糖尿病足的介入治疗创新.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病足的介入治,(Zhi),疗,第一页，共七十五页。,糖尿病,(Bing),和,PAD,糖尿病患者中,1/4,1/2,存在周围动脉闭塞性疾病,(PAOD),，因此糖尿病周围血管,(Guan),病变日益受到重视,截肢术在严重肢体缺血,(CLI),患者中几乎不可避免，每年的截肢率为,1.8,11.4,例,/10000,患者，而其中糖尿病患者占,48%,伴有下肢动脉疾病的糖尿病患者截肢的可能性较非糖尿病的下肢动脉疾病患者高,7,15,倍,糖尿病患者由于存在神经病变，缺血的症状不典型，发现时常常已十分严重,及早诊断，及早治疗,第二页，共七十五页。,肢,(Zhi),体缺血的临床表现与体征,各种轻微不适,:,肌肉抽搐 麻木劳累感,间歇性跛行,静息痛,肢体远端的溃疡和,/,或坏疽,下肢动,(Dong),脉搏动,(Dong),不可触及或极弱,足部皮温低，肤色苍白,合并感染时足背皮肤发红,第三页，共七十五页。,第四页，共七十五页。,辅助检,(Jian),查,ABI,Doppler ultrasonic,CTA,MRA,DSA,第五页，共七十五页。,CTA,第六页，共七十五页。,MRA,第七页，共七十五页。,Fontaine,分期法,(Fa),Rutherford,分类法,PAOD,的分,(Fen),级,第八页，共七十五页。,Fontaine,分期,(Qi),法与,Rutherford,分类法,Fontaine,Rutherford,期,临床表现,级,类别,临床表现,I,无症状,0,0,无症状,IIa,轻微跛行,I,1,轻微跛行,IIb,中至重度跛行,I,2,中度跛行,I,3,重度跛行,III,缺血性静息痛,II,4,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,III,5,轻度组织丧失,IV,6,溃疡或坏疽,第九页，共七十五页。,治,(Zhi),疗,降低危险因素,控制血糖、降脂、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝,功能锻炼和肢体保,(Bao),护,药物治疗,西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等,手术治疗,介入治疗,介入联合手术治疗,第十页，共七十五页。,介入治疗的,(De),优势,微创、疗效确切、安全性高、风险相对较低,1,、对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合，绝,(Jue),大多数不需麻醉,2,、降低住院天数、并发症和死亡率,3,、可重复治疗，即使失败也不影响血管搭桥,第十一页，共七十五页。,介入治疗,(Liao),目的,主要目的：获,(Huo),得直达足部的血流,临床目的：提高生活质量、促进皮肤破溃的愈合、减轻疼痛并且努力避免大型截肢,未必是要保证病人血管长期的通畅,第十二页，共七十五页。,PTA,治,(Zhi),疗动脉闭塞的方法,穿刺，置入鞘管,导丝导管配合跨越狭窄或闭塞,球囊扩,(Kuo),张或支架置入,第十三页，共七十五页。,入,(Ru),路选择,1,同侧股动脉顺行穿刺,2,对侧股动脉逆行穿刺跨,(Kua),越腹主动脉,第十四页，共七十五页。,跨越病,(Bing),变,导丝跨越病变部位是,PTA,成功的关键,选择,(Ze),合适的导丝至关重要,第十五页，共七十五页。,球囊,(Nang),扩张,低剖面有亲水涂层的长球囊，可用于膝下胫腓动脉的扩张,以,(Yi),近端和远端的血管为参考选择,PTA,球囊的型号（直径范围为,2.0-4.0mm),第十六页，共七十五页。,如何获得,(De),最佳效果,扩张时间要大于,(Yu),3,分钟,球囊要逐渐增压，直至完全打开,第十七页，共七十五页。,术后,(Hou),处理,对完全闭塞的血管再通或支架置入后，低分 子肝,(Gan),素抗凝,5,7,天,长期应用阿司匹林,(100mg/d),第十八页，共七十五页。,并发症处,(Chu),理程序,痉挛,硝酸甘油（,0.2-0.6 mg,动脉内注射）,延长球囊扩张时间,较大的夹层,延长球囊扩张时间,支架,局部血栓形成,局部给药溶栓,机械Xie),血栓消融,穿透,延长球囊扩张时间,局部加压包扎,第十九页，共七十五页。,病,(Bing),例 介 绍,第二十页，共七十五页。