跌倒坠床压疮安全问题的护理个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,“,”,跌倒、坠床、压疮等护理安全,问题的预防措施及评估表的使,(Shi),用,第一页，共二十六页。,跌倒,(Dao),、坠床原因分析,跌,(Die),倒,坠床,环境因素,生理、心理因素,病理因素,安全宣教,生活护理,设施设备不良,一,六,二,三,五,四,病房灯光,地面不平,地面湿滑,自理能力,消极心态,高血压、糖尿病,肢体、意识障碍,宣教力度不够,病人理解能力差,病床无床档,卫生间无辅助设施,无家属陪护,护士疏忽,病人不愿麻烦护士,视觉障碍,第二页，共二十六页。,安全防,(Fang),护措施,第三页，共二十六页。,跌倒、坠床防,(Fang),范措施及流程,1,、入院患者均应按照“跌倒、坠床危险因素评估表”进行评估，评估分数,2,分（低危）的病人均应进行“预防跌倒、坠床告知”并悬挂“防跌倒、坠床”标识牌（出院后收回），,35,分（中危）以上病人留陪护，并向病员、家属做好宣教、指导。,5,分以上（高危）病人应严格床旁交接。,“跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时评估。,2,、对意识不清并躁动不安的患者应加床档。,3,、极度躁动的患者，征得家属同意后，可适当使用约束带进行保护性约束，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。,4,、对老年、幼儿、孕妇、行动不便、残疾人等患者，主动告知跌倒、坠床危险，并采取警示标识，言语,(Yu),提醒、搀扶、床档等措施防止意外发生。,第四页，共二十六页。,跌倒、坠床防范措,(Cuo),施及流程,5,、保持地面干,(Gan),燥、提供足够的灯光，将物品放在患者轻易可以取到的地方。,6,、高血压、糖尿病患者告知定时服药，护士定期检测血压、血糖。,7,、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕厥等症状，易发生危险。,8,、教会病人一旦出现不适症状，最好不要活动，立即通知医护人员。,9,、护士加强巡视，密切观察病情变化，及时向医生报告。,第五页，共二十六页。,跌倒、坠床防范措施及,(Ji),流程,【,流程,】,做好安全防范 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生,查看受伤情况,伤情较轻者 进一步检查 观察病情,伤情严重者 组织会诊 伤情认定 密切观察病情,变化 准确记录 做好交接班,发生跌倒、坠床事件,(Jian),，值班护士电话报告护士长，,24,小时内填写“护理不良事件上报表”交护理部，并由护理部组织相关人员进行讨论。,第六页，共二十六页。,第七页，共二十六页。,压疮,(Chuang),发生原因,压力,(Li),摩擦力,剪切力,营养不良,潮湿,第八页，共二十六页。,压疮的预,(Yu),防措施,入院时根据病人情况进,(Jin),行压疮风险评估,A,高危人群（评估分数,12分,）悬挂“防压疮”标识牌，做好告知及宣教,B,Q2h翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班,C,保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养,D,第九页，共二十六页。,压疮管,(Guan),理制度,1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消,(Xiao),瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）,2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。,3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。,第十页，共二十六页。,新版压疮分,(Fen),期,期压疮：淤血红润期,临床表现,：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整,(Zheng),。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。,进一步描述,：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，,期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。,特别说明：,连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力,15min,后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与,期压疮相鉴别。,第十一页，共二十六页。,期,(Qi),压疮图片,第十二页，共二十六页。,新版压疮分,(Fen),期,期压疮 ：炎性浸润期,临床表现,：表皮和真皮缺失,(Shi),，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放,/,破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。,进一步描述,：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉,特别说明,：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,第十三页，共二十六页。,期,(Qi),压疮图片,第十四页，共二十六页。,新版压,(Ya),疮分期,期压疮：浅度溃疡期,临床表现,：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深,(Shen),度不太明确，可能有潜行和窦道。,进一步描述,：,期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的,期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则,期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱,特别说明,：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，,期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期,第十五页，共二十六页。,期压,(Ya),疮,第十六页，共二十六页。,期,(Qi),压疮,第十七页，共二十六页。,新,(Xin),版压疮分期,期压疮 ：坏死溃疡期,临床表现,：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。,进一步描述,：,期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。,期溃疡可延伸至肌肉和,/,或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊,(Nang),，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱,特别说明,：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为,期压疮。,第十八页，共二十六页。,期,(Qi),压疮,第十九页，共二十六页新版压疮,(Chuang),分期,不可分期,临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和,/,或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖,进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定,(Ding),真正的深度和分期,特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除。,第二十页，共二十六页。,不可分期压,(Ya),疮,第二十一页，共二十六页。,不可分期,(Qi),压疮,第二十二页，共二十六页。,第二十三页，共二十六页。,压疮好发,(Fa),部位,第二十四页，共二十六页。,压疮预Yu),防治疗措施,第二十五页，共二十六页。,内容,(Rong),总结,跌倒、坠床、压疮等护理安全问题的预防措施及评估表的使用。“跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时评估。7、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕厥等症状，易发生危险。做好安全防范 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生。伤情较轻者 进一步检查 观察病情。伤情严重者 组织会诊 伤情认定 密切观察病情。变化 准确记录 做好交接班。1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。期压疮 ：炎性浸润期。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。特,(Te),别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，期压疮也可能表现为表浅溃疡。压疮预防治疗措施,第二十六页，共二十六页。,