急腹症的影像诊断及治疗学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症影像诊断与,(Yu),鉴别诊断,第一页，共七十九页。,目,(Mu),录,1,临床、实验室检查和腹部平片,2,确认或排除最常见的疾病,RLQ,：阑尾炎,LLQ,：憩室炎,RUQ,：胆,(Dan),囊炎,3,一般影像学表现,炎性脂肪,肠壁增厚,肠梗阻腹腔积液,游离气体,4,鉴别诊断,肠系膜淋巴结炎。,细菌性回盲炎,右侧憩室炎,输卵管炎,肠脂垂炎。,尿路结石,动脉瘤破裂,胰腺炎,第二页，共七十九页。,“,急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的,(De),一类疾病。,这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病（如表,1,）。,第三页，共七十九页。,表,1,中列出了所有类似表现的疾,(Ji),病,第四页，共七十九页。,治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和,CT,是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。,本文对这类病人的放射学检查方法提出实用性的指导。并文将以病例,(Li),对相关知识进行讨论。,第五页，共七十九页。,影像学检,(Jian),查方法,在决定检查方法之前需要从临床医师那里获取相关信息。,不要让临床医师简单地“命令”超声或,CT,，需要结合病人的年龄、病姿、化验,(Yan),结果和第一临床诊断及鉴别诊断。,基于以上信息，影像科医师需要确定出自己的检查方式，是执行超声还是,CT,。,超声具有与病人密切接触，可以准确敏锐地评估患者病情且无电离辐射损伤的检查优势。,通常,CT,诊断的准确性高于超声。,超声结果不能明确的患者，,CT,可以作为补充；反之亦然。,第六页，共七十九页。,我们主张对,(Dui),一个急腹症患者首先做出下面两项判断：,1.,确认或排除最常见的疾病,2.,一般常见疾病的影像学表现,第七页，共七十九页。,一临床、实验室和腹部平,(Ping),片,急腹症病人的临床表现通常没有特异性。,手术和非手术疾病患者可以有相同的临床病史和症状。,化验,(,如,CRP,、血沉、白细胞,),结果相同，没有确定性意义。,一个需要紧急外科手术,(,如阑尾炎,),的病人的检查可以是正常的，而一个无需手术（如输卵管炎,),的疾病患者的检查结果却可能是异常的。,立位腹部平片对急腹症患者的评价有限。,腹部平片正常并不能排除肠梗阻或,(Huo),其他病症，相反会使临床医师产生误诊。,第八页，共七十九页。,表Biao),2.,第九页，共七十九页。,一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液,(Ye),体而腔内没有空气,(,图,),。,腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要超声或,CT,进行检查。,腹部平片除肾结石或气腹检查外，罕有作用。,对于所有其他疾病采用超声或,CT,检查。,第十页，共七十九页。,左图：急腹,(Fu),症患者，腹,(Fu),部立位平片表现正常。右图：,CT,显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。,第十一页，共七十九页。,二,.,确认或,(Huo),排除最常见的疾病,很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重,(Zhong),视的。,重点确认或排除以下常见病（表,3,）,第十二页，共七十九页。,表,(Biao),3,第十三页，共七十九页。,2.1 RLQ,：阑,(Lan),尾炎,没有其他症状或化验结果,(Guo),的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。,如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。,如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。（表,4,）,第十四页，共七十九页。,表,(Biao),4,第十五页，共七十九页。,2.1.1,正常,(Chang),的阑尾,首先要识别阑尾。,阑尾在超声和,CT,表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。,不能把阑尾的误认为小肠环。,第二，判定阑尾是正常或发炎。,在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。,偶尔可,(Ke),以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以,6-7,毫米的为阑尾的阈值。,第十六页，共七十九页。,正常阑尾：纵向的,(A),超声阑尾表现为一个,(Ge),盲端管状结构（箭头）和“肠特征”，最大外直径为,6mm,周围脂肪没有炎性表现。横断轴图,(B),，可以发现阑尾压迫横过髂血管,第十七页，共七十九页。,正常阑尾最大直径,6,毫米、周围为均匀,(Yun),的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体,第十八页，共七十九页。,正常阑尾：,CT,显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀,(Yun),的低密度脂肪影,第十九页，共七十九页。,2.1.2,炎性阑,(Lan),尾,一个发炎的阑尾直径大于,6mm,，周围通常围绕炎性脂肪。彩色多普勒表现阑尾内,(Nei),积粪或存在高回声强烈支持炎症。,第二十页，共七十九页。,超声下的炎性阑尾。纵切面,(A),横切面,(B),截面显示一个扩张而不是闭合的阑尾，周围包绕,(Rao),不均匀的炎性脂肪（箭头）,第二十一页，共七十九页。,CT,可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液,(Ye),的管状盲端结构的炎性阑尾。,下图增强,CT,表现为一个明显强化壁的延续阑尾。,腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。,第二十二页，共七十九页。,炎性阑,(Lan),尾,CT,：阑尾（箭头）表现为积液扩张和周围脂肪束,第二十三页，共七十九页。,2.2 LLQ,：憩室,(Shi),炎,如果,(Guo),疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。,憩室炎超声和,CT,表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。,第二十四页，共七十九页。,乙状结肠憩室炎超声检查：增厚的低回声憩室周围环绕,(Rao),高回声的炎性脂肪（箭头）,第二十五页，共七十九页。,CT,是排除憩室炎,(Yan),并发脓肿或穿孔的最佳检查方法,第二十六页，共七十九页。,无并,(Bing),发症的乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿,第二十七页，共七十九页。,一个重要的误诊是结肠癌，影像表现相类似，特别是当结肠癌被周围因,(Yin),肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。,结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断,第二十八页，共七十九页。