,膝下病变分,(Fen),类,单独一支血管病,(Bing),变,第二十一页，共七十五页。,患者赵某，女，,53,岁，,2,型糖尿病,7,年。,左足趾尖麻,(Ma),木，发凉半年余。,左下肢,ABI,均大于,1.0,第二十二页，共七十五页。,术后患,(Huan),者症状逐步消失,术中球囊扩,(Kuo),张,术后造影,INVATEC DEEP 3-80,球囊,第二十三页，共七十五页。,患者男性，,75,岁,右足疼痛,1,年，足趾破溃,2,月入院,糖尿病,11,年图示患者右足第四趾溃疡,.,造影示胫前动脉,(Mai),长段闭塞,第二十四页，共七十五页。,术中导丝穿越闭塞直达足背，从远,(Yuan),端开始向上扩张,INVATEC DEEP 2.5-120,球,(Qiu),囊,第二十五页，共七十五页。,患,(Huan),者术后症状明显改善,溃疡逐步愈合,术后,(Hou),两周,第二十六页，共七十五页。,患者柳某，女，,73,岁,(Sui),，,足趾发,凉、麻木,2,年，溃破,2,月余,术,(Shu),前,第二十七页，共七十五页。,第二十八页，共七十五页。,治疗后胫前动脉开通，足底动脉弓显影。,同期行第二足趾,(Zhi),切除清创术，见伤口血运良好,足底动脉,(Mai),弓,第二十九页，共七十五页。,术后,1,周,第三十页，共七十五页。,动脉受累顺序：胫前动脉最常见，其次为胫后动脉和腓动脉,单独一根血管发生病变将引起相应供血区域的缺,(Que),血症状！,第三十一页，共七十五页。,膝下两支血管病,(Bing),变,第三十二页，共七十五页。,患者崔,(Cui),，女性,71,岁。主因左足足趾溃破,10,天,既往史：糖尿病史,20,年,查体：左足足趾溃破，波及足背,第三十三页，共七十五页。,术,(Shu),前足部情况,第三十四页，共七十五页。,胫后动脉完全闭塞，胫前动脉多节段闭塞，腓动脉严重,(Zhong),狭窄,第三十五页，共七十五页。,术中开通胫,(Jing),前动脉及腓动脉后造影，足部造影剂明显增多,第三十六页，共七十五页。,术中同,(Tong),期行截趾术，并给予换药治疗后,1,周,第三十七页，共七十五页。,膝下三支血管,(Guan),病变,第三十八页，共七十五页。,术,(Shu),前,病,(Bing),例,1,患者刘某，男,73,岁,小腿疼痛，足跟局部破溃，,糖尿病病史,15,年余,第三十九页，共七十五页。,第四十页，共七十五页。,术,(Shu),后,术后患者症状,(Zhuang),逐步缓解破溃愈合,第四十一页，共七十五页。,病,(Bing),例,2,术,(Shu),前,患者男性，,76,岁，右下肢疼痛,1,年余伴右足破溃，糖尿病,13,年,第四十二页，共七十五页。,术,(Shu),前,第四十三页，共七十五页。,第四十四页，共七十五页。,术,(Shu),后,第四十五页，共七十五页。,术,(Shu),后,10,天,第四十六页，共七十五页。,对膝下动脉的复杂,(Za),病变、多阶段狭窄、长段闭塞进行介入治疗，取得了良好的效果,第四十七页，共七十五页。,腓动,(Dong),脉重建的意义,较其他两根动脉病变相,(Xiang),对晚一些,通过前、后穿支动脉与足背及足底动脉相衔接，供血于前足及足跟,在其他两根动脉不能开通时，重建腓动脉可以取得满意的临床效果,第四十八页，共七十五页。,关于下肢动脉,PTA,的,(De),远期通畅率,虽然有研究指出下肢,PTA,的远期通畅率较低：总的通畅率在,1,年为,86,，,5,年为,73,，,10,年为,17,，但该研究同时指出：该项技术并发症低可在选定,(Ding),的患者中取得合理的临床疗效,也有文献指出,PTA,的,5,年通畅率在,86,左右,*J Endovasc Ther.2004 Jun;11(3):287-93.,*Peripheral angioplasty and limb salvage in 1,188 consecutive diabetic patients:Primary Clinical Patency,第四十九页，共七十五页。,PTA,治疗,Liao),膝下动脉缺血性病变,是一种,有效,的方法！,第五十页，共七十五页。,膝下动,(Dong),脉病变的支架植入,PTA,后再狭窄是导致腔内治疗远期通畅率低的主要原因。因此,近年来支架植入也开始应用于膝下病变的治疗,内径,4mm,以下的动脉内放置普通裸支架,形成血栓及再狭窄的机率很高。药物洗脱支架的出现,初步的解决了这一问题,但其长期效果,(Guo),还有待于进一步证实,第五十一页，共七十五页。