慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理查房ppt演讲.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢,(Man),性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理,第一页，共三十六页。,概,(Gai),念,慢性肾功能衰竭,：,是指,(Zhi),各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症心力衰竭：,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。,第二页，共三十六页。,心力衰,(Shuai),竭的分类,根据起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭,根据发生的部,(Bu),位可分为左心、右心和全心衰,左心衰竭的特征是肺循环淤血,右心衰竭以体循环淤血为主要表现,根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,第三页，共三十六页。,心力衰竭的,(De),基本原因,原发性心肌损伤,心脏负,(Fu),荷过重：压力负,(Fu),荷过重,容量负荷过重,第四页，共三十六页。,心力衰竭的诱,(You),因,感染：,最常见的诱因，呼吸道感染常见,心律失常：,特别是心房颤动,血容量增加：,钠盐摄入过多，输液过多、过快,生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧,(Jin),张,心脏负荷加重：,妊娠和分娩,治疗不当：,如洋地黄用量不足或过量等,合并甲亢、贫血、肺栓塞,气候急剧变化,第五页，共三十六页。,临床表,(Biao),现,左心衰：,由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵,(Zhen),发性呼吸困难，端坐呼吸,右心衰：,由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。,第六页，共三十六页。,急,(Ji),性心力衰竭,急性心脏病变引起心排血量在短时间内,(Nei),急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。,是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,第七页，共三十六页。,急性左心衰的临床表,(Biao),现,突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能,端,(Duan),坐呼吸,。,呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。,频繁咳嗽，,咳大量粉红色泡沫痰,，白色泡沫痰,表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。,第八页，共三十六页。,体格,(Ge),检查,肺部湿性啰音,心脏体征,(Zheng),：第二心音亢进,第九页，共三十六页。,透析病人心衰的,(De),原因,心力衰竭,是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原因,急性容量负荷,过重,慢性容量负荷,过重,持续的高血压,透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因,。,第十页，共三十六页。,慢性容量负荷,-,干体重掌握,(Wo),不准确,1,患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加,2,患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会,(Hui),影响患者干体重的准确性,3,其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。,第十一页，共三十六页。,急性容量负荷过,(Guo),重,-,摄入过多,尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间,(Jian),期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。,第十二页，共三十六页。,持续,(Xu),的高血压,高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使,(Shi),血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。,第十三页，共三十六页。,抢救Jiu),与护理,第十四页，共三十六页。,急救要,(Yao),点,1 体位；患者取,坐位，双腿下垂,，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。,2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%,酒精湿化,氧气吸入，以降低肺泡,(Pao),表面张力。,第十五页，共三十六页。,急救,(Jiu),要点,迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：,（,1,）,镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）,（,2,）强心：西地兰（,20-40,毫克稀释后静脉推注）,（,3,）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）,（,4,）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油,（,5,）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）,（,6,）激素,(Su),：地塞米松，甲泼尼龙,第十六页，共三十六页。,急救要,(Yao),点,4,监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气,(Qi),分析，维持气,(Qi),道通畅，记录尿量,5 观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。,第十七页，共三十六页。,护理,(Li),问题,气体交换受,(Shou),损,：与急性肺水肿有关,心博出量不足,：与急性心功能不全有关,恐惧,：与窒息，呼吸困难有关,潜在并发症,：心源性休克，猝死有关,第十八页，共三十六页。,护理目,(Mu),标,1.,病人的呼吸困难和缺氧改善。,2.,病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率,60,100,次,/,分。,3.,病人情绪,(Xu),逐渐放松、安静。,第十九页，共三十六页。,护,(Hu),理措施,（1,）,度心衰不必过分限制活动,（2,）,度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间,（3,）,度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。,（4,）密切观察病情变化,15,30 min,巡视,1,次，,协助患者生活护理,。,（,5,）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、,24 h,出入量特别是尿量。,（6,）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。,（,7,）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液,（,8,）遵医嘱选择合适的治疗方式。如,序贯透析治疗法,(Fa),：先单超后超滤优选。,（,9,）在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，,第二十页，共三十六页。,患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的,耐受性,。因血透超滤脱水增多会对,心肌,产生不良影响，易致,低血压,、,恶心,、,呕吐,、胸闷不适等症状，而单纯超滤脱水尽管清除了大量,水分,，血容量减少，但属于等脱水，外周,血管,阻力升高，因此,保持,了血压,稳定,，不引起,(Qi),低血压等,不良反应,，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。,第二十一页，共三十六页。,防,(Fang),治及护理对策,1.,防止液体过量,严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前,1,日的尿量,+500 ml,，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让,(Rang),患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的,5%,为宜。,2.,重新调整干体重,维持性血液透析患者的体重变化受多种,.,因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应,4,认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。