,左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室（箭头）。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限,(Xian),的脂肪束,第二十九页，共七十九页。,2.3 RUQ,：胆囊,(Nang),炎,胆囊结石阻塞,(Sai),胆总管时发生胆囊炎。受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。,CT,通常难以发现胆结石，超声是评价胆囊炎和胆囊收缩的首选检查方法。,对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大,第三十页，共七十九页。,表,(Biao),5,第三十一页，共七十九页。,胆囊炎的,(De),影像学表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊区压痛（即“墨菲征”）,第三十二页，共七十九页。,纵向和横显示增厚的胆囊壁。胆囊无压痛,(,即水肿,),，给人一个在腹,(Fu),腔前形成一个壁（箭头）感觉,第三十三页，共七十九页。,胆囊炎通常伴有石块或,(Huo),泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或,(Huo),胆囊管的深度。,胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT,有时可以显示脂肪束。,需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。,因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿,第三十四页，共七十九页。,胆囊炎,CT,表现：增厚,(Hou),、水肿的胆囊壁（箭头），周围可见一些脂肪束,第三十五页，共七十九页。,2.4 LUQ,：疼,(Teng),痛,急腹症中左上腹疼痛比较罕见。,最常见的原因是胃病，放射影像作用不,(Bu),大,第三十六页，共七十九页。,三,(San),.,急腹症一般影像征象,第三十七页，共七十九页。,排除上述常见疾病之后，系统地甄,(Zhen),别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻腹腔积液和游离气体,第三十八页，共七十九页。,表,(Biao),6,第三十九页，共七十九页。,3.1,炎性脂,(Zhi),肪,炎性,(Xing),脂肪超声表现为强回声，局部压痛明显,第四十页，共七十九页。,超声：炎性脂肪。放大的图像：腹部腹侧炎性网膜表现为压痛区强回声的炎性脂肪（红色箭头）。绿,(Lv),色箭头所示为正常的腹部或皮下脂肪的回声。这是一个大网膜梗死病人,第四十一页，共七十九页。,炎性脂肪,CT,上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。,一般来说，产生炎症的器官,(Guan),或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处,第四十二页，共七十九页。,上述同一病人。,CT,平扫，右You),上方脂肪密度轻度增高（箭头），相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死,第四十三页，共七十九页。,3.2,肠壁增,(Zeng),厚,肠壁增厚表明炎症或肿瘤，鉴别诊断较广,(Guang),泛。,第四十四页，共七十九页。,小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（类癌、恶性淋,(Lin),巴瘤、间质瘤）的相对很少。,局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。,第四十五页，共七十九页。,弥漫性结肠炎患者肠壁,(Bi),增厚,第四十六页，共七十九页。,3.3,肠梗,(Geng),阻,阻塞或麻痹造成肠,(Chang),管病理性扩张。,首先要确定是哪段肠道：小肠、大肠还是两者皆有。,寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里,第四十七页，共七十九页。,阻塞性肠梗阻。,CT,显示小肠扩张,(Zhang),，但部分小肠和全结肠不扩张,(Zhang),。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠（箭头）,第四十八页，共七十九页。,小肠梗阻,(SBO),约占急腹症病人,4%,。,当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断,SBO,。,当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。,粘连性肠梗阻占,60-80%,，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。,“小肠粪便标志”,(SBFS),是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。,SBFS,的表现是在扩张的小肠里出,(Chu),现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。,下列系列图像显示,SBFS,征象，表示梗阻的部位,第四十九页，共七十九页。,SBFS,征象,(Xiang),：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻,第五十页，共七十九页。,一,(Yi),个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。,第五十一页，共七十九页。,3.4,腹腔积,(Ji),液,正常人腹腔内没有游离液体，除外育龄妇女在道格拉斯窝偶尔可以发现少量积液。,腹水不是腹部疾病的特异性表现，只是表示“有病了”。,为了判断腹水是无菌性反应渗出液还是脓液、血液、尿液或胆,(Dan),汁，可以通过超声引导下穿刺抽取腹水,第五十二页，共七十九页。,临,(Lin),床诊断阑尾炎患者。超声只显示少量腹腔积液。诊断性穿刺（箭头标记,),为血性液体，这一发现提示该女子是一个非常可疑的,EUG,患者,第五十三页，共七十九页。,3.5,游,(You),离气体,腹腔,(Qiang),游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。,气腹的常见原因只有两个：,胃溃疡穿孔,结肠憩室炎穿孔,阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。,在肺窗图像中更易于发现游离气体,(,图,),第五十四页，共七十九页。,怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右图肺窗显示,(Shi),气体更好,第五十五页，共七十九页。,四,.,鉴别诊,(Zhen),断,日常工作中，一个可能导致急腹症原因的完整列表,(Biao),没有多大用处，下面提供几种常见急性腹痛原因的图像实例。,第五十六页，共七十九页。,4.1,肠,(Chang),系膜淋巴结炎,肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。,它,(Ta),是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。