神经检查及小儿脑瘫.ppt

神经检查及小儿脑瘫神经检查及小儿脑瘫1.概述n脑瘫：又称脑性瘫痪，是指从出生后一个月内脑发育尚未成熟阶段。由于非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合症。n脑瘫是小儿时期常见的中枢神经障碍综合症，病变在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等。2.病因 胎盘异常胎盘异常 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 胎位不正胎位不正 核黄疸核黄疸 宫内窘迫宫内窘迫 感染外伤感染外伤 早产早产 脑部畸形等。脑部畸形等。多胎多胎 极低或超低出生体重儿极低或超低出生体重儿出生时窒息出生时窒息 脑出血脑出血3.病理n病理改变与病因有关，各种病变可在不同的脑瘫患儿中见到，可有大脑缺血缺氧、脑组织变性、脑组织溶解、脑组织萎缩、脑组织空洞等病理改变。4.早期症状n(1)小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。n(2)生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽不协调、频繁吐沫，口腔闭合不佳。n(3)动作不协调、不对称、随意运动很少。n(4)经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。5.早期症状n(5)运动发育迟滞。例如，34个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；67个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。（6）非常“敏感”，容易“激动”。（7）对噪音及体位改变“敏感”。（8）护理困难。穿衣、洗澡时常常表现出来。（9）发育“指标”提前出现，如痉挛性双瘫的小儿在会坐以前，将其扶成直立位时，就能双腿直立支撑身体。6.早期体征n所有脑瘫患儿均有以下特点：1、运动发育落后，主动运动减少，正常小儿3个月时俯卧位时会抬头，仰卧位时有踢腿动作，而脑瘫患儿很少有这些动作，正常小儿45个月时双手能主动伸手够物，而脑瘫患儿上肢很少活动。7.早期体征n2、肌张力异常：脑瘫患儿比正常儿肌张力低或高。n3、姿势异常：脑瘫患儿经常有头向后仰，6个月座位时后倒，两腿夹紧，把尿和换尿布困难等。8.早期体征n4、反射异常：原始反射是否如期消失，正常反应及各种保护性反射是否正常出现，腱反射是否异常。正常小儿头部位置突然放低有拥抱反射，如惊吓一样表现，一般6个月以后消失，而脑瘫患儿不消失，还有其他各种反射异常。9.分型 n根据运动功能障碍的表现分为n（1）、痉挛型（锥体系统）：脑瘫大多属于此型，病变在锥体束系统，主要表现为肌张力明显增高、肌力差，肢体活动受限，患儿行走、站立困难，走路足尖着地，呈剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。四肢僵硬，常伴有语言及智能障碍。10.分型n（2）、不随意运动型（锥体外系）：婴儿期主要表现为肌张力低下，以后可表现为不自主、无目的、自己不能控制的动作。四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现“挤眉弄眼”，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。11.分型n（3）、共济失调型：病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤，在运动中表现为低张力性。婴儿期的表现主要是以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能成完用手指指鼻等精细动作为特征。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。12.分型n（4）、混合型：多个部位都有病变，涉及到锥体系或外系或小脑，就会有损伤部位的相应的表现。13.分型n 根据运动功能障碍的范围分型n（1）、单瘫：单个肢体受累。n（2）、双瘫：四肢受累，但是上肢轻，下肢重。n（3）、三肢瘫：三个肢体受累。n（4）、偏瘫：半侧肢体受累。n（5）、四肢瘫：四肢受累，但是上、下肢体受累程度相似。14.诊断脑瘫应符合以下一些条件n1、造成脑瘫的病因应是非进行性的。一些代谢病、变性病它们的病理过程逐渐进展，所引起运动障碍不应诊断脑瘫。n2、运动障碍为“中枢性”运动障碍。病变部位在脑部。一些非中枢性运动障碍的疾病不包括在脑瘫范围（如进行性脊髓肌萎缩症）。一些病变的部位不在脑部的疾病（如脊髓高位损伤所致的痉挛性截瘫）也不属脑瘫。15.诊断脑瘫应符合以下一些条件n3、症状在婴儿期出现。脑瘫的病因中主要出现在脑发育早期，在定义中就指出为“生后一个月以内”，一般临床症状也应在早期出现。如果一个小儿1岁以内运动发育完全正常，以后出现中枢性瘫痪不应该诊断脑瘫。生后23个月患脑炎，以后出现中枢性瘫痪也不诊断脑瘫，属脑炎后遗症。n4、需除外正常小儿暂时性运动发育落后。n5、有无智力低下、癫痫及其他感知觉异常不能作为脑瘫的诊断条件。16.诊断脑瘫必须符合三个要素诊断脑瘫必须符合三个要素 n1、发育时期：脑瘫是脑在发育过程中受到损伤而引起的，具体说是在受胎到新生儿期，成人在患脑出血时也可出现脑瘫同样症状，但这时应该诊断为脑出血后遗症，而不能诊断为脑瘫，所以这个受损伤的时期很重要，受胎前有问题应属于遗传性疾病，新生儿期以后，脑损伤的原因明确时，多诊断为。