细菌室质控.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床微生物实验室的质量控制,质量保证,QA,（,Quality Assurance,）,质量保证,是实验室报告的质量得到保证的全过程,概括总结为：,正确的结果,是来自于,从,正确的样品采集,的,正确的标本,；在,正确的时间,里得到的结果，结果的解释是基于,正确的参考资料,，当然还要考虑到价格的合理。在强调质量的前提下设计的步骤不能只限于实验室的技术操作步骤。,质量保证和质量控制的关系,标本,检测,结果,正确：,采集时间,采集标本,采集方法,临床,实验室,SOP,质量控制,质量保证,质 量 保 证,与医生沟通对话,分析前,分析中,分析后,质量保证和质量控制的关系,质量保证和质量控制在目的方面很相似，但在含义和功能上是不同的。其功能是相互作用的关系，因为非常接近而通常被混淆。,质量保证比质量控制更难用,“,量,”,来限定，每个环节都将影响结果的质量。,对每个环节进行控制，构成质量保证体系。,质量保证和质量控制的关系,质量控制,很少把实验室人员包括在内,质量保证,是,基于实验室和临床医生的对话。,质量保证体系,质量保证比质量控制更难用,“,量,”,来限定，因为它侧重,实验室的检测对患者的影响,一个有效的质量保证体系帮助实验室说明，试验数据不是凭空产生的，实验室做的一切最终会对患者的生命产生影响,对患者的生命负责。,得到正确分析结果的基础,标本分析前的质量控制,微生物学特殊方面,大量的分析前因素影响微生物实验的诊断价值,合理的标本采集,向临床提供标本采集说明,(sop),，包括正确时间、部位和方法等,正确的运送方式,包括运送工具和有效时间及储存方法等,有可靠的标本质量评价方法,拒收标本指标,除非不能再采集的标本，否则不予检测；如果培养或检测，要对结果进行说明。,收集和运送微生物标本的容器要求,无菌,无防腐剂,足够大,安全严密,不易碎,运送培养基,加强无生长因子或保持特定菌的培养基,避免用木质的棉试子对细菌有毒害,拭子标本,拭子标本在运送过程中应防止干燥，可将拭子放进液体肉汤或,运送培养基,中为防止标本中的细菌数量减少，标本量应尽可能大。,运送时间及运输贮存温度,标本因,冷藏,及,pH,改变或在,氧气中暴露,，可能减少很多种细菌的存活时间,脑膜炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，布氏杆菌，沙门菌，志贺氏菌，霍乱弧菌，空肠弯曲菌及厌养菌,定量评价细菌数的培养（尿标本）,对,环境敏感菌株,在运送中数量快速减少时，如果运送时间太长，其它菌则成倍增长，需要寻找的细菌可同其它菌一起过度生长。,需进行细菌学检测的所有标本，应在收集后,2,小时内送到实验室,细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件,标本,运送,贮存温度,血,血培养瓶,室温或,37,脓,、,脑脊液,、,胸水、心包液,、,腹水、关节滑液,、,鼻窦分泌物,短时间内运送,:,标本在带帽的注射器内保证厌氧条件,长时间运送,：,使用运送培基,室温,不用培养,避免冷藏,支气管肺泡灌洗液、痰，其它分泌物、便,立刻送检,（,2-3,小时）,冷藏,眼、耳、嘴、咽、鼻、尿道、生殖道、直肠、,伤口,用运送培养基,(,运送时间,4,小时,),室温,不培养,仪器和设备质控活动,室内质控,室间质评,日常维护和清洁,室内监测或使用者检查,按日程进行,调整操作步骤,试运行和重试运行操作步骤,培养葙、水浴和冰箱可接受温度范围,温度,可接受范围,目的,25,1.0,酵母菌、霉菌,35,1.0,常规,30,1.0,酵母菌和霉菌、李斯特,42,0.5,沙门,/,弯曲菌分离、鲍曼不动杆菌,冷藏,4-8,储存培养基、试剂,冷冻,-20,低温,储存标本、试剂、贮存菌种,冷冻,-70,超低温,储存参考菌株和血清,定期维护和校准、记录,pH,计,厌氧指示剂,水浴葙,天平,加样器,自动高压灭菌器,生物安全柜,年检、验证,成品商业培养基,接收时记录批号，