肝占位病变的诊断及治疗公关教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝占位病变的鉴别,(Bie),诊断,第一页，共五十九页。,一、何谓肝占位病,(Bing),变？,随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词,意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在,一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）,肝占位病变,肝脏肿块肿块,肿瘤,随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用,肝占位病变检出率逐渐增高,肝外科医师的最高追求：不,(Bu),漏诊一个肝癌病人,不误诊一个肝良性占位病变,第二页，共五十九页。,二、肝,(Gan),占位病变分类,第三页，共五十九页。,1,、实质性,(Xing),占位病变,1,）肿瘤,i,）良性,A,、肝实质性肿瘤：肝腺瘤,胆管腺瘤,错构瘤,B,、血管肿瘤：海绵状血管瘤,淋,(Lin),巴管瘤,第四页，共五十九页。,C,、间,(Jian),叶瘤,：,纤维瘤,脂肪瘤,平滑肌瘤,D,、肝脏其他肿瘤样病变,肝局灶性结节增生（,FNH,）,肝再生结节,肝炎性假瘤（,IPT,）,孤立性坏死结节,第五页，共五十九页。,ii,）恶性,(Xing),A,、癌,原发性,转移癌,原发性肝癌,(Ai),肝母细胞瘤,纤维板层肝细胞癌,肝类癌,胆管细胞性肝癌,第六页，共五十九页。,B,、肉瘤,血管内皮细胞肉瘤,横纹肌肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,黏液肉瘤,恶性淋巴,(Ba),瘤,C,、恶性畸胎瘤,第七页，共五十九页。,2,）感染性疾病,肝结核,肝梅毒,3,）寄生虫病,肝泡状棘球蚴病,肝肺吸虫病,4,）其他,肝脂肪,(Fang),浸润（脂肪,(Fang),肝）,肝内钙化灶,肝结节病,肝孤立性坏死结节,第八页，共五十九页。,1,）囊肿,i,）非寄生虫性肝囊肿,先天性 真性,创伤性,炎症性（潴,(Zhu),留性）假性肿瘤性,囊腺瘤,皮样囊肿,囊性畸胎瘤,ii,）寄生虫性肝囊肿,肝棘球蚴病,2,）脓肿,：,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,2,、肝囊性占位,(Wei),病变,第九页，共五十九页。,三、肝占位病,(Bing),变鉴别诊断,方法,(Fa),与步骤,第十页，共五十九页。,1,、切勿疏漏,(Lou),病史,原发性肝癌 肝炎、肝硬化史,继发性肝癌 原发癌病史,肝棘球蚴病 牧区生活史,肝腺瘤 口服避孕药史,肝结,(Jie),核 结,(Jie),核病史,肝肺吸虫病 生吃淡水蟹、喇蛄史,肝脓肿 阿米巴或细菌感染史,病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。,记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史,第十一页，共五十九页。,2,、系统全面,(Mian),的体检,1,）一般情况,2,）发热,3,）黄疸,4,）肝,(Gan),肿大,5,）肝硬化征（见下表）,第十二页，共五十九页。,项,目,原发性肝癌,继发性,肝癌,肝海绵状血管瘤,肝囊,肿,肝脓,肿,肝硬,化,肝棘球,蚴病,其他,肝良性肿瘤,一般情况,早期好,中晚较差,较差,好,良好,较差,贫血,较差,较好,良好,发热,可有（癌热）,无,无,无,有,无,滤泡型可有,无,黄疸,多无，,晚期有,晚期有,无,无,少数有,一般无,滤泡型,可有,无,肝肿大,可有,进行性 肿大,可有,缓慢长大,大者有,囊性肿块,肿大,压痛,肿大或缩小,球形，有囊性感,多无,肝硬化征肝掌、,蜘蛛痣、,脾大,常有,晚期有 腹水,无,无,无,无,有,晚期有腹水,无,无,第十三页，共五十九页。,6,）各系统器官检查,原发癌灶？,同时癌？,合并疾病？,7,）肺、脑、骨转移征,咯血、头痛、呕吐、瘫痪、病理性骨折,8,）直肠指检,作者对肝占位病人常规指检可有,意外发现,如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而,(Er),否定了原来的,HCC,诊断。,第十四页，共五十九页。,3,、对化验资料的综合,(He),分析,主要包括：,1,）肝功能,2,）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物,3,）以,AFP,为代表的肿,(Zhong),瘤标志物,4,）凝血功能,5,）其他常规检查,第十五页，共五十九页。