肿瘤外科治疗及诊断案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤外科治疗的现,(Xian),状,第一页，共四十五页。,概,(Gai),述,肿瘤外科学,肿瘤学+外科学,不是单纯的利,(Li),用外科手段切除肿瘤，而是应用现代外科学的基础知识和基本技术结合现代肿瘤学的理论，合理的对肿瘤疾病实施外科治疗。使之即符合外科治疗原则，又符合肿瘤治疗原则。,第二页，共四十五页。,肿瘤外科治疗,(Liao),的历史,现代肿瘤外科治疗始于19世纪初,McDowell,切除10.2,kg,的,卵巢肿瘤,乙醚麻醉和消炎药物的临床,(Chuang),应用,第三页，共四十五页。,肿瘤外科治,(Zhi),疗的历史,1890 年,Halsted,提出癌瘤整块切除,(Chu),的原则为现代肿瘤外科规范手术奠定了基础,1905年,Wertheim,宫颈癌根治术,1906年,Crile,颈淋巴结根治性切除术,1908年,Miles,直肠腹会阴联合根治术,1933年,Graham,肺癌全肺切除术,1935年,Whipple,胰腺癌根治术,第四页共四十五页。,肿瘤外科治,(Zhi),疗的历史,20世纪60年代，一些超根治术的兴起，只强,(Qiang),调根治，忽略了对人体器官和机能的保存。实践证明由于手术创伤大，术后生活质量差，并未提高生存率。,20世纪后20年，随着科学技术的迅猛发展，肿瘤外科学在承上启下中，也有了长足的进步和新的内涵，成为肿瘤治疗中最重要的手段之一。,第五页，共四十五页。,肿瘤,(Liu),外科学发展,传统,：解剖,(Po),学 组织学 病理学为基础，通过物理诊断、影像学检查、内镜检查以及组织活检等手段，以明确诊断,、,确定病变范围等。在此基础上制订手术方案，确定切除范围以及是否进行综合治疗。,第六页，共四十五页肿瘤外,(Wai),科学发展,现代,：传统肿瘤外科学,+肿瘤分子,(Zi),生物学,+腔镜外科,+移植外科,+综合治疗,第七页，共四十五页。,一、肿瘤外科向细胞分子水平迈进，对传统,的分期及根治手术,(Shu),的挑战,（1）肿瘤是否切除干净,K-Ras,基因和/或,P53,基因检测临床判断淋巴结阴性的120例结直肠癌37例阳性者27例5年内复发；而另外34例淋巴结阴性者，则无一例复发（分子分期）。,第八页，共四十五页。,RT-PCR,技术检测,乳腺癌29例病理阴性的病例中，14例,RT-PCR,确定为微小淋巴结转移，发现阳性患者大多数5年内复发，,这样就纠正了原来的临床病理分期，这种用分子生物学的技术去确定用常规方,(Fang),法不能发现的淋巴结转移、血道转移、骨髓转移，进行正确肿瘤分期方,(Fang),法称为“,分子分期,”（,molecularstaging）。,第九页，共四十五页。,（2）判,(Pan),断预后,大肠癌,Dukes,分期，,B,期无临床转移，20%患者术后复发转移。,能否应用现代分子生物学技术来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确的判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种“分子预后”已成为当前临床肿瘤研究的热点之一。,第十页，共四十五页。,二、肿瘤外科治疗观念的变革,手术范围从小,大,小,问题：瘤子是否切净,乳腺癌的外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程，乳腺癌外科手术的治疗方式一直是临床外科医生争论和研究的热点。20世纪80年代以后，乳腺癌生物学理论不断为人们所接受。综合治疗受到重视，患者既要求治愈肿瘤又要保持形体完美，治愈与生活质量兼,(Jian),顾的个性化的乳腺癌治疗模式业已形成。,第十一页，共四十五页。,强,(Qiang),调综合治疗外科地位发生变化,综合治疗,(Liao),：,外科手术,+化疗,+放疗,+免疫治疗,+基因治疗,第十二页，共四十五页。,肿瘤医院规范化管,(Guan),理,第十三页，共四十五页。,强调综合,(He),治疗外科地位发生变化,针对胃癌容易引起癌细胞腹腔种植这一特性，国内外许多学者开展腹腔灭癌处理，手术加活性炭丝裂霉素,(Su),腹腔留置，3年生存率明显高于单纯手术组（70%比27%），术中腹腔热化疗灌注的4年生存率比单纯手术组高（60%比20%）。