肾上腺肿瘤影像学诊断与治疗原则.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺肿瘤影像学诊断策,(Ce),略,第一页，共七十四页。,内容提,(Ti),要,一、概述,二、影像检查技术,三、肾上腺解剖及,CT,、,MRI,正常表现,四、肾上腺异常影像学表现,五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤,(Zhou),六、肾上腺肿块诊断流程,七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点,第二页，共七十四页。,一,(Yi),、概述,肾上腺,(Xian),肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺,(Xian),肿瘤发生率为,1.4%-8.7%,。腹部,CT,检查中肾上腺偶发瘤约占,1%,。,肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。,肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。,肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。,第三页，共七十四页。,二、影像检查技,(Ji),术,肾,(Shen),上腺疾病的影像检查：,1,）超声检查是基础,2,）,CT,检查是最佳,3,）,MRI,检查是重要补充,CT,检查方法：,1,）平扫：,层厚：,3-5mm,扫描前口服清水,500-800m1,价值：瘤体大小、密度、有无钙化等,2,）增强：双期扫描,(1min,、,3-5min),价值：病变定性,第四页，共七十四页。,CT,的优势：,1,、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；,2,、密度分辨,(Bian),率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。,3,、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病变能做出较准确诊断。,第五页，共七十四页。,CT,的局限：,1,、对于肾上腺区,(Qu),较大肿块，有时难于判断肿块的来源。,2,、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，,CT,虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。,3,、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，,CT,定性诊断仍有困难。,第六页，共七十四页。,三、肾上腺解剖及正常,CT,、,MRI,表,(Biao),现,（一,(Yi),）肾上腺解剖及生理,肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。,正常的肾上腺体积很小，高约,3,5cm,，宽约,2,4cm,，厚约,0.5,0.7cm,。成人肾上腺重约,4g,8g,。,第七页，共七十四页。,球,(Qiu),状带，占,15%,，主要分泌,醛固酮,盐皮质激素家族,）参与体内水盐代谢,束状带，占,75%,，主要分泌,糖皮,(Pi),质激素,，促进糖与蛋白质代谢,网状带，占,10%,，主要分泌,性激素，以雄性激素为主,髓质,10%,皮质,90%,髓质主要由,由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成,，主要分泌,去甲肾上腺素,（,NA,）、,肾上腺素,(Adr),。,第八页，共七十四页。,肾上,(Shang),腺毗邻,右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚,左肾上腺：前：,80%,为胰,(Yi),腺、脾动静脉，,20%,为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚,第九页，共七十四页。,肾上,(Shang),腺血供,动脉（上、中、下,3,支）,肾上腺上动脉,-,膈下动脉,肾上腺中动脉,-,腹主动脉,肾上腺下动脉,-,肾动脉,静,(Jing),脉,左侧汇入左肾静脉,右侧汇入下腔静脉,第十页，共七十四页。,1,）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒,“,V,”,、倒,“,Y,”,形；左侧：倒,“,V,”,、倒,“,Y,”,形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节,(Jie),。,2,）大小：侧支厚度,10mm,，窄于同侧膈肌脚，面积小于,150mm2,。,3,）密度：均匀。,4,）强化：均匀。,（二）正,(Zheng),常,CT,表现,第十一页，共七十四页。,三维,(Wei),重建，,右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，,边缘光滑。,第十二页，共七十四页。,平扫正常肾上腺的信号强度：类似,(Si),正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号,（三）正常,MRI,表,(Biao),现,第十三页，共七十四页。,增,(Zeng),强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于,10mm,第十四页，共七十四页。,（四）肾上腺区假,(Jia),病变,副脾,胃底憩室,静脉曲张,肾囊肿，肝囊肿,胰腺假囊肿,部分容,(Rong),积效应,第十五页，共七十四页。,左膈下曲张静,(Jing),脉,第十六页，共七十四页。,误诊为肾,(Shen),上腺囊肿的胰腺假囊肿,第十七页，共七十四页。,萎缩,正常,增生,四、肾,(Shen),上腺异常影像学表现,1,、肾上,(Shang),腺增大（增生）,弥漫性增大：侧肢厚度大于,10mm,或面积大于,150mm,肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常,肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于,TB,、转移性肿瘤、淋巴瘤。,第十八页，共七十四页。