三种常见呼吸系统真菌感染诊断与治疗原则.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,三种常见呼吸系,(Xi),统真菌感染之鉴别诊断,第一页，共三十二页。,现行诊断模式强,(Qiang),调肺真菌感染的共性,基于三,(San),种核心因素的综合诊断,宿主危险因素,临床特征,特征性影像改变,正规抗细菌感染治疗无效,微生物学及病理组织学检查结果,强调免疫缺陷是感染基础,分级诊断,Possible-,拟诊,Proven-,确诊,Probable-,临床诊断,第二页，共三十二页。,现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴,(Jian),别,宿主因素,是否过分强调免疫缺陷,是否忽,(Hu),视了免疫因素之外的其他宿主因素,是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别,临床和影像特征,轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异,影像特征：肺曲霉病,=,肺真菌病,?,病原学诊断,患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？,重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查,第三页，共三十二页。,内容提,(Ti),要,鉴别诊断之基础疾病和危险因素,鉴别诊断之临床,(Chuang),表现,鉴别诊断之影像学表现,鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨,第四页，共三十二页。,不同肺真菌感染患者,(Zhe),的主要基础疾病构成情况差别较大,序号,肺念珠菌病,肺曲霉病,肺隐球菌病,所有肺真菌病,基础疾病,%,基础疾病,%,基础疾病,%,基础疾病,%,1,脑血管疾病,23.5,肺结核,20.0,结缔组织病,8.1,恶性实体瘤,14.3,2,恶性实体瘤,22.8,结构性肺病,15.6,肺结核,5.4,COPD,11.2,3,糖尿病,21.6,恶性实体瘤,12.2,糖尿病,5.4,肺结核,10.8,4,COPD,21.0,COPD,7.8,恶性实体瘤,5.4,糖尿病,10.3,5,冠心病,17.9,糖尿病,6.1,-,-,脑血管疾病,8.9,6,肾功能不全,15.4,恶性血液病,6.1,-,-,冠心病,8.6,7,心功能不全,8.0,-,-,-,-,肾功能不全,8.6,8,恶性血液病,7.4,-,-,-,-,结构性肺病,7.6,9,肺结核,5.6,-,-,-,-,恶性血液病,5.7,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患,(Huan),者的多中心回顾性调查,第五页，共三十二页。,肺念,(Nian),珠感染患者：抗生素使用史比例高,肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例,(Li)显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01,三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,第六页，共三十二页。,肺念珠菌,感染患者,：体内留,(Liu),置导管更常见,中心静脉插管：,49,例,(30.2%)vs 2,例,(1.1%),留置尿管：,58,例,(35.8%)vs 4,例,(2.3%),留置胃管：,69,例,(42.6%)vs 1,例,(0.6%),两组间比较有显著差,(Cha),异,(P0.01),中心静脉插管,留置尿管,百分比,(%),留置胃管,其他留置导管,未留置体内导管,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,第七页，共三十二页。,肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可,(Ke),少的宿主因素,肺隐球菌病合并免疫缺陷的,(De),比例低于其他各组,P5cm,的软组织影,11,6.75,小结节：直径介于,1cm,和,3mm,间的病灶,9,5.52,空洞,7,4.29,结节：直径介于,5cm,和,1cm,间的软组织影,5,3.07,空气新月征,1,0.61,微小结节：直径小于,3mm,的粟粒样病灶,1,0.61,中国肺真,(Zhen),菌病多中心回顾性调查,第二十页，共三十二页。,肺曲霉病,(Bing),的影像表现,特征性影像表现,空气半月征,(,Air crescent sign),晕轮征,(,Halo sign)：,基于,HRCT,的表现,有一定提示意义的影像表现,空洞,结节,肺梗死样楔形实变影,中心性支气管扩张伴粘液栓形成,多发团片,(Pian),影,其他非特征性表现,普通实变,片状浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002;16:875-894,Medical Mycology,2005,；,43,S147-S154,J Thorac Imaging 2007;22:160165,第二十一页，共三十二页。,不同类型肺曲霉病,(Bing),的典型影像,ABPA:,中心性支气管扩张伴,(Ban),粘液栓形成,肺小血管梗死,病灶周围出血,肺结节病灶或肺实变区液化坏死,肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病,Halo sign,肺梗死样楔形实变影,多发结节,空洞或空气新月征，多见于恢复期,气道播散性肺曲霉病,细支气管炎或支气管肺炎,树芽征,非对称团片影或,/,和双侧向心性实变,慢性肺曲霉病,Ball hole sign,内壁不规则的厚壁空洞,变态反应性支气管肺曲霉病,中心性支气管扩张伴粘液栓形成,第二十二页，共三十二页。,肺曲霉病的,(De),肺部影像学表现,肺部影像,病例数,%,结节：直径介于,5cm,和1cm,间的软组织影,48,27.12,空洞,45,25.42,段性实变影,43,24.29,肿块：直径,5cm,的软组织影,26,14.69,磨玻璃样浸润影,19,10.73,空气新月征,16,9.04,小结节：直径介于,1cm,和,3mm,间的病灶,14,7.91,双侧胸腔积液,13,7.34,单侧胸腔积液,13,7.34,晕征,4,2.26,微小结节：直径小于,3mm,的粟粒样病灶,2,1.13,典型晕征和空,(Kong),气新月征并不多见！,中国肺真菌病多中心回顾性调查,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,第二十三页，共三十二页。