,球囊,(Nang),扩张,VS,支架植入,术后,6,个月,再狭窄,70,再狭窄,50,球囊扩张,38.9%,54.4%,支架植入,16.3%,20.3%,胫腓动脉支架植入对于,CLI,的严,(Yan),重病变是一种有效的,治疗方法，相对于,PTA,，术后,6,个月有更高的通畅率,Cardiovasc Intervent Radiol.2006V29N1:29-38(P16252079;PTA versus carbofilm-coated stents in infrapopliteal arteries:pilot study.,第五十二页，共七十五页。,目前国内胫腓动脉植入支架的报道还不是很多，所使用的支架多为心脏用的药物洗脱支架，还没有大样本来观察其疗效,期待膝下动脉专用支架的出,(Chu),现,第五十三页，共七十五页。,膝,(Xi),下支架病例,患者男性，,81,岁。因左足Zu),溃疡,3,月余入院。糖尿病史,20,年,第五十四页，共七十五页。,术,(Shu),前,第五十五页，共七十五页。,术,(Shu),中,PTA,病例术,(Shu),前,第五十六页，共七十五页。,PTA,后,(Hou),支架,(Jia),植入后,支架植入,第五十七页，共七十五页。,术后,(Hou),3,个月,第五十八页，共七十五页。,术后,(Hou),1,年,第五十九页，共七十五页。,膝下动脉介入,(Ru),治疗的前景,介入器械的发展改进,介入技术的进步,医师技术水平,(Ping),的提高和经验的积累,更多膝下病变通过介入进行治疗，,适应症会逐步放宽，治疗,会取得更加满意的效果,第六十页共七十五页。,一般情况：,患者男性，,76,岁,主因右下肢发凉疼痛,3,月余，右足第四趾发黑半个月入院,特点：渐进,(Jin),性病程 静息痛,缺血坏死,近期低热 干性坏疽,湿性坏疽,既往史：脑梗塞 糖尿病 吸烟史,多,(Duo),阶段病变病例,第六十一页，共七十五页。,专科查,(Cha),体,右足第三、四趾及局部足背均已发黑，可见脓,(Nong),性分泌物,右足皮温较对侧低,双侧股动脉搏动,1,级,右侧腘动脉、足背及胫后动脉搏动,0,级,第六十二页，共七十五页。,第六十三页，共七十五页。,股浅动,(Dong),脉,内收肌,(Ji),管,膝下三分叉,足部造影,术中造影,第六十四页，共七十五页依次球,(Qiu),囊扩张成形,4,120mm,球,(Qiu),囊,2.5,120mm,球囊,第六十五页，共七十五页。,最终结,(Jie),果,第六十六页，共七十五页。,截,(Jie),趾清创术,第六十七页，共七十五页。,术,(Shu),后,20,天,第六十八页，共七十五页。,对于濒于坏死边缘的糖尿病,(Bing),足，一旦介入成功，严重的再灌注损伤可能会加重足部坏疽，导致其继续蔓延,在介入成功后，同期行坏疽彻底清创可有效避免,第六十九页，共七十五页。,我,(Wo),们的无奈,仍有相当一部分患者无法通过介入,(Ru),治疗保全肢体,第七十页，共七十五页。,贺某，女性，,76,岁，糖尿病,15,年，双下,(Xia),肢间歇性跛行,3,年，左足疼痛坏疽一年入院,第七十一页，共七十五页。,膝下三支血管闭塞,(Sai),，介入治疗未能成功开通血管，左足坏疽持续不愈。,6,个月后行左膝下截肢术,术后,2,个月，右足出现足趾坏死，再次行右侧膝下截肢术,第七十二页，共七十五页。,第七十三页，共七十五页。,第七十四页，共七十五页。,内,(Nei),容总结,糖尿病足的介入治疗。糖尿病患者中1/41/2存在周围动脉闭塞性疾病(PAOD)，因此糖尿病周围血管病变日益受到重视。糖尿病患者由于存在神经病变，缺血的症状不典型，发现时常常已十分严重。控制血糖、降脂、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝。西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等。微创、疗效确切、安全性高、风险相对较低。2、降低住院天数、并发症和死亡率。临床目的：提高生活质量、促进皮肤破溃的愈合、减轻疼痛并且努力避免大型截肢。低剖面有亲水涂层的长球囊，可用于膝下胫腓动脉的扩张。以近端和远端的血管为参考,(Kao),选择PTA球囊的型号（直径范围为2.0-4.0mm)。2年，溃破2月余。既往史：糖尿病史20年。术中开通胫前动脉及腓动脉后造影，足部造影剂明显增多。通过前、后穿支动脉与足背及足底动脉相衔接，供血于前足及足跟,第七十五页，共七十五页。,