右心室梗死的诊断及治疗学习培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,右心室梗死的诊断,(Duan),与治疗,第一页，共三十五页。,概,(Gai),述,右心室心肌梗死,（,Right ventricular Myocardiac infarction,）,是一种,(Zhong),特殊类型的心肌梗死,1931,年由,Sanders,在,1931,年首次报道,1974,年由,Cohn,等人报道经典临床病例,Sanders AO.Am Heart J 1931;6:820e3.,Cohn JN et al.Am J Cardiol 1974;33:209e14.,第二页，共三十五页。,概,(Gai),述,1980,年以后开始对,RVMI,重视,目前对,RVMI,的,(De),诊断仍显不足,下壁梗死中,RVMI,发生,1050,%,第三页，共三十五页。,尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有,14-60%,右室心梗,非侵入性的研究显示：,50%,急性下壁心梗及,10mmHg,RAP/PCWP,0.86,特异,(Yi),性,97%,Lopez-Sendon J et al.Am J Cardiol 1985;56:486e7.,第二十二页，共三十五页。,心电图检,(Jian),查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联,V3R,到,V6R,出,(Chu),现,ST,段抬高或,Q,波,Erhardt LR et al.Am Heart J 1976;91:571e6.,Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.,Yoshino H et al.Am Heart J 1998;135:689e95.,第二十三页，共三十五页。,急性下壁心,(Xin),梗合并右室心,(Xin),梗,第二十四页，共三十五页。,ST,段抬高与梗死,(Si),后 右室,EF,值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关,Shiraki H et al.Circ J2010;74:148e55.,第二十五页，共三十五页。,超声,(Sheng),心动图,二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能,右室游离壁运动功能减弱或,(Huo),无运动可提示右心功能障碍,室间隔的运动异常,三尖瓣反流,ORourke RA et al.Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.,Mattioli AV et al.J Ultrasound Med 2000;19:831e6Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16.,第二十六页，共三十五页。,组织,(Zhi),多普勒,右室收缩,(Suo),期应变率（,systolic strain,）与右室射血分数有关,右室心梗患者收缩期应变率下降,Urheim S et al.Am J Cardiol 2005;96:1173e8.,Antoni ML et al.Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.,第二十七页，共三十五页。,同位,(Wei),素心室造影技术,主要用于评价右室收缩末期,/,舒张末期的容积、射血分数；,可见,(Jian),心室增大、室壁运动异常,已逐渐被心脏磁共振检测,(CMR),所取代,心脏磁共振检测,(CMR),第二十八页，共三十五页。,临,(Lin),床诊断,具备以下 两条可,诊断,急性下后壁心肌梗,(Geng),死,ECG V,4R,V,6R,导联,ST,段抬高,=1mm,低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音，,特别是伴,Kussmaul,征阳性,第二十九页，共三十五页。,RVMI,分,(Fen),级,I,级：,RV,后壁,(Bi),梗死面积小于,50,；,级：梗死面积有限，但没有超过后壁的,50,；,级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的,50,；,级：,RV,后壁梗死并且超过前侧壁的,50,。,第三十页，共三十五页。,RVMI,治,(Zhi),疗,(1),总体治疗原则同左心室梗死,RVMI,无右心衰或低血压,(Ya),，休克者治疗同一般,AMI,，,RVMI,本身无需特别治疗,单纯,RVMI,慎用或避免,使用,利尿剂，血管扩张,剂和吗啡,RVMI,患者左心功能正常，即使存在右心衰竭,也不宜使用利尿剂,第三十一页，共三十五页。,RVMI,治,(Zhi),疗,(2),RVMI,出现低血压和右心衰，而无左心衰时，,首 选扩容治疗，快速补液,300,500ml,；如血压,仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力,(Li),RVMI,伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺,(20ug/kg/min),没有反应可选用多巴胺治疗,RVMI,扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑,使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增,加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同,时进行,第三十二页，共三十五页。,RVMI,治,(Zhi),疗,(3),RVMI,经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍,有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房,室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益,RVMI,伴低血压和右心衰最好进行血流动力,学监测，保持,PCWP,在,1518mmHg,，,18,m,mHg,不,(Bu),宜继续补液,RVMI,伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩,张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠，,ACEI,和,ARB,，或使用,IABP,，此类病人不宜扩容,治疗,第三十三页，共三十五页。,RVMI,治,(Zhi),疗,(4),RVMI,静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究,显示可增加死亡，休克发生,RVMI,伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果,RVMI,冠脉介入治疗易发生迷走反射,(She),冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流,第三十四页，共三十五页。,内容总,(Zong),结,右心室梗死的诊断与治疗。1931年由Sanders 在1931年首次报道。尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗。急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高、左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点。室间隔穿孔：在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生。休克：单纯RVI时甚少见，但为最严重的并发症，若得不到及时有效治疗病死率可高达100%。其它：包括三尖瓣返流、心包炎，当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时，应疑及RVI合并卵圆孔开放。心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清,(Qing),晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征。心律失常型（心动过缓型心律失常）。如果并发室间隔穿孔，可闻及全收缩期杂音，提示可能导致严重的血流动力学改变,第三十五页，共三十五页。,