,一般来说，,HCC,因存在肝炎和肝硬变背景，大多存在不同程度的肝功损害，而其他,(Ta),肝占位疾病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。,乙肝和丙肝血清标志物（,+,）支持背景肝病的成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻其一点，不及其余。将,HCC,与有乙肝或丙肝的肝良性占位性病变相区别。,患过肝炎,肝占位就是,HCC,第十六页，共五十九页。,假阳性：,妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，,另外，胃、胰和肠癌也可出现,AFP,阳性。,不要因,AFP,而掩盖了,(Liao),这些疾病,HCC,患,(Huan),者,AFP,70-80%,阳性,但应注意,假阴性：,20-30%,应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物,甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（,DCP,）、岩藻 糖苷酶（,AFU,）、,AKP,、,r-GT,、,LDH,、铁蛋白,不要把,AFP,（一）的,HCC,与肝良性疾病相混淆,第十七页，共五十九页。,此外，肝癌,可有,低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、,高血脂症等,(Deng),特殊表现,也可有,凝血机制的障碍。,而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现,如：,肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞,Casom,试验和,(He),Elasa,试验（,+,）,肝脂肪浸润,血脂,肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞,肺吸虫皮试（,+,）,肝硬化可出现 脾亢,全血细胞,，凝血,机制障碍,等等,第十八页，共五十九页。,病名,B,超,CT,MR,肝,A,造影,原发性肝癌,低回声不均质光团,低密度，快进快出,T1,加权相对低信号,T2,加权相对高信号,异常肿瘤血管、血湖、肿瘤染色,继发性,肝癌,低回声“牛眼征”,“,靶征”和“牛眼征”,多个大小不等的血管异常或肿瘤染色,肝海绵状血管瘤,相对强回声筛状结构,均匀低密度，增强后相对高密度快进慢出,灯泡征，质事加权为等高信号,早出晚归,肝囊肿,液性暗区,水样密度，增强无强化,质子加权等低信号,肿块无血管,肝棘球蚴病,液性暗区,百合花,蜂房样,车辐样,壁有线条状钙化,质子加权等低信号,肿块无血管,肝脓肿,壁厚，液性暗区,环征,周边可有晕环,肿块无血管,肝硬化,光点增粗,有门,V,异常,“,靶征,(Zheng),”和“牛眼征,(Zheng),”,4,、影像学,(Xue),诊断最为关键,第十九页，共五十九页。,影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值,可是，这仅限于正确的结论，错,(Cuo),误的影像学诊断将把我们引入歧途,第二十页，共五十九页。,5,、肝细针穿刺活,(Huo),检价值如何？,HCC,灵敏度,8795.6%,准确性（阳性率）,特异性,100%,继发性肝癌 诊断率为,91%,出血,癌肿破裂,(Lie),并发症,漏胆,气胸,针道转移,13%,第二十一页，共五十九页。,HCC,因有,针道转移,之虑 不,(Bu),提倡穿刺活检,肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富,易致出血,不主张穿刺,肝炎性假瘤（,IPT,）,FNH,肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积,肝再生结节,肝结节病,肝腺瘤、肝错构瘤等,需行手术切除,的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病,易致种植扩散,的疾病或上述,IPT,等疾病在,不能排除肝癌,的情况下不宜穿刺活检,当临床及影像诊,断高度怀疑本病,时,(Shi),，可在,B,超或,CT,导向下用细针,穿刺活检,第二十二页，共五十九页。,四、常见的,(De),肝占位病变,择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位,(Wei),病变,第二十三页，共五十九页。,1,、原发,(Fa),性肝癌,多有肝病背景 惊现占位病变,病情进展迅猛 ，甲胎升高明,(Ming),显,低密,“快进快出”，脉畸“血湖”涂染,（肝,A,造影）,(,CT),（,30,）,第二十四页，共五十九页。