,局部,(Bu),增大,肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常,肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏,第十九页，共七十四页。,2,、肾上腺肿块,原发性和转移性肿瘤：,原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压,转移性肿瘤：双,(Shuang),侧多发，病变边缘不清邻近肾上组织破坏,第二十页，共七十四页。,肿,(Zhong),块数目：双侧多发肿,(Zhong),块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤,肿块大小：小（,2-3cm)-,良性功能性腺瘤,大（超过,4cm,）,-,非功能性腺瘤或恶性肿瘤,肿块,密度：,均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；,均匀水样低密度，无强化，为囊肿；,混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤,混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。,第二十一页，共七十四页。,3,、肾上腺,(Xian),萎缩（变小）,代表肾上腺萎缩；,可见于以下情况：,先天性发育不良,特发性,Addison,病,垂体型,Addisn,病（,Sheehan,综合征）,cushing,腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩,(Suo),慢性感染,自身免疫性疾病,第二十二页，共七十四页。,4,、肾上腺钙化：,多见于,(Yu),肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。,第二十三页，共七十四页。,异常,(Chang),MR,表现,1,、水样均匀长,T1,长,T2,信号，无强化，见于肾上腺囊肿；,2,、,T1 T2,信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者,(Zhe),为肾上腺腺瘤；,3,、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；,4,、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。,第二十四页，共七十四页。,四,(Si),、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤,步骤：,第一步,:,临床表现与肾上腺功能实验,(Yan),室检查,第二步,:,临床分类及良、恶性分布,第三步：分析形态学特征,第四步：区分腺瘤与非腺瘤,第五步：功能成像,原则：,首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近,100%,，其次鉴别肿瘤的良恶性。,第二十五页，共七十四页。,第一步,:,临床表现与肾上腺功能实验,(Yan),室检查,原发性醛,(Quan),固酮增多症,（,Conn,氏综合征高血压、低血钾，,皮质腺瘤是最常见的原因,血钾,醛固酮,ALD,和,肾素活性,PRA,，或,ALD/PRA,比值,ARR,Cushing,综合征：,向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，,大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占,25%,血、尿皮质醇水平,促肾上腺皮质激素,ACTH,水平,嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：,阵发性高血压,儿茶酚胺,多巴胺,肾上腺素水平,肾上腺性征异常,（,女性患者男性化,）,性激素水平，染色体检查,第二十六页，共七十四页。,良性（约占,65%,）,皮质腺瘤,50%,髓脂瘤,7%,囊肿,2%,出血,2%,节细胞瘤,2%,肉芽肿性病变,1%,海绵状血管瘤 罕,(Han),见,恶性（约占,35%,）,转移,30%,嗜铬细胞瘤,4,%,皮质癌,1,%,原发性淋巴瘤,罕见,肉,(Rou),瘤,罕见,成神经细胞瘤罕见,良、恶性分布,第二步,:,临床分类及良、恶性分布,第二十七页，共七十四页。,首先应区分腺瘤与非腺瘤,诊断腺瘤的特异性应尽,(Jin),量接近,100%,其次鉴别肿瘤的良恶性,第二十八页，共七十四页。,临床,分,(Fen),类,肾上腺肿,(Zhong),瘤,功能,性,非,功能性,皮质,腺瘤、腺癌,髓质,嗜铬细胞瘤,皮质醇,症,醛固酮症,性征异常,皮质,腺瘤、腺癌,髓质,神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、间质细胞瘤,转移瘤,第二十九页，共七十四页。,第三,(San),步,:,分析形态学特征,检查方,(Fang),法：,CT,、,MRI,、,US,等,主要根据肿块大小,大于,4 cm,时，,70%,恶性,大于,6 cm,时，,85%,恶性,与以往比较,6,个月内体积增大提示恶性肿瘤,随诊,6,个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性,单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性,正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系,第三十页，共七十四页。,肺癌患者发现左肾,(Shen),上腺小结节，与,6,个月前片比较可资诊断,Six months later,Six months later,第三十一页，共七十四页。,双侧肾上腺转移,(Yi),瘤,左侧肿瘤较小,-,恶性,第三十二页，共七十四页。,左侧非功,(Gong),能性肾上腺腺瘤,(,质地不均,-,良性,),第三十三页，共七十四页。,左肾上腺巨大,(Da),非功能性皮质腺瘤（大,(Da),-,良性）,第三十四页，共七十四页。