接收日期；,厂家提供质控文件，如实沿用气体，培养时间长度，可接受的结果；,使用的实验室必须检查外观，破损、污染、溶血或冻坏情况；,有效期内质量是否有变化,必须做质控的商业培养基,做药敏试验,MH,培养基,巧克力琼脂,弯曲菌琼脂,淋球菌选择培养基,用于主要的微生物鉴定,试剂盒中的培养基有两种或更多的底物有相对高的失败率,厂家不做的羊血琼脂,CAMP,细胞培养用,自制培养基,每批做质控用菌株根据期望结果选择,确认要求生长特性（溶血、特征菌落等）,选择性（生长,/,不生长）,加强营养（苛养菌）,鉴定用生化反应（阴性、阳性，,如：氧化,/,发酵，动力等,）,质控菌株的贮存,日常用：,4-8,胰酶消化大豆肉汤（非苛养菌）；高营养巧克力琼脂斜面（苛养菌），每周转种。,中期贮存,：,50,胎牛血清肉汤，脱纤维羊血或脱脂牛奶，,10-15,甘油胰酶消化大豆肉汤，,-20,。,长期贮存：,冻干或液氮。,试剂,所有试剂,(,水、干燥培养基、菌株和药敏纸片,),必须标记成份、浓度、配制日期、接收日期、贮存地方失效期和库存量。,按厂家要求保存试剂,过期试剂应该弃去,参考菌株用于检测所有菌株、试剂、阳性和阴性反应。,试剂质控,触酶,（粪肠球菌、金葡菌）,凝固酶,（金黄色葡萄球菌、表葡菌）,氧化酶,（绿脓假单胞菌、大肠杆菌）,-,内酰胺酶,杆菌肽（,A,群链球菌）,OP,（,肺炎链球菌,S,草绿色链球菌,R,）,X+V,纸片（流感嗜血杆菌）,抗酸染色（快生长分枝杆菌）,G,染色（金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）,诊断抗血清,用已知阳性和阴性菌株做对照！,抗生素药敏试验,纸片法,新批号药做；一般每周做；,失控时天天做，连续,30,天，准确度和精确,度达到后才恢复每天做；,一个药物失控时，重新测,5,天。,稀释法,琼脂法、微量肉汤法每次同时做质控,药敏试验失控措施,按美国,NCCLS,（,CLSI),规定,(1),质控菌株应按标准方法与临床标本种分离菌,同步进行,药敏试验；,(2),更换药物或培养基时必须用相应质控菌株测试；,(3),所有质控菌株在实行常规监控（一周一次质控）前应连续监测,30,天。,自动和半自动系统,厂家提供鉴定和药敏试剂所用菌株号,及预期结果,可以验证是否操作按照,SOP,标准规范操作,药敏试验失控措施,对每种药物、每种菌株，,30,次试验总失控结果不能超过,3,个。,如果,30,天监控结果完全符合上述要求，可转为一周一次质控的方法。,只要抑菌环直径超出可接收范围都必须校正,当失控原因不明时，可用相应质控菌株连续监测,5,天；每种菌株对质控中每种抗菌药物同时测试,5,个抑菌环，如果结果全部达到可接收范围，可恢复一周一次质控。,实验室间质量评价,(EQA),室间质评,是考察试验结果的,正确性（,accuracy,),，是检查不同实验室操作的差异。,室内质控,是考察实验室试验结果的,重复性（精确性,precision,）,，而无法检验的正确性。,参加微生物室间质量评价活动,可以检查实验室室内质控的质量，同时了解自己实验室与其他实验室之间的差异。实验室认可的要求,室间质量评价的误区,正确的做法,：,室间质评样本应与常规工作放在一起做,，,当作临床标本；,由做常规工作的人员操作；,所有的技术人员都应参加最好。,与常规工作相同的方法、操作步骤和试剂,错误的做法,：,特殊对待，单独操作,专人专做,与常规方法、所用试剂不同,4,、肠杆菌科,4,、非发酵菌,G,群链球菌（非三甲医院统计）,1,、,G,群链球菌（三甲医院统计）,2,、非,O1,群霍乱弧菌,4,、,0214,号产酸克雷伯菌（敏感株）,敏感正确率,：,头孢唑林,81.4%,阿莫西林,/,棒酸,59.4%,亚安培南,92.5%,2,、,0205,号洛菲不动杆菌,头孢哌酮,敏感正确,率,65.5%,3,、,0314,嗜麦芽窄食单胞菌,亚胺培南 