,第二十二页，共三十六页。,防治及护理,(Li),对策,3.,积极控制高血压,高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素,-,血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。,4.,及时纠正肾性贫血,肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量,(Liang),避免溶血，血液透析温度小于,38C,，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。,第二十三页，共三十六页。,防治及护理对,(Dui),策,5.,饮食的护理,指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于,3g/d,，钾小于,2.5g/d,，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养,(Yang),成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在,110120g/L,之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。,6.,加强透析的充分性,透析血流,200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数,第二十四页，共三十六页。,针对各,(Ge),种诱因的护理,1.,感染的控制,由于慢性肾衰患者抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是,诱发心衰的重要因素,。,（,1,）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。,（,2,）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。,（,3),严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口,(Kou),防止污染,(4),加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。,第二十五页，共三十六页。,针对各种诱因,(Yin),的护理,2,肾性高血压,长期血压升高可使心室肥厚、心脏,(Zang),扩大、心律失常而出现心衰。,因此,坚持规律服药积极控制血压,是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。,应严格控制水、钠入量,并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意,控制滴速,，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低,第二十六页，共三十六页。,针对各种诱因,(Yin),的护理,3,水、电解质、酸碱平衡紊乱,水、,钠潴留高血钾,、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停,。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过,2,克，相当于食盐,5,克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗,。,4,贫血,贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者,(Zhe),给予营养支持对极度贫血患者,(Zhe),可输入少量新鲜血或红细胞悬液。,第二十七页，共三十六页。,饮食护,(Hu),理,应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋,(Dan),白、易消化的饮食,第二十八页，共三十六页。,饮食护,(Hu),理,蛋白质的摄入量,：要求,60,以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋,瘦肉和牛奶,(Nai),等,。,热量,：每日约,125.5,千焦耳,/,公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。,其他除有水肿,高血压和少尿要限制食盐外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超过,1,升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过,1000 ml,而无水肿者，则不宜限制水的摄入,第二十九页，共三十六页。,饮食,(Shi),护理,2,高钾患者,：避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。,3,低钙时,：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素,(Su),D,或静脉缓慢注射,10%,的葡萄糖酸钙,10-20ml,，注射注意,5min,，以促进钾离子向细胞内转移。,第三十页，共三十六页。,健康教,(Jiao),育,心理指导,1,、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加,(Jia),强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。,2,、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天,23,次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,第三十一页，共三十六页。,健康教,(Jiao),育,饮食指导,：,1,、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周,2,次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重,1.0,1.2,克计算，每周,3,次透析患者按每天每公斤体重,1.2,1.5,克计算。限制蛋黄（含磷,(Lin),较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。,2,、限钠盐：钠盐每天摄入,1,2,克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。,3,、限钾盐：每天摄入,1,2,克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。,第三十二页，共三十六页。,健康,(Kang),教育,4,、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。,5,、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在,1000,毫升，每天体重增加最好保持在,1,公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在,2,2.5,公斤为宜，即最多不超过干体重的,4%,。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概,(Gai),率。,第三十三页，共三十六页。,出,(Chu),院指导,1 注意卫生，,预防感染,，注意休息，防止劳累。,2,监测血压,，每日测量血压，体重，出入量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担,(Dan),。,3,按时服药,4 定期,随访,，保持愉快心情，积极面对人生，减轻悲观情绪。,第三十四页，共三十六页。,急性左心衰是左心排血量突然减少所致。,以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心尖部,(Bu),可闻及舒张期奔马律等。,抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、,30%,50%,酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。,小,(Xiao),结,第三十五页，共三十六页。,内,(Nei),容总结,慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理。慢性肾功能衰竭：是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症,(Zheng),.。心力衰竭：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症,(Zheng),。根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性。血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快。是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。急性左心衰是左心排血量突然减少所致,第三十六页，共三十六页。,