,良恶性鉴别：,肿,(Zhong),块与肾上腺的关系,良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚,恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清,良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：,10%,的平扫,CT,值,+,瘤体大小（,cm,）,+,有分叶（,2,分）,+,密度不均匀（,1,分），,7,分为恶性。敏感性和特异性均较高（,98%,）,第三十五页，共七十四页。,第Di),四步：区分腺瘤与非腺瘤,探测肿块内脂质成分：,70%,的腺,(Xian),瘤细胞内富含脂质：,CT,平扫密度测量,T,2,WI,信号强度,化学位移同反相位成像,对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。,第三十六页，共七十四页。,CT,平,(Ping),扫密度测量法,鉴别诊断腺瘤的阈值多选择,10HU,CT,值小于,10 HU,，可诊断腺瘤,敏感性,71%,，特异性,98%,30%,乏脂性腺瘤，,CT,值大于,10 HU,当测量标准差较大时，结果不准确,测量注意事,(Shi),项：,ROI,至少占肿瘤最大层面的,1/2,ROI,不能将肾上腺周围脂肪包含在内,第三十七页，共七十四页。,0HU以,(Yi),下像素比例,27.0%,CT,平,(Ping),均值,29.38 HU,乏脂性腺瘤,第三十八页，共七十四页。,0HU,以,(Yi),下像素比例,1.7%,CT,平均,(Jun),值,29.28 HU,右侧肾上腺转移瘤,第三十九页，共七十四页。,T2WI,信号强,(Qiang),度,恶性肿瘤,T2WI,信号,(Hao),强度较高,腺瘤信号强度与肝实质近似,腺瘤与非腺瘤之间有,10%,30%,重叠,右肾上腺转移,右肾上腺腺瘤,第四十页，共七十四页。,粘液,(Ye),性（退变）肾上腺皮质腺瘤,T2,信号亦较高,第四十一页，共七十四页。,同、反相位成像：是指通过选,(Xuan),择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。,化,(Hua),学位移同反相位成像,第四十二页，共七十四页。,化学位移同反相,(Xiang),位成像,SI,指数：,信号强度下降指数,SI,指数,=(SI,IP,SI,OP,)/SI,IP,100%,SI,IP,：同相位信号强度,SI,OP,：反向位信号强度,腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：,10-15%,敏感性,91-94%,特,(Te),异性,94-97%,目测观察与信号测量的诊断效能相当,第四十三页，共七十四页。,同,(Tong),相位,反相位,(Wei),信号减低,肾上腺腺瘤,第四十四页，共七十四页。,肾上腺转移,(Yi),瘤,同相,(Xiang),位,反相位,第四十五页，共七十四页。,乏,(Fa),脂性腺瘤,同,(Tong),相位,反相位,第四十六页，共七十四页。,第,(Di),五步,:,功能成像,测量动态强化,CT,廓清,(Qing),率,动态增强,CT/MR,时间强度曲线（,DTC,）,CT,灌注成像,第四十七页，共七十四页。,测量动态强化,CT,廓清,(Qing),率,增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快,清除率计算公,(Gong),式,APW(,绝对清除率,),APW=(,增强,CT,峰值,-,延迟期,CT,值,)/(,增强,CT,峰值,-平扫,CT,值,)100%,RPW(,相对清除率,),RPW=(,增强,CT,峰值,-,延迟期,CT,值,)/,增强,CT,峰值,100%,最常用扫描方案,/,诊断标准,增强峰值时间在,1,分，延迟,15,分,RPW,大于,40%,或,APW,大于,60%,第四十八页，共七十四页。,CT,平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，,CT,值,9HU,，可诊断为富脂性腺瘤。,行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值,APW=(43-22)/(22-9)=62%,，说明其为迅 速廓清的腺瘤。,平扫低密度和,(He),快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心。,第四十九页，共七十四页。,CT,值结,(Jie),合对比剂清除率肾上腺肿块诊断,如果,CT,平扫,CT,值,10 HU,即可诊断腺瘤，无需进一步检查。,如果,CT,平扫,CT,值,10 HU,，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果,60%,，即诊断腺瘤。,如果对比剂增强冲洗值,60%,，如果患,(Huan),者必须要确诊则应行穿刺活检。,第五十页，共七十四页。,肾上,(Shang),腺肿物,TDC,Type I,延迟强化型 转移瘤,神经源性肿瘤,Type II,快速廓清,型,腺瘤,Type III,中等廓清,型,可,(Ke),疑恶性,Type IV,缓慢廓清,型,恶性肿瘤,动态增强,CT/MR,时间强度曲线（,TDC,）,第五十一页，共七十四页。,CT灌注,(Zhu),成像,肾上腺良性病变较对侧,BF,（血流量）、,BV,（血容量）值减低；,由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的灌注值,BF,、,BV,值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。,嗜铬细胞瘤则可,(Ke),通过高,PS,（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。,第五十二页，共七十四页。,右侧肾上腺嗜铬,(Ge),细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，,PS,图示灌注值略高。,左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；,BF,、,BV,图均示灌注,(Zhu),值减低。,左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，,BF,、,BV,及,PS,图均示灌注值减低。,第五十三页，共七十四页。,肾,(Shen),上腺肿块,六、肾上腺肿,(Zhong),块推荐诊断流程,第五十四页，共七十四页。