天然耐药,7,个实验室报告敏感,三、葡萄球菌属,0115,号金黄色葡萄球菌,(MSSA),敏感正确率,:,*,苯唑西林,90.8%,万古霉素,97.2%,头孢曲松,92.2%,*,氨苄西林,/,舒巴坦,86.7%,0209,号金黄色葡萄球菌,(MRSA),正确率：,苯唑西林,79.7%,万古霉,97.9%,氨苄西林,/,舒巴坦,应该报告耐药，,报告敏感的实验室占,30.9%,四、肠球菌,0110,粪肠球菌,（,HLAR,）,敏感正确率：,*青霉素,72.5%,*,万古霉素,85.5%,耐药正确率：,庆大霉素,98.8%,五、苛养菌药敏,苯唑西林筛选试验可能耐药正确率为,89.7%,有,303,个实验室可以进行青霉素,MIC,检测，耐药正确率,62%,头孢噻肟,MIC,耐药正确,19.0%,四环素耐药正确率,74.4%,。,0301,号流感嗜血杆菌,耐药正确率：,氨苄西林,93.3%,敏感正确率：,氨苄西林,/,舒巴坦,76.4%,头孢克罗,73.6%,氯霉素,88.3%,四环素,71.1%,六、其他链球菌,0309,号牛链球菌,（敏感株）,敏感正确率：,青霉素,90.3%,头孢噻肟,90.4%,红霉素,94.4%,万古霉素,96.7%,七、,-,内酰胺酶试验,实验室应具备多种检测手段,分离、培养,非选择培养基、选择培养基、鉴别培养基等、分离不同营养和气体环境要求的病原菌,鉴定,标准化的商品试剂、自动半自动仪器、自制、血清学等试剂,药敏试验,纸片法、微量肉汤稀释法、,E-test,注重培养微生物工作人员的质量控制意识,有形的、看得见的,微生物实验的质量可以通过正确的操作来体现，例如革兰染色试剂，可以通过对标准质控菌株的染色来反映操作和试剂的质量。,质量控制更依赖于工作人员的认知能力,一个受过充分培训的、能够严谨地分析实验结果的工作人员，不是只能够忠实地记录实验数据，而是可以实施更加严格的标准。,注重培养微生物工作人员的质量控制意识,具有质量意识的微生物技术人员,应该对,标准烂熟,于心，能对不常见的结果,提出疑问：,象不可能的或迄今为止从未见过的药敏表型,出现少见菌或非常驻菌，以及增加的污染率等。,各种质量控制方法都很难检查出来,这些和其他的技术错误或书写错误不是经常发生，或散在发生,实验室应该鼓励工作人员的质量意识,他们做出的结果可以得到临床医生的,信赖,G+,未报道过的表型、不常见结果或技术错误造成,不常见表型,/,技术错误造成结果，要确认耐药结果,肠球菌属,Daptomicin NS,Van R,粪肠球菌,氨苄或青霉素,R,Daptomicin NS,喹达,S,，,Linezolid R,高水平庆大,R(,特别是来自无菌部位标本）,屎肠球菌,Daptomicin NS,，,Linezolid R,高水平庆大,R (,无菌部位标本），,喹达,R,金葡菌,Daptomicin NS,Van I,R,Linezolid NS,喹达,I,R,苯唑西林,R,凝阴性葡,Daptomicin NS,Van I,R,Linezolid NS,肺炎链球菌,氟喹诺酮,R,，,Linezolid NS,Van NS,青霉素,R,三代头孢,R,B,溶血链球,氨苄或青霉素,NS,三代头孢,NS,Daptomicin NS,Linezolid NS,Van NS,草绿链,Daptomicin NS,Linezolid NS,Van NS,青霉素,I,R,任何菌,对所有常规检测抗生素都耐药,需证实药敏试验的结果和确认菌种的鉴定,G-,未报道过的表型、不常见结果或技术错误造成,不常见表型,/,技术错误造成结果，要确认耐药结果,任何肠杆菌科,卡巴配能,I,R,阿米卡星,R,氟喹诺酮,R,弗氏枸橼酸，肠杆菌属，粘质沙雷,氨苄，头孢唑啉或头孢噻吩,S,克雷伯属,氨苄,S,确认,ESBL+(,大肠）,普通变形，普鲁威登属,氨苄,S,沙门属,三代头孢,I,R,氟喹诺酮,I,R,奈啶酸,R,嗜麦芽窄食单胞菌,卡巴配能,S,复方新诺明,R,流感嗜血杆菌,氨曲南,NS,卡巴配能,NS,三代头孢,NS,，氟喹诺酮,NS,氨苄,R,和,-,内酰胺酶阴性,阿莫西林,/,棒酸,R,淋病奈瑟菌,三代头孢,R,氟喹诺酮,R,任何细菌,对常规所有抗生素,R,需证实药敏试验的结果和确认菌种的鉴定,谢 谢！,