,肺隐球菌病的影,(Ying),像表现,影像,(Xiang),表现取决于患者年龄和免疫状态,免疫缺陷患者,实变,播散性结节,磨玻璃样浸润,淋巴结肿大,胸腔积液,免疫正常患者,趋向于形成结节或肿块,年轻患者中更容易出现空洞,第二十四页，共三十二页。,肺隐球菌病,(Bing),的影像表现,结节,/,肿块型肺隐球菌病：,CT,平扫示双肺下叶多发,(Fa),类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见,晕征,CT,示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变,实变型肺隐球菌病,CT,示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征,肺炎样浸润型肺隐球菌病：,CT,示双肺地图样、片状模糊影，,呈磨玻璃样改变,免疫正常患者影像表现,免疫缺陷患者影像表现,李斌,等,.,临床放射学杂志,.2012;31(6):812-815,空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整,空洞型肺隐球菌病：,CT,平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞,混合型肺隐球菌病：,CT,示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影,第二十五页，共三十二页。,肺隐球,(Qiu),菌病的肺部影像,肺部影像,病例数,%,结节：直径介于,5cm,和,1cm,间的软组织影,26,34.67,按叶或段分布的实变影,17,22.67,肿块：直径,5cm的软组织影,14,18.67,小结节：直径介于,1cm,和,3mm,间的病灶,10,13.33,磨玻璃样浸润影,8,10.67,空洞,6,8.00,单侧胸腔积液,5,6.67,晕征,1,1.33,微小结节：直径小于,3mm,的粟粒样病灶,1,1.33,中国肺真菌病多中心回顾性调,(Diao),查,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,第二十六页，共三十二页。,内容,(Rong),提要,鉴别诊断之基础疾病和危险因素,鉴别诊断之临床表现,鉴别诊断之影像学表现,鉴别诊断之三种真,(Zhen),菌致病特点的探讨,第二十七页，共三十二页。,念珠菌的致病特点,(Dian),：易播散,感染途径：,定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官,致病特点：,念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造,(Zao),成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿,临床：,肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散,不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现,第二十八页，共三十二页。,曲霉的致病特点：强,(Qiang),烈的嗜血管性,感染途径：,曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉,(Rou),芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞,致病特点：,曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死,相对典型的影像学表现病理基础：,侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现,临床：,主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小,何礼贤 等,.,侵袭性肺真菌病影像学图集,第二十九页，共三十二页。,隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受,(Shou),累,感染途径：,经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括,创伤,(Shang),性皮肤接种和吃进带菌食物等,致病特点：,与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌,不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染,临床：,最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统,鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史,何礼贤 等,.,侵袭性肺真菌病影像学图集,第三十页，共三十二页。,总,(Zong),结,肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌和隐球菌,三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的差异可以,(Yi),为诊断肺部真菌感染提供一些线索,第三十一页，共三十二页。,内容,(Rong),总结,三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断。是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素。轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异。影像特征：肺曲霉病=肺真菌病。肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01。由IgE介导的I型变态反应：导致支气管痉挛、血液和痰中的嗜酸性粒细胞增多等。由循环抗体或沉淀抗体复合物介导的III型变态反应：导致肺浸润和支气管粘液栓并继发支气管扩张。血管侵袭性：目前关注较多，CT特征包括：1.结节及其周围晕影。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期。重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据。影像检查,(Cha),结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现,第三十二页，共三十二页。,