伤寒论学习与临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,伤寒论学习与临床应用,吕 英,大医精诚 止于至善,师父：弟子自学医以来，所阅之书既多，冥思苦想，反滋困惑愈繁，常有不进反退之感，甚惭，愧对师父耳提面命殷殷之期盼，以至惧见吾师作逃避之懦状，愧甚愧甚！师父常谓“不放弃”，弟子特就平日最困惑处求教于吾师，请吾师不嫌弟子浅陋以解吾惑。,1,、,黄帝内经,和,伤寒论,理论体系相同吗？,黄帝内经,热病论,中的三阴三阳和,伤寒论,中的三阴三阳是一回事吗？,病气、正气的运行方向是反的（升降出入）。,2,、,伤寒论,是如何撰成的？里面的,113,方是张仲景一人一时之作吗？还是继承并有所发挥？有人认为,伤寒论,的发展脉络是,神农本草经,汤液经法,伤寒论,，属于,汉书,文艺志,中所谓经方家一派，而不是,黄帝内经,所属医经家一派。师父怎么看？,序曰：勤求古训，博采众方，撰用,素问,、,九卷,、,八十一难,、,阴阳大论,、,胎胪药录,，并,平脉辨证,，为,伤寒杂病论,合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”,3,、,伤寒论,是一个什么样的辨证论治体系？是经络脏腑辨证？是五运六气理论？是八纲（或加上半表半里为九纲）辨证？还是先辨六经再辨方证？,六经的由来：昼参日影，夜考极星。是六条恒定的法线。对应主气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的。通过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天地一气。,六经内涵：,疾病区域的划分；发展的阶段；性质的确定。,人：以体内六气的变化为根本。凡病皆为本气自病。,两个先天。,病：天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体内太阳到厥阴六经是根本，自然界风寒热湿燥火是条件，临床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化，但极少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。,4,、少阴病是里证还是表证？如为里证，,伤寒论,第,302,条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无证，故微发汗也。”如何理解？里证可发汗？,腠里,5,、,伤寒论,中的方子如对证有神效，可谓百试百效，但对疾病的认识有没有问题？桂枝汤证就是中于风？麻黄汤证就是伤于寒？还有茵陈蒿汤证的发黄，古人的看法是湿热相蒸而外显脾土之本色,黄色，而现代医学已证明黄疸多由于肝胆疾病造成，但是不管怎样，茵陈蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以认为古人对疾病的规律和治疗方法是正确的，但限于当时的认知水平，对病因病理的认识往往是有问题的？,医者：中西文化贯通 民族的是世界的,7,、民间有很多所谓秘方秘药或验方，没有什么理论基础，却各有其适应证，证相符，百试百中，不相符则不效，这样是不是可以理解为“方证相应”，即“方剂的适应证”？,伤寒论,的方子是否也可以这样理解？,伤寒论,是一部方法论。,8,、都说僵蚕祛风，真的是有风邪在病人身上，要用僵蚕祛除掉吗？依如此类。,天人一体观：同气相求，用动物之灵性对抗病邪之性。,花雨满天,三阴三阳时空图,太阳时,寅卯辰,阳明时,巳午未,少阳时,申酉戌,太阴时,戌亥子,少阴时,亥子丑,厥阴时,子丑寅,阳明病，欲解时，从申至戌上。,阳气之势,（从大到小）,排序相同,最大阳对应寅卯辰,二阳对应巳午未,少阳对应申酉戌,理论依据：,1,素问,生气通天论,曰：,“,阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。,”,2,、,岐伯曰：所谓上下者，岁上下见阴阳之所在也。左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳；见少阴，左太阴，右厥阴；见太阴，左少阳，右少阴；见少阳，左阳明，右太阴；见阳明，左太阳，右少阳；见太阳，左厥阴，右阳明；所谓面北而命其位，言其见也。,上者右行,地右旋（大到小）,3,、,脉经,扁鹊阴阳脉法,：,“,脉平旦曰太阳，日中曰阳明，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。,”,思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不同。,寅卯辰 少阳,巳午未 太阳,申酉戌 阳明,阳气之力：,素问,五运行大论,帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言其见也。,下者左行,天左旋（小到大）,素问,六微旨大论,上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。