疾病后遗症。2、非进行所以性：由于脑病变是非进行性的，临床症状也是非进行性的，诊断脑瘫时这一点很重要，如脑水肿和脑肿瘤，其症状几乎和脑瘫相同，但由于其症状是进行性的就不能诊断脑瘫。3、永久性：脑瘫不是一过性的疾病，如患脑炎时可呈现出运动障碍，甚至造成残疾，如及时治疗则可轻症化，正常化等。17.脑瘫儿的管理n（一）、早发现：在体检时如果发现孩子有了早期的一些运动发育落后、或肌张力和姿势异常、或主动运动减少，或出现异常动作和反射者，若再发现下列4项中存在任何一项的，一定要让家长带孩子到医院做进一步检查：1、过度激惹，经常持续哭闹、很难入睡的孩子。2、喂养困难，吸吮和吞咽不协调，体重增长缓慢的孩子。3、对突然出现的声响及体位变化反应强烈，出现全身抖动、哭叫，像受到惊吓一样的孩子。4、平时护理困难，穿衣服时很难将手臂伸入袖内，换尿布时难以将大腿分开，洗澡时，脚刚触到浴盆或水面时，婴儿背部立即僵硬呈弓形并伴有哭闹的孩子。18.脑瘫儿的管理n（二）、早训练：对明确诊断的，早做功能训练，以期尽量恢复运动功能。家中训练时要注意根据正常婴儿运动发育规律进行，即先练抬头-翻身-坐-爬-站-走-跑-跳；经常让孩子保持正确姿势，保持身体左右对称，可避免骨骼畸形；发展孩子运动协调和平衡能力。当具有运动的协调和平衡能力后，才能正常参与各种活动。19.脑瘫儿的预防 n加强孕期保健，母亲要定期做孕检。n给与孕期的母亲关于健康知识的宣教。n提高产科质量。n建立新生儿访视和系统管理制度，做到定期访视，定期体格检查，并严格按常规要求对孩子进行全身的健康检查。n祛除不良诱因，如近亲结婚、母亲智力差、有生育过脑瘫儿的产史、孕母孕期营养 不良、吸烟、感染、滥用药物，放射线照射等。20.中国新生儿20项行为神经测定法n行为能力（6项）n1、对光刺激反应减弱n2、对格格声反应减弱n3、非生物听定向反应（对格格声的反应）n4、非生物视定向反应（对红球反应）n5、生物性视听定向反应（对说话的人脸反应）n6、安慰21.中国新生儿20项行为神经测定法n被动肌张力（4项）n1、围巾征n2、前臂弹回n3、下肢弹回n4、腘窝角（110为0分，11090为1分，90为2分）22.中国新生儿20项行为神经测定法n主动肌张力（4项）n1、颈屈、伸肌的主动收缩（头竖立反应）n2、手握持n3、牵拉反应n4、支持反应23.中国新生儿20项行为神经测定法n原始反射（3项）n1、自动踏步和放置反应n2、拥抱反射n3、吸吮反射24.中国新生儿20项行为神经测定法n一般评估（3项）n1、觉醒度n2、哭声n3、活动度25.52项神经运动检查1、头围：正常新生儿出生时头围约34cm左右，生后第一年全年约增长13cm，第二年约增长2cm，第三年约增长1cm，可见婴儿期是脑发育最快的一年。n一般男孩头围1岁时小于43.6cm，2岁小于45.6cm，3岁小于46.8cm，女孩1岁小于42.6cm，2岁小于44.6cm，3岁小于45.6cm则认为头围过小.26.52项神经运动检查n2、清醒和睡眠的一般形式n3、检查期间觉醒程度的估计n4、哭n5、吸吮行为n6、前一个月的惊厥情况n7、显著的斜视n8、持续的眼球震颤n9、视觉追踪n10、听、眨眼反射27.52项神经运动检查n以下检查姿势和自然运动活动n11、非对称性紧张性颈反射（ATNR）n12、非对称性紧张性颈反射（引出）n13、持续颈伸肌张力增高n14、角弓反张28.52项神经运动检查n15、持续手握拳（新生儿刚出生时手是紧握着的，虽然新生儿的手通常是握拳的，但是当安静休息的时候经常张开和握拳，2个月后大部分时间手张开）n16、肢体姿势不对称n17、面肌麻痹n18、自然活动n19、异常运动29.52项神经运动检查n以下是被动肌张力的检查n20、跟耳征：13月80100 45月90130 79月120150 1012月14017030.52项神经运动检查n21、内收肌角：13月4080 46月70110 79月100140 1012月13015031.52项神经运动检查n22、腘窝角：13月80100 46月90120 79月110160 1012月15017032.52项神经运动检查n23、足背屈角：快慢角之间差10，揭示有异常加剧的伸展反射。n24、围巾征n25、双足的摆动n26、方窗n27、双手的摆动n28、头向侧面转动33.52项神经运动检查n以下是对于脊柱轴的检查n29、头部腹侧屈曲n30、躯干部腹侧屈曲n31、躯干背侧伸展n32、躯干侧面弯曲n33、颈部屈肌主动收缩n34、颈部伸肌主动收缩34.52项神经运动检查n35、头部的控制扶宝宝坐时，看头的控制能力，刚出生的宝宝只能维持几秒，2-4个月能维持15秒或超过15秒，5个月就有控制能力，如头不能控制或颈伸肌持续高张或颈屈肌明显低张，是严重征象。35.52项神经运动检查n36、拉起到座位姿势 当仰卧时婴儿被鼓励抓住检查者的手指，婴儿企图自己拉成座位，1-4个月婴儿无此能力，5-7个月可能会出现但不持续，8个月婴儿已具有此能力。36.52项神经运动检查n37、瞬间独坐姿势：n所观察到的两种异常位置：n婴儿可能向前倒在他的两腿之间，躯干处于低张状态。n婴儿可以向后倒，因屈肌肌张力不足，伸肌张力过高。37.52项神经运动检查n38。手主动抓物n39、翻身n40、主动爬n41、下肢和躯干直立38.52项神经运动检查n以下是原始反射，深腱反射及姿势反应n42自动踏步n43、手握持反射n44、牵拉反应n45、拥抱反射n46、紧张性迷路反射n47、踝阵挛n48、膝反射n49、侧面支撑反应n50、降落伞反应39.52项神经运动检查n以下是两项姿势反应n51、立位悬垂反应n52、俯卧位悬垂反应40.