压疮的分期护理查房内容培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮的分期及护,(Hu),理,第一页，共二十四页。,一、皮肤,(Fu),构造及功能,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官,(,汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲,),以及血,(Xue),管、淋巴管、神经和肌肉等。,第二页，共二十四页。,第三页，共二十四页。,皮肤构造及功,(Gong),能,皮肤功能,皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的515，总面积为1.52平方米，厚度因人或,(Huo),因部位而异，为0.54毫米。,皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。,皮肤具有两个方面的屏障作用：,一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失。,另一方面阻止外界有害物质的侵入。,第四页，共二十四页。,压疮的概,(Gai),念,2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或,/,和皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处,(Chu),的局限性损伤。,第五页，共二十四页。,NPUAP2007压疮分期及,(Ji),护理,可疑的深部组织损伤,(Shang),期,期,期,期,期,不可分期,第六页，共二十四页。,可疑深部组织损伤期,深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫,(Zi),色或黑紫,(Zi),色，或形成充血性水泡。,与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热,。,第七页，共二十四页。,保护,(Hu),促进血运,护,(Hu),理重点,处理方法,完全减压,无血泡、黑痂者使用水胶体敷料促进淤血吸收、软化结痂,有血泡、黑痂者剪开疱皮彻底引流，外敷渗液吸收贴保护,第八页，共二十四页。,期,在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。,与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松软、较冷或,(Huo),较热。,第九页，共二十四页。,保护,(Hu),观察发展趋势,护,(Hu),理重点,处理方法,完全减压,使用水胶体敷料或渗液吸收贴保护,第十页，共二十四页。,期,真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周,(Zhou),围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周,(Zhou),围无坏死组织的浅表溃疡。,此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。,第十一页，共二十四页。,促进上,(Shang),皮爬行,保护上皮组织,护理重,Zhong),点,处理方法,完全减压,如有水泡剪开引流,生理盐水冲洗创面,渗液少者使用水胶体敷料覆盖,渗液较多者使用渗液吸收贴覆盖,第十二页，共二十四页。,期,全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行,此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,(Zhi),，溃疡表浅。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及,。,第十三页，共二十四页。,清除腐肉,减少损伤,促,(Cu),进肉芽组织生长,预防和控制感染,护理重,(Zhong),点,处理方法,完全减压,生理盐水冲洗创口,刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴,有感染者使用抗感染的敷料,第十四页，共二十四页。,期,组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。,此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴,(Ban),有骨髓炎。,第十五页，共二十四页。,清除腐肉,保护暴露的,(De),骨骼,或肌腱,减少死腔,控制感染,护理,(Li),重点,处理方法,完全减压,生理盐水冲洗伤口,外科清创，清创胶保护骨骼肌肉，外敷渗液吸收贴,有感染者使用抗感染的敷料,第十六页，共二十四页。,不可分期：,组织全,(Quan),层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期。,足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不应清除。,第十七页，共二十四页。,清除焦,(Jiao),痂和腐肉,护理,(Li),重点,处理方法,完全减压,生理盐水冲洗创口,外科清创,难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料溶解,第十八页，共二十四页。,现代护理的发展方向,防,(Fang),治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济,(Ji),的压疮护理手段。,预防胜于治疗,第十九页，共二十四页。,压疮,(Chuang),预防,皮肤护理：,保持床单位清洁干燥，无,(Wu),皱褶,出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单,腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤,卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干燥,做好健康宣教,第二十页，共二十四页。,压疮,(Chuang),预防,减轻局部压力:,对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身。,对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次，以减少骨突部位长期受压，观,(Guan),察皮肤有无擦伤及红、肿、热、痛等受压症状,为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床保护,第二十一页，共二十四页。,压,(Ya),疮预防,管道护理,对吸氧及有胃,(Wei),管、尿管、气管切开等保留体内导管的患者受压部位的观察和保护,医疗仪器的导线,第二十二页，共二十四页。,压疮,(Chuang),预防,假肢、矫形器、辅助支具的护理：,讲解示范正确使用方法。,使用时应,(Ying),垫衬垫，并定时松解，避免局部组织长期受压。,第二十三页，共二十四页。,内容总,(Zong),结,压疮的分期及护理。皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和,(He),器官免受物理性、机械性、化学性和,(He),病原微生物性的侵袭。无血泡、黑痂者使用水胶体敷料促进淤血吸收、软化结痂。真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周围无坏死和,(He),溃疡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。渗液较多者使用渗液吸收贴覆盖。鼻梁、耳、枕部和,(He),踝部没有皮下组织，溃疡表浅。刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴。可深及肌肉和,(He),/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。外科清创，清创胶保护骨骼肌肉，外敷渗液吸收贴。组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和,(He),/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。难以切除的焦痂和,(He),腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料溶解。对能自行翻身者督促和,(He),鼓励其自行翻身,第二十四页，共二十四页。,