,局部进展期乳腺癌单纯手术5年生存率仅10%20%，而综合治疗则可达到30%50%。,第十四页，共四十五页。,强调综合治疗,(Liao),外科地位发生变化,基因治疗作为综合治疗的,(De),一部分，前景看好。,基因治疗方法,（1）自杀基因治疗,（2）反义基因治疗,（3）免疫基因治疗,（4）放射基因治疗,第十五页，共四十五页。,器官移植在,(Zai),肿瘤外科的应用,器官移植在肿瘤外科的应用一直是有争,(Zheng),议的，目前国内很少的医院在进行肝癌切除后肝移植的尝试。,由于器官移植费用昂贵、供体来源紧缺无保障，尤其是术后成功率尚不令人满意。,而且器官移植后需要长时间、大剂量使用免疫抑制剂，可能导致肿瘤的复发和转移。,随着医学科学的发展，可能在肿瘤外科治疗中发挥积极的作用。,第十六页，共四十五页。,微,(Wei),创外科的发展与高新技术的应用,微创外科已涉及肿瘤治,(Zhi),疗的各个领域,微创外科和传统外科间的界限不断被打破,胸腔镜、腹腔镜、胰管镜、纤维乳管内视镜等应用,在微创外科手术中所应用的各种新的设备和器械日新月异、层出不穷，通信网络和计算机技术的进步，人工机器手使远距离遥控手术成为现实,第十七页，共四十五页。,肿瘤外,(Wai),科治疗的现状,外科治疗在肿瘤治疗中的地位,肿瘤外科治疗的原则,肿瘤外科治疗的任务,肿瘤外科治疗中的执行标,(Biao),准,肿瘤外科的建制,第十八页，共四十五页。,外科治,(Zhi),疗在肿瘤治,(Zhi),疗中的地位,外科治疗是大多数实体肿瘤,首选的,，,主要的,，甚至是一些肿瘤,唯一的,治疗措施。其疗效远远优于单纯的放疗和,(He),化疗。,但外科治疗有一定的局限性，因为许多病人发现病变时，已累及一些重要器官无法切除或已发生远处转移，从而失去了外科治疗的机会,。,第十九页，共四十五页。,外科治疗在肿,(Zhong),瘤治疗中的地位,外科治疗是早中期肿瘤最有效的治疗手段，同时也参与一些中晚期肿瘤的综合治疗，在大多数实体肿瘤的治疗中有优先选择,(Ze),权，在肿瘤治疗中具有十分重要的地位和价值。,第二十页，共四十五页。,肿瘤,(Liu),外科治疗的原则,依据各,(Ge),种肿瘤疾病的特点，选择适宜的病例实施外科治疗,最大限度的切除肿瘤组织，最大限度的保留器官和机体的正常功能,充分认识外科治疗的局限性，遵循肿瘤综合治疗的原则,第二十一页，共四十五页。,肿瘤外科治疗的,(De),原则,坚持和强调早期发现、早期诊断、早期治疗,(Liao),的肿瘤治疗,(Liao),基本原则；,倡导规范标准的肿瘤外科术式，反对无原则的过度的外科治疗。,第二十二页，共四十五页。,肿,(Zhong),瘤外科治疗的任务,两大任务,1、,治,(Zhi),疗任务,2、,诊断任务,第二十三页，共四十五页。,治疗任,(Ren),务,根,(Gen),治性手术与姑息性手术,标准术式,第二十四页，共四十五页。,手术方,(Fang),式,切除原发肿瘤,肿瘤整块,(Kuai),切除+区域淋巴结清扫,姑息性切除,减瘤术,转移瘤切除,第二十五页，共四十五页。,手术方,(Fang),式,功能与外观的重建,预防性手术,(Shu),：某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性结肠息肉、隐睾复位、包皮环切等,肿瘤患者实施器官移植，有争议但近年发展迅速。,第二十六页，共四十五页。,外,(Wai),科治疗中的问题,淋巴系统的功能和作用,淋巴结清扫的合理范围,未来,(Lai),淋巴结清扫的模式和设想,第二十七页，共四十五页。,诊,(Zhen),断任务,明确病理诊断，决定治疗方案,反对诊断性放化疗,诊断性放化疗可能发生误诊误治，给病人造成无法挽回的损失，其,(Qi),治疗缺乏科学性合理性，疗效评价无客观性可比性。,第二十八页，共四十五页。,诊,(Zhen),断任务,各种穿刺术,(Shu),各种活检术,各种内腔镜检查术,第二十九页，共四十五页。,我国肿瘤外科的分科与,(Yu),建制,按,(An),部位划分,按系统划分,按病种划分,第三十页，共四十五页。,分,(Fen),科与建制,神经外科 泌尿外科,头颈,(Jing),外科 妇瘤科,胸外科 骨软组织科,腹部外科 小儿外科,第三十一页，共四十五页。