,七、常见,(Jian),肾上腺肿瘤的影像学特点,（一）肾上腺腺瘤,（二）髓样脂肪瘤,（三）嗜铬细胞瘤,（四）肾上腺皮质癌,（五,(Wu),）肾上腺转移性肿瘤,（六）其它肿瘤样病变,第五十五页，共七十四页。,富含脂质腺瘤,(Liu),：平扫,CT,值小于,10HU,乏脂腺瘤,（一）肾上,(Shang),腺腺瘤,第五十六页，共七十四页。,系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常,少见，由,成熟的,(De),脂肪成分,和,骨髓,不同比例混合而成,一般无症状，当出现继发改变出血、坏死腹痛而就诊,CT,及,MRI,可检出含脂肪的区域，,T1,、,T2,均为高信号（含有大量成熟脂肪），,抑脂信号明显减低,增强可见少许强化，绝大部分为无强化区,20%,可见钙化,（二）髓,(Sui),样脂肪瘤,第五十七页，共七十四页。,肾上,(Shang),腺骨髓脂肪瘤女,32,岁,T2,平,(Ping),扫,T1,平扫,第五十八页，共七十四页。,肾上腺骨髓脂,(Zhi),肪瘤,T1,平,(Ping),扫,压脂信号减低,第五十九页，共七十四页。,肾上腺骨髓脂肪,(Fang),瘤,TI,平,(Ping),扫,增强,第六十页，共七十四页。,来源于肾上腺髓质的节旁细胞，,90%,为功能性。,临床：以高血压伴头痛、心悸、多汗三联征最有意义。,10%,肿瘤：,10%,为恶性，,10%,为双,(Shuang),侧，,10%,激素分泌不活跃，,10%,为肾上腺外。,CT,及,MRI,：,肿块常较大，,常见到出血、囊变或钙化，,密度,/,信号不均匀。,T1,呈低信号常不均匀，,T2,呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号（亮泡征）。,增强强化明显，早期呈网格状信号增高，延迟期，肿块信号趋于均匀。中央囊变坏死无强化。,（三）嗜铬细胞,(Bao),瘤,第六十一页，共七十四页。,嗜铬细胞,(Bao),瘤,瘤体较大，增强强化明显，可,(Ke),见囊变及钙化,第六十二页，共七十四页。,嗜铬细胞,(Bao),瘤男,26,岁,T2WI,坏,(Huai),死囊变,坏死高信号,（亮泡征）。,第六十三页，共七十四页。,T1WI,增,(Zeng),强,嗜铬细胞,(Bao),瘤,增强后期,第六十四页，共七十四页。,肾上腺皮质癌罕见，,发现时常已是晚期。,临床表现：,表现为腹痛，可触及腹部肿块，,cushing,综合征（,50%,）,常合并女性男性化。,CT,表现：常大于,5cm,；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，,20-30%,可见钙化。,常为血行和淋巴系统同时播散，偶可见对,(Dui),侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及。,（四）原发,(Fa),性肾上腺皮质癌,第六十五页，共七十四页。,肾上,(Shang),腺皮质癌,典型表现,(Xian),：巨大不均质肿块伴中心钙化。,第六十六页，共七十四页。,右侧肾上腺,(Xian),小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓,肿瘤易早期直接侵及周围结构,(Gou),。肿瘤可进入肾静脉或下腔静脉形成癌栓。,MR,有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要。,第六十七页，共七十四页。,远,(Yuan),处转移,左图,:,肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全。,右图,:,肺,(Fei),内瘤栓。,第六十八页，共七十四页。,恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为,27%,，以肺癌、乳腺癌最为常见,癌症病人检出肾上腺转移很重,(Zhong),要，,表明患者已无法手术。,转移性肿瘤致双侧肾,(Shen),上腺弥漫增大和不均匀强化，,肿瘤侵及周围脂肪。,（五）肾上腺转移性肿瘤,第六十九页，共七十四页。,结肠癌肝转移，部分肝叶切除术后，左侧肾,(Shen),上腺转移,第七十页，共七十四页。,弥漫性肾上,(Shang),腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等,慢性肾上腺,(Xian),出血,出血,（六）其它肿瘤样病变,第七十一页，共七十四页。,大多为单侧，可以任意大小,(Xiao),病理上包括上皮性、内皮性、寄生虫性、假性囊肿,大多数病灶薄壁，无强化，其内可见分隔或钙化。,肾上腺囊,(Nang),肿,囊肿,第七十二页，共七十四页。,小,(Xiao),结,1,、肾上腺影像检查技术：超声、,CT,、,MRI,2,、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强化均匀，径线小于,10mm,3,、肾上腺增,(Zeng),大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键,4,、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。,第七十三页，共七十四页。,内容总,(Zong),结,肾上腺肿瘤影像学诊断策略。1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。肾上腺上动脉-膈下动脉。左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形。误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿。弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm。醛固酮ALD 和肾素活性PRA，或ALD/PRA比值ARR。转移 30%。随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性。对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。SI 指数：信号强度下降指数。增强峰值时间在1分，延迟15分。如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须,(Xu),要确诊则应行穿刺活检。增强可见少许强化，绝大部分为无强化区。小结,第七十四页，共七十四页。,