休克病人的观察护理概述.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克病人,(Ren),的观察及护理,第一页，共四十四页。,休克是,(Shi),什么？,是晕,(Yun),过去了吗？,第二页，共四十四页。,血,(Xue),压下降？,第三页，共四十四页。,目,(Mu),录,休克的概述,休克的定义,休克病因及分类,休克的分期及临床表现,休克的病情观,(Guan),察,休克的护理,第四页，共四十四页。,一、休,(Xiu),克的概述,临床各科严重疾病常见的一种并发症,主要表现有,：血压下降，收缩压降至,90mmHg,以下，脉压差小于,20mmHg,，面色苍白，四肢湿冷和指端紫绀,(Gan),，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚至昏迷等。,第五页，共四十四页。,二、休克的定,(Ding),义,指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身,有效循环血量,下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和,(He),功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,第六页，共四十四页。,休克发,(Fa),生的动因,正,常,血,液,(Ye),循,环,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,第七页，共四十四页。,休克发生的,(De),动因,血容,(Rong),量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休,克,第八页，共四十四页。,休克的本质是有效循环血量,(Liang),骤减。,当机体处于健康状态时，上述三个因素维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足，而使人体进入休克状态。,第九页，共四十四页。,三、休,(Xiu),克的病因与分类,（一）休,(Xiu),克的病因,（一）失血与失液 （二）烧伤,（三）创伤 （四）感染,（五）过敏 （六）强烈神经刺激,（七）心脏和大血管病变,第十页，共四十四页。,（二,(Er),）休克的分类,失血与,(Yu),失液,烧 伤,创 伤,过 敏,感 染,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,第十一页，共四十四页。,低血容量性,(Xing),休克,失血、失液、烧伤等引起的,(De),血容量急剧减少,静脉回流减少,心脏输出量减少，血压下降,交感神经,+,外周血,管收缩组织灌流量减少,第十二页，共四十四页。,血,(Xue),管源性休克,感染、过敏,(Min),、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大,有效循环血量,相对不足,回心血量减少、组织灌流不足,第十三页，共四十四页。,心源性,(Xing),休克,心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受,(Shou),阻等,心输出量减少,有效循环,血量减少,组织灌注减少,第十四页，共四十四页。,四、休克的分期及临床表,(Biao),现,（一）,休克早期表现：,在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼,Hu),吸频率增加，脉细述，,血压尚正常，甚至正常或稍低,，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压减低，往往已非早期），处理得当，休克容易恢复。,第十五页，共四十四页。,四、休克的分期及临床表,(Biao),现,（一）,休克中期表现：,患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于,80mmHg,，或测不出，脉压小,(Xiao),于,20mmHg,，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，,血压骤降,，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,第十六页，共四十四页。,四、休克的分期及临,(Lin),床表现,（一）,休克晚期表现：,病人出现意识模糊或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体,(Ti),温不升、血压测不出，并发,DIC,者，可出现出血倾向，此期患者常发,MODS,导致死亡。,第十七页，共四十四页。,分 期,休克早期,休克期,休克晚期,神志,清醒烦躁不安,表情淡漠迟钝,模糊甚至昏迷,口渴,明显,很明显,非常明显,皮肤黏膜,苍白、发凉,发绀、发冷,紫斑、厥冷,脉搏,100,次,/,分 有力,100,120,次,/,分,速而细弱，摸不清,血压,血压正常,脉压缩小,血压下降,脉压小,收缩压,70mmHg,或测不到,周围循环,正常,表浅,V,塌陷,CAP,充盈迟缓,表浅,V,塌陷,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常或减少,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml,（,20%,）,800-166ml,1600ml,（,40%,）,第十八页，共四十四页。,五、休克患者的病情,(Qing),观察,（,1,）意识状态,（,2,）生命体征,（,3,）精神状态,（,4,）皮肤、粘膜、甲床,(Chuang),（,5,）中心静脉压,（,6,）出入量,了解病情的严重程度,判断抢救实施的效果,重要性,第十九页，共四十四页。,五、休克,(Ke),患者的病情观察,（,1,）意识状态,意识状态是大脑功能活动的综合表现，,可反应脑组织灌流情况,(Kuang),，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。,意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）,第二十页，共四十四页。,五、休克,(Ke),患者的病情观察,（,2,）生命体征,生命体征的观察在病情,(Qing),观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。,第二十一页，共四十四页。,五、休克患者的,(De),病情观察,（,2,）生,(Sheng),命体征,体温,腋温的正常值,36,37,。