重症患者的肠道功能胃肠道供血不足：消化吸收障碍SIRS的肠道表现：激素和细胞因子的作用广谱抗生素使用：固有菌从破坏大量制酸剂使用：胃酸减少肠外营养：肠道粘膜营养障碍肠内营养的并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘代谢性并发症：水代谢异常（“管饲综合征”）、糖代谢异常、电解质和微量元素的异常机械性并发症：机械损伤、管道堵塞、拔管困难、造口并发症感染性并发症：吸入性肺炎、营养液及输送系统器械管道的污染所致感染减少肠道营养并发症多方呵护尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度监测胃潴留情况及肠道耐受程度抬高床头抬高床头30-4530-45度度控制营养液速度、温度和浓度控制营养液速度、温度和浓度加用胃肠动力药，必要时空肠置管加用胃肠动力药，必要时空肠置管加用微生态制剂：加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元益生菌、益生素或益生元加用加用谷氨酰胺谷氨酰胺：力肽、安凯舒力肽、安凯舒加用消化酶：加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶如胃蛋白酶、胰酶减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物血管活性药物选择合适营养制剂：选择合适营养制剂：整蛋白整蛋白部分消化部分消化无脂或少脂无脂或少脂或改变脂肪组分或改变脂肪组分无脂无蛋白无脂无蛋白肠内营养管饲技术的改进经鼻留置胃管开腹手术胃造瘘，空肠造瘘经鼻留置空肠管经皮内窥镜留置胃管,空肠管鼻胃管鼻胃管(橡胶橡胶)鼻胃管鼻胃管(聚氨酯聚氨酯)鼻空肠管鼻空肠管胃减压空肠营养管胃减压空肠营养管管饲方式分次投给：易引起返流、腹泻间歇性重力输注恒温下连续性输注（目前常用）持续鼻饲会导致胃液pH 值增高而有利于细 菌的繁殖，输注6 h 以上时应暂停鼻饲，待胃液pH 值下降Stroud M等人研究发现，24h 中禁食8 h，ICU 肺炎的发生率从54%下降到12%Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients【J】.Gut，2003，52（Suppl7），1-12.呕吐、误吸呕吐、误吸监测胃储留量床头抬高30度以上胃动力药物：吗丁啉经空肠营养腹泻腹泻 诱因：低钠？低蛋白？停用可能药物：加斯清、新洛钠、山梨醇、镁制剂、乳糖 调整肠内营养：注意温度、浓度、速度 降低渗透压 减少脂肪 增加膳食纤维 治疗抗生素诱发的肠炎：难辨梭状芽孢杆菌？球菌?真菌？使用止泻药物腹胀腹胀采集病史（阿托品类药物、饮食、全身状况），予治疗原发病及对因治疗采集病史（阿托品类药物、饮食、全身状况），予治疗原发病及对因治疗查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方加用胰酶、胃蛋白酶加用胰酶、胃蛋白酶加用胃肠动力药（加用胃肠动力药（VB1VB1肌注、吗丁啉或为力苏、加斯清或新络钠）肌注、吗丁啉或为力苏、加斯清或新络钠）加用西甲硅油加用西甲硅油加用谷氨酰胺加用谷氨酰胺加用益生素或益生元加用益生素或益生元试用生长抑素或生长激素试用生长抑素或生长激素活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）选用合适肠内营养的制剂 匀浆膳匀浆膳:制作繁琐制作繁琐,容易污染容易污染,颗粒大容易塞管颗粒大容易塞管 整蛋白膳食整蛋白膳食:含或不含膳食纤维含或不含膳食纤维 要素膳：要素膳：蛋白分解成多肽的部分消化配方蛋白分解成多肽的部分消化配方 疾病特异配方疾病特异配方:糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病 组件膳：组件膳：糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素 生态营养与免疫营养生态营养与免疫营养生态营养生态营养肠道内细菌：肠道内细菌：黏膜深层黏膜深层:双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）黏膜中层黏膜中层:类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌优杆菌 