,”,（,小到大的,圆运动）,一气周流：天地,气之势：,寅卯辰 太阳,巳午未 阳明,申酉戌 少阳,气之力：,寅卯辰 少阳,巳午未 太阳,申酉戌 阳明,二者关系：,天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。,正邪是一家：,正气与邪气均以一气体现，故六气是一气的显现。天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。,176,条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。,表 里,参照物：,经气 腑气 脏气,皮毛 肌肉 筋脉 脏腑,阳明之表 里,经 腑,热 寒,思考：,一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。（阴阳表里寒热虚实错杂）,思考,1,、为何感受同一邪，临床表现不尽相同甚,而相反？,2,、为什么世界上没有与我完全相同的另一,个我？,3,、先天气数图,标本中与开合枢,221,条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满,而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。,分析：,浮：,表、热邪热与表寒相争,紧寒阳明地界有太阳表寒之邪进入,咽燥：,本气致病，“阳明之上，燥气主之，中见太阴。”,口苦：,少阳相火（少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。,263,条）,腹满,：,太阴之气郁（太阴之上，湿气主之，中见阳明），湿加燥热,喘：,气逆上（阳明不降，太阴不升,肺、胃、脾、大肠）,身 重：,湿重，气郁。,不能用下法。,太阳、太阴开,少阳、少阴枢,阳明、厥阴合（涉及开合枢三者失常）,发热汗出：,阳明经证。,不能用汗法,。,不恶寒反恶热：,肌表一派实热证。,不能用温针。,小柴胡汤,是太阳病之转枢方,，阳明及阴经当藉此枢转而出者亦可用之。,理解的关键是少阳为枢,，也即通常所说“和解表里”。依据开合枢之理。,表即太阳,。小柴胡汤可谓少阳之方，不可为少阳之专方。,少阳之为病，,口苦，咽干，目眩也。,甲木对应胆腑，,足少阳胆经甲木之气,少阳之上，火气主之，中见厥阴。,手足同经一气贯通,手少阳三焦经,厥阴之上，风气治之，中见少阳,厥阴中化,少阳,手 足 厥阴,心包 肝乙木,五行生克：木生火,96,条：,伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,邪欲入,则寒,正欲出,则热 互有进退,心烦：心包郁热,喜呕：胆气上逆,胸烦不呕：无形邪热之气在上,渴：伤津,不渴，身有微热：寒邪外束经脉,咳者肺气不利,痞硬：气郁,心下悸，小便不利：三焦不和，水气上泛凌心,病涉太阳、少阳，邪在表里肌腠之间,开合枢：,少阳为枢，开则太阳，合则阳明。,表里,太阳本身的表里麻桂剂,经 腑五苓散,皮毛 肌肉,太阳 阳明,临床枢转邪气到太阳的前提是里气盛或胃气盛。故和解不离太阳。,和解：缘于开合枢之理。,和解太阳病,小柴胡汤。,和解阳明病,调胃承气汤。,达三焦通，中气和畅,善治者治皮毛。,和,和胃：胃属足阳明戊土之气。,阳明之上，燥气治之，中见太阴,津伤,表：经证，白虎汤,里：腑证，承气汤,(,阴阳相合,),因人体是一个整体，一气周流。,小柴胡合甘露消毒丹,柴平汤柴苓汤,柴胡桂枝葛根汤：支节烦痛，太阳表寒与少阳火气逆而不出。,上述三方在临床应用须注意：,太阳,汗法。汗出不解，不在太阳。,少阳之腑,胆，三焦,吐利：三焦不通，水走肠胃，胆气逆。,325,条少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈,。,脉,阳脉：寸 心,阴脉：尺 肾（上升）肾阳来复，生机显现,心肾,上下,火水,标本,末根既济卦（,63,卦）,承降,：降伏六气,生发：,生生不息,厚积薄发,庚寅金虎,2010,返潮方：,理中加白薇,乌梅,细辛,山萸肉,葱白,五苓散的理解：,是治疗太阳病的方，五苓散解表，非为利水，,74,条,:,太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。,猪苓茯苓桂枝白术泽泻,上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。,75,条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。,77,条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。,76,条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。,热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。,寒湿方：泽、苓、术,附、姜、草,紫油桂、红参、山萸肉,谢 谢！,