,肿,(Zhong),瘤外科治疗的执行标准,WHO,、,UICC,或,各种肿瘤疾病国际,或国家专业协会制订的分期标,(Biao),准（行规）,第三十二页，共四十五页。,肿瘤外,(Wai),科治疗的执行标准,TNM,定义,T：,原发肿瘤的大小、部位、浸润深度以 及外侵情况,N：,区域淋,(Lin),巴结转移状况,M,：,远处转移状况,第三十三页，共四十五页。,肿瘤外科治,(Zhi),疗的执行标准,建立这,(Zhe),些标准的目的是为了规范治,疗和统一评判疗效的尺度使肿瘤治疗更,具有科学性、合理性和可比性。,第三十四页，共四十五页。,肿瘤外,(Wai),科治疗的执行标准,随着对各种肿瘤疾病认识的,(De),进展，,分期标准也在发生变化。任何现行的标,准都不能含盖全部内容。,第三十五页，共四十五页。,肿,(Zhong),瘤外科治疗的未来,在今后相当长的一段时期内，外科治疗仍然是大多数实体肿瘤,(Liu),的主要治疗手段，但主角与配角的位置可能发生一些变化，外科治疗应甘当配角。,第三十六页，共四十五页。,肿瘤外科治疗的,(De),未来,肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理,(Li),的综合治疗方案，更好地发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。,第三十七页，共四十五页。,肿瘤,(Liu),医院规范化管理,肿瘤规范化管理的目的是为患者提供优质服务所采取合理的措施,制定肿瘤患者规范化治疗体系势在必行，这项工作不仅对患者有利，而且充分体现医院对肿瘤患者全面系统诊,(Zhen),治技术的水平。,加强综合医院肿瘤管理和肿瘤医生队伍建设，进一步提高肿瘤诊治水平。,第三十八页，共四十五页。,肿瘤,(Liu),医院规范化管理,（一）门诊,凡门诊就诊的经医生明确诊断的肿瘤患者需要住院时，须填写住院卡和门诊病历（首诊医生填写），随访卡（挂号室填写）。挂号室工作人员详细填写单,(Dan),位，住址电话等联系方式，医生开出的检查单,(Dan),必须准确填写住院号，科别，方便患者将后的检查结果归入病历。,工作人员将患者的门诊病历和住院病历及检查结果一并送到指定专科病房,。,第三十九页，共四十五页。,肿瘤医院规范化管,(Guan),理,（二）住院科室,患者血尿便常规、生化检查，病毒指标检测、肿瘤标记物检测、免疫功能检测等。,心电图、胸片、超声、,CT、MRI,等检查。,检查结,(Jie),果根据送检单上标识的病房和住院号，送到患者住院病房，统一使用管理。,第四十页，共四十五页。,肿瘤,(Liu),医院规范化管理,（三）肿瘤病历统一表格,按不同肿瘤专,(Zhuan),业制定相应表格病历，统一病历首页、手术记录，出院记录，出院诊断书格式等。,术前主任查访，术后综合查访，同时制定患者下一步放化疗等方案。,手术康复出院患者，定期随访，告知患者。,第四十一页，共四十五页。,肿瘤医院规,(Gui),范化管理,（四）随访记,(Ji),录,患者出院后定期随访，凭随访卡挂号，按住院号提取住院病历，送到门诊，医生详细记载复查情况及结果，制定下一步治疗方案。,门诊后病历送回住院处统一管理。,第四十二页，共四十五页。,肿瘤医院,(Yuan),规范化管理,（五）病案室病历管理,规范病历检,(Jian),查和管理制度，给医生下发书面修改通知，及时修改病历，杜绝不合格病历。,计算机管理，逐页扫描合格全套病历建立光盘，服务于医疗及科研。,第四十三页，共四十五页。,THANK YOU,第四十四页，共四十五页。,内,(Nei),容总结,肿瘤外科治疗的现状。的分期及根治手术的挑战。K-Ras基因和/或P53基因检测临床判断淋巴结阴性的120例结直肠癌37例阳,(Yang),性者27例5年内复发。随着医学科学的发展，可能在肿瘤外科治疗中发挥积极的作用。微创外科的发展与高新技术的应用。微创外科和传统外科间的界限不断被打破。外科治疗在肿瘤治疗中的地位。依据各种肿瘤疾病的特点，选择适宜的病例实施外科治疗。最大限度的切除肿瘤组织，最大限度的保留器官和机体的正常功能。倡导规范标准的肿瘤外科术式，反对无原则的过度的外科治疗。肿瘤规范化管理的目的是为患者提供优质服务所采取合理的措施。工作人员将患者的门诊病历和住院病历及检查结果一并送到指定专科病房。THANK YOU,第四十五页，共四十五页。,