黏膜表层黏膜表层:需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）生态营养：Econutrition 益生菌(Probiotics)及益生素(Prebiotics)益生菌 的作用 （双歧杆菌 乳酸杆菌）调整菌群失调 粘着致病菌，防止致病菌侵入刺激黏膜屏障功能调整免疫功能 益生素 的作用 （膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）营养结肠黏膜 改变肠腔内环境，减少致病菌生长 有益正常菌群生长调整免疫功能肠内营养制剂的选择氨基酸型、短肽型肠内营养制剂氨基酸型、短肽型肠内营养制剂 氨基酸单体制剂氨基酸单体制剂：无需消化直接吸收（维沃）短肽类制剂短肽类制剂：消化吸收功能有一定损害或障碍，如胰腺炎、炎性肠道疾病（百普素(散剂)和百普力(混悬剂)）整蛋白型肠内营养制剂整蛋白型肠内营养制剂 平衡型平衡型（瑞素、瑞高、瑞先、能全力等）疾病特异型疾病特异型（糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等）肠内营养制剂的疾病特异配方肠内营养制剂的疾病特异配方-6-6/-3-3能量密度能量密度热氮热氮比比MCT/LCTMCT/LCT缓释淀缓释淀粉粉和果糖和果糖糖脂比糖脂比谷氨酰胺谷氨酰胺膳食纤维膳食纤维（短链脂肪酸）（短链脂肪酸）普通普通配方配方5:15:11 1 kcal/mlkcal/ml200:12001100%LCT100%LCT无无6 6：4 4或或7:37:30.8g%0.8g%无无特殊特殊配方配方及其及其功用功用2.5:12.5:11.5 1.5 kcal/ml kcal/ml 100:1100:135%MCT35%MCT60%MCT60%MCT20%MCT20%MCT50%50%4343%MCT%MCT伊力佳伊力佳2828：5555（益菲佳益菲佳）1.44 g%1.44 g%佳维体佳维体抑制肿抑制肿瘤生长瘤生长心衰心衰烧伤烧伤肝病及应激肝病及应激糖尿病糖尿病呼衰呼衰肠道粘膜肠道粘膜营养营养大便成形大便成形结肠营养结肠营养-3-3和和-6-6的平衡的平衡-6 6亚油酸：葵花籽油、花生油、肉类脂肪-3亚麻酸：含有丰富脂肪的鱼、鱼肝油、油籽（杏仁）世界卫生组织提出-6：-3的比值应小于6：1，日本卫生福利部提出应小于4：1，中国营养学会2001年提出应是46：1，有科学家提出最佳比例应是13：1-6 6亚油酸亚油酸 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素、前列腺素、血栓素、白细胞三烯等（介导血管堵塞、血栓素、白细胞三烯等（介导血管堵塞、炎症反应等）炎症反应等）-3亚麻酸亚麻酸 EPAEPA、DHA DHA（抗血小板凝（抗血小板凝聚、舒张血管、改善大脑功能、减轻炎症聚、舒张血管、改善大脑功能、减轻炎症反应）反应）如果大量摄取如果大量摄取-6-6脂肪酸，会抑制体内脂肪酸，会抑制体内-33脂肪酸的合成，而脂肪酸的合成，而-3-3脂肪酸不足就脂肪酸不足就会造成会造成-3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸比例失调，脂肪酸比例失调，导致细胞功能紊乱与多种人体生理、病理导致细胞功能紊乱与多种人体生理、病理不良反应。不良反应。支链/芳香氨基酸支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持MCT/LCTLCT提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，需依赖肉毒碱转运，氧化代谢速度慢MCT 不能提供必需脂肪酸，但其水溶性较好，通过肝动脉直接转运到肝脏，在血循环中清除速度较LCT快，不易在肝脏中蓄积MCT/LCT的物理混合制剂可以有一定的互补作用,产生的副反应也比单独应用要少减少肠道营养并发症多方呵护尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度抬高床头30-45度控制营养液速度、温度和浓度加用胃肠动力药，必要时空肠置管加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物选择合适营养制剂：整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白敬谢观赏