,2,、继发,(Fa),性肝癌,原发病灶可寻 ，肝炎病史无门,进展相对缓慢 ，肝功损害较轻,甲胎大,(Da),多阴性，“牛眼”是其特征,（,CT,MR,）,第二十五页，共五十九页。,3,、肝再生结节,(Jie),（肝硬化）,大多病史,(Shi),悠长，一般经过良好,密切追踪甲胎,不会持续飚升,不乏肝硬影像，结节往往袖珍,（如门脉高压）,（一般,3cm),第二十六页，共五十九页。,4,、肝,(Gan),泡状棘球蚴病,可溯流,(Liu),行病史，大多缓慢病程,一般情况良好，包虫试验阳性,肿块内有钙化，周边囊泡特征,（,CT,增扫,）,第二十七页，共五十九页。,5,、肝海绵状,(Zhuang),血管瘤,往往康健如常 ，多无临床症状,缺乏肝病背景 ，甲胎蛋白阴性,CT“,快进慢出”，造影“早出晚,(Wan),归”,（,30,）,第二十八页，共五十九页。,6,、肝,(Gan),腺瘤,未必育龄妇女，可无避孕药史,病程经过良好，不伴其,(Qi),他肝病,缺乏影像特征，惟赖手术证明,第二十九页，共五十九页。,7,、肝炎性,(Xing),假瘤,既无特殊病史 ，又无临床特征,影像类似肝癌 ，真伪高手难分,除却剖腹探查，穿刺活,(Huo)检可行,第三十页，共五十九页。,8,、肝局灶性结节性增,(Zeng),生（,FNH,）,颇,(Po),与腺瘤相似 ，实为独立疾病,影像特征如下 ，可助诊断确定,多血、均质、无膜，,中央星状疤痕,（,CT/MR,）,第三十一页，共五十九页。,9,、肝错构瘤,(Liu),罕见的先天性肿瘤样畸形,婴幼儿童多见 ，上腹包块可现,影像特征缺乏 ，定,(Ding),性常感困难,一为多囊病变 ，一为囊实相间,（,CT,）,（不均质实性包块）,第三十二页，共五十九页。,10,、肝脂肪,(Fang),瘤,肥胖,(Pang),女性为多，血脂代谢异常,除非增大压迫，不具临床症状,B,超边界清晰，,C T,密度下降20,Hu,）,第三十三页，共五十九页。,11,、肝结核,一个既常,(Chang),见，又罕见的病,病,(Bing),史常被疏漏 ，中毒症状不清,若无钙化斑影 ，惟有手术确定,医生请勿忘我，免坠误诊陷阱,第三十四页，共五十九页。,12,、肝肺吸虫,(Chong),病,细问流行病史 ，勿漏肺皮病损,嗜酸细胞增高 ，超声弱回声团,非规,(Gui),低密病灶，凝固坏死影征,（,CT,）,（,MR,）,（,T,2,稍强信号）,第三十五页，共五十九页。,五、对难以确诊,(Zhen),的肝占位病变的处理方法,1,、继续不断的,检查,2,、连续密,(Mi),切的,观查,3,、及时果断的,探查,三查,第三十六页，共五十九页。,Regenerative nodules of Cirrhosis,第三十七页，共五十九页。,第三十八页，共五十九页。,第三十九页，共五十九页。,Popcorn Appearance,第四十页，共五十九页。,4,、肝脏脓,(Nong),肿,（,liver abscess,）,第四十一页，共五十九页。,第四十二页，共五十九页。,第四十三页，共五十九页。,第四十四页，共五十九页。,第四十五页，共五十九页。,第四十六页，共五十九页。,第四十七页，共五十九页。,第四十八页，共五十九页。,第四十九页，共五十九页。,第五十页，共五十九页。,第五十一页，共五十九页。,第五十二页，共五十九页。,第五十三页，共五十九页。,第五十四页，共五十九页。,第五十五页，共五十九页。,第五十六页，共五十九页。,第五十七页，共五十九页。,第五十八页，共五十九页。,内容,(Rong),总结,肝占位病变的鉴别诊断。方法与步骤。晚期有 腹水。应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物。Casom试验和 Elasa试验（+）。肝硬化可出现 脾亢全血细胞，凝血。“靶征”和“牛眼征”。影像,(Xiang),学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值。低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染。往往康健如常 ，多无临床症状。CT“快进慢出”，造影“早出晚归”。多血、均质、无膜，中央星状疤痕。9、肝错构瘤罕见的先天性肿瘤样畸形。婴幼儿童多见 ，上腹包块可现。一为多囊病变 ，一为囊实相间。11、肝结核一个既常见，又罕见的病。病史常被疏漏 ，中毒症状不清。若无钙化斑影 ，惟有手术确定。五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法。三查。4、肝脏脓肿（liver abscess）,第五十九页，共五十九页。,