,它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见。,只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。,重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的淋巴结,第五十七页，共七十九页。,超,(Chao),声显示右下腹肿大的肠系膜淋巴结，没有其它异常情况,第五十八页，共七十九页。,正常阑尾（绿色箭头）和肿,(Zhong),大的肠系膜淋巴结（黄色箭头）,第五十九页，共七十九页。,4.2,细菌性回,(Hui),盲炎,传染性回盲炎可引起与常见的病毒性肠胃炎类似的轻度症状，临床需要与阑尾炎鉴别，尤其是由耶尔森氏菌、弯曲杆菌或沙,(Sha),门氏菌引起的细菌性肠炎,第六十页，共七十九页。,重要的征象是：回盲部肠壁增厚，没,(Mei),有炎性脂肪、肿大淋巴结、阑尾正常,第六十一页，共七十九页。,超声典型表现：盲肠和回肠末端肠壁增厚（箭头），周围没,(Mei),有炎性脂肪,第六十二页，共七十九页。,4.3,右侧憩,(Qi),室炎,右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊,(Nang),炎，尽管病人的病史通常较长。,相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层。,这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征,第六十三页，共七十九页。,CT,显示局部结肠壁,(Bi),增厚与一个炎性盲肠憩室（箭头）,第六十四页，共七十九页。,4.4,输卵,(Luan),管炎,Salphingitis,是一个常见的类似于阑尾炎和憩室炎的疾病。,经阴道超声表现为一个不均匀的肿大的炎性卵,(Luan),巢,第六十五页，共七十九页。,输卵管,(Guan),炎引起的肿大附件,第六十六页，共七十九页。,4.5,大网,(Wang),膜脂垂炎,肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。,大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起,(Qi),局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎。,特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层周围的大网膜肠脂垂相对应。,第六十七页，共七十九页。,大网膜肠脂垂炎的,CT,特,(Te),征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围,第六十八页，共七十九页。,据报道，大约,(Yue),有,1%,大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎。,依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病。,超声和,CT,都表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。,重要的征象：邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块,第六十九页，共七十九页。,左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为憩室炎，特征性的,(De),高密度的,(De),环征,第七十页，共七十九页。,4.6,尿,(Niao),路结石,尿路结石往往导致,(Zhi),腹侧疼痛，但一个输尿管结石（箭头）偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。,另一方面超过,25%,的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿,第七十一页，共七十九页。,右输尿管小结石（箭头）导致右侧腹,(Fu),侧疼痛,第七十二页，共七十九页。,4.7,动脉瘤,(Liu),破裂,大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后,(4),。,临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击,(Ji),的肾绞痛。,但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块和腰痛。,动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。,超声是一种快速、方便的检查方法，与,CT,相比，诊断动脉瘤破裂方面，超声缺乏敏感性和特异性,如果临床高度怀疑动脉瘤，而超声缺乏破裂的证据时则不能排除动脉瘤的存在。,第七十三页，共七十九页。,动脉瘤破裂：左腹,(Fu),膜后积液,第七十四页，共七十九页。,4.8,胰,(Yi),腺炎,CT,表现的脂肪,(Fang),束（箭头）以炎症为中心：胰腺,第七十五页，共七十九页。,胰腺,(Xian),炎渗出，胰腺,(Xian),被脂肪束包围,第七十六页，共七十九页。,总,(Zong),结,急腹症存在高风险。,误诊可能带来严重后果。主张按下列步骤诊断：,1.,首先侧重于最常见的疾病，明确它们或排除它们。,2.,掌握腹部疾病的影像学表,(Biao),现。,第七十七页，共七十九页。,参,(Can),考文献：,1.A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis,JB Puylaert et al;NEJM Volume 317:666-669,2.Signs in Imaging,The Hyperattenuating,Ring Sign,Adriaan C.van Breda Vriesman et al;Radiology 2003;226:556-557,3.Frequency and Relevance of the Small-Bowel Feces Sign on CT in Patients with Small-Bowel Obstruction,Dawn E.Lazarus et al,AJR 2004;183:1361-1366,4.Abdominal Aortic Aneurysm,Rupture in eMedicine,by Walter A Tan,MD,MS and Michel S Makaroun,MD,病例,(Li),讨论：,第七十八页，共七十九页。,内,(Nei),容总结,急腹症影像诊断与鉴别诊断。没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里。这通常是广泛性腹膜炎的反,(Fan),应，引起炎症反,(Fan),应的原因很多。腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。Salphingitis 是一个常见的类似于阑尾炎和憩室炎的疾病。经阴道超声表现为一个不均匀的肿大的炎性卵巢。肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿管结石（箭头）偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。病例讨论：,第七十九页，共七十九页。,