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。,第二十二页，共四十四页。,五、休克,(Ke),患者的病情观察,（,2,）生命体征,P,、,R,、,BP,密切观察,P,、,R,、,BP,变化，根据病情15,30,分钟测量一次。正常范围：,P,:60,100,次,/,分,R,:16,20,次,/,分,BP,:,收缩,(Suo),压,90,139mmHg,舒张压,60,89 139mmHg,脉压：,30,40mmHg,第二十三页，共四十四页。,第二十四页，共四十四页。,第二十五页，共四十四页。,五、休克患者的病情,(Qing),观察,脉搏：,休克时脉搏细速出现在血压下降之前。,呼吸,(Xi),：,呼吸,30,次,/,分或,8,次,/,分，表示病情危重。,第二十六页，共四十四页。,五、休克患者的病情,(Qing),观察,血压：,血压是休克诊断及治疗中最重要的观,(Guan),察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压,90mmHg,，脉压,20mmHg,，是,休克存在的依据,。血压回升，脉压增大，表示休克好转。,第二十七页，共四十四页。,五、休克患者的病情观,(Guan),察,（,3,）精神状态,精神状态能够,反应脑组织,(Zhi),灌注情况,。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。,第二十八页，共四十四页。,五、休克患者的病,(Bing),情观察,（,4,）皮肤、粘膜、甲床,肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷,(Leng),，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。,第二十九页，共四十四页。,五、休克患,(Huan),者的病情观察,（,5,）中心静脉压,可,反映相对血容量和右心功能,(Neng),，正常值为,5,10cmH,2,O,，低于,5cmH,2,O,表示血容量不足；高于,20cmH,2,O,则提示充血性心力衰竭。,第三十页，共四十四页。,五、休克患者,(Zhe),的病情观察,（,6,）出入量,应准确记录,24,小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后,(Hou),续治疗提供依据。,第三十一页共四十四页。,休克时，应,动态监测尿量,，尿量是反映肾灌注情况，也反映其它器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效,(Xiao),指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时,尿量应大于,20ml/h,。尿量稳定在,30ml/h,以上时，表示休克已纠正（量杯测量）,第三十二页，共四十四页。,提,(Ti),示：,及时发现病情变化的线索来,判断病情：,VCP,血容量和右,(You),心功能,四肢皮肤湿冷,外周阻力增加,脉压差变小,心输出量减少,尿量,内脏血流灌注情况,神志,反应大脑灌注情况,皮肤,反应整体循环情况,脉搏、血压,反应整体循环情况,第三十三页，共四十四页。六、休克病,(Bing),人的护理,（一）体位,绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取仰卧中,(Zhong),凹位，专人护理。,第三十四页，共四十四页。,六、休克,(Ke),病人的护理,（二）扩容护理,是休克最基本的首,(Shou),要措施，迅速恢复有效循环血量。迅速建立,2,3,条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。,第三十五页，共四十四页。,六、休,(Xiu),克病人的护理,（三）保持呼吸道通畅,及时清楚呼吸道异物，对神志不,(Bu),清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。给予氧气吸入，必要时面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。,第三十六页，共四十四页。,第三十七页，共四十四页。,第三十八页，共四十四页。,六,(Liu),、休克病人的护理,（四）维持正常体温,注,(Zhu),意体温变化，过低时性保暖，一般采取提高室温和增加盖被等措施，,切忌用热水袋复温,，以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热休克病人应予物理降温，必要时药物降温。,第三十九页，共四十四页。,六,(Liu),、休克病人的护理,（五）预防意外损伤,对于烦躁、神志不清的病人，应加床栏，输液肢体妥,(Tuo),善固定，必要时使用约束带，妥,(Tuo),善固定引流管。,第四十页，共四十四页。,六,(Liu),、休克病人的护理,（六）防止感染的护理,严格执行无菌技术操作原则，防止感染。及时,(Shi),清楚呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时,(Shi),做好皮肤护理及口腔护理。,第四十一页，共四十四页。,六、休,(Xiu),克病人的护理,（七）,饮食可给予高热量、高维生素流质饮食，不能进食者给予鼻饲。注意饮食指导。,（八）,根据原发疾病做好术前准,(Zhun),备及手术护理。,第四十二页，共四十四页。,六、休克病人的,(De),护理,（九）心理护理,注意及时了解病人及家属的情绪变化，做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明,(Ming),其病情及治疗，消除焦虑、恐惧心理，使其能更好的配合治疗及护理。,第四十三页，共四十四页。,内容总,(Zong),结,休克病人的观察及护理。指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少。心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻,(Zu),等。1600ml（40%）。（4）皮肤、粘膜、甲床。（4）皮肤、粘膜、甲床。意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）。（2）生命体征P、R、BP。密切观察P、R、BP变化，根据病情1530分钟测量一次。舒张压60 89 139mmHg。呼吸30次/分或8次/分，表示病情危重。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。按时做好皮肤护理及口腔护理,第四十四页，共四十四页。,