半月神经节射频毁损术.pptx

半月神经节射频毁损术半月神经节射频毁损术王王 彬彬前言原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年人，其患病率为18210万人，年发病率为3510万人。其治疗困难，疼痛难以忍受，病人常常痛不欲生。内内 容容有关解剖有关解剖适应症适应症设设 备备方方 法法麻麻 醉醉监监 测测并发症并发症有关解剖三叉神经的传导通路的构成：(1)第一节神经元：位于半月神经节，周围突随三叉神经分布于头面部皮肤及眼、口、鼻腔黏膜，中枢突上传入脑桥的第二级神经元。（2）第二级神经元：位于三叉神经的脊束核（司痛、温觉），经丘脑系交叉到对侧脑桥被盖腹侧，传入第三神经元，形成三叉丘系。（3）第三级神经元：位于丘脑腹后内侧核，经内囊后肢沿丘脑中央辐射到达中央后回下部的感觉中枢。三叉神经的周围分支：三叉神经自半月神经节发出，三大分支分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。半月神经节位于颅中窝的内侧面，在卵圆孔的内后上方，其周围包裹有Meckel腔的硬膜囊，内侧毗邻海绵窦和颈内静脉。卵圆孔孔口直径5-10mm，孔道长度5-8mm。从透视影像角度看，进行半月神经节射频毁损行前路穿刺时，卵圆孔最内侧是半月神经的第1分支，中央部分是第2分支，外侧部分是第3分支，在进入卵圆孔和Meckel腔深部的末端时，应该注意第3支最为表浅，第2分支居中，第1分支最深。（1）眼神经：是最小的一个分支，属于感觉神经。从半月神经节前上内侧分出，向前穿经海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，入眶前分为额神经、泪腺神经和鼻睫神经。眼神经还有与动眼神经、滑车神经核展神经等感觉纤维的交通支。特别是在滑车神经分布区患带状疱疹时，常表现与三叉神经痛相似的剧烈疼痛。额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经，分布于额部、上眼睑头皮前部的皮肤，眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部。眼神经最内侧的分支是鼻睫神经，出眶后发出睫长神经、滑车下神经，终支是筛前神经。睫长神经自鼻睫神经发出，从视神经的内、外侧如眼球，它包含鼻孔开大肌的交感纤维，虹膜的感觉纤维。筛前神经穿筛前孔到颅窝分布于硬脑膜后穿筛板入鼻腔。（2）上颌神经：由半月神经节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支，有翼腭神经、颧神经、眶下神经和牙槽神经后支。与颜面部相关的上颌神经分支有：下睑支（分布于下睑的皮肤及黏膜）；鼻外支（分布于鼻外侧皮肤）；鼻内支（分布于前庭皮肤）；上唇支（分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜）。上颌神经最大的终支为眶下神经。（3)下颌神经：主要是感觉神经纤维，包括属于感觉的舌神经、耳颞神经和只含一小束运动纤维的下牙槽神经。舌神经终支分布于舌黏膜深层，支配舌体的前2/3黏膜感觉。下行时与面神经的鼓索神经分支相交通。下牙槽神经为下颌神经最大的一支，在下颌骨的内侧面进入下颌骨管，向前分出分支到犬牙、切牙、下磨牙和前磨牙。在颏孔前分两支：一支为颏神经出颏孔，另一支仍在下颌管中前行切牙支，形成下牙丛和较小的下唇支，支配下唇部的感觉。颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈。耳颞神经分出耳支和颞支，分布于颞区和头皮的外侧皮肤，走行中也发出小分支到下颌关节，外耳道、鼓膜、耳屏、耳郭上部和颞下颌关节、腮腺以及顶部的皮肤。此外，还有分支支配汗腺分泌、小血管运动和腮腺分泌功能。一、适一、适 应应 证证原发性原发性继发性继发性 带状疱疹后神经痛（带状疱疹后神经痛（PHN）眼部的疱疹，水疱出诊的部位是分布在眼睛的第五颅神经。眼部严重的并发症是一个真正的威胁，特别是当鼻子的尖端受到影响时，这表明牵连了鼻睫神经，也为眼角膜。血管压迫三叉神经根血管压迫三叉神经根 血管三叉神经适适 应应 证证原发性原发性继发性继发性 带状疱疹后神经痛（带状疱疹后神经痛（PHN）二、设二、设 备备PHILIPS的的C-形臂形臂X线机线机瑞典瑞典ELEKA公司生产的公司生产的LNG30-1型射频仪型射频仪三、方三、方 法法（一）定位（一）定位症状和体征定位症状和体征定位解剖学定位解剖学定位X线定位线定位电刺激定位电刺激定位1、症状和体征定位、症状和体征定位第第支病变支病变:疼痛和扳机点位于眼裂以上疼痛和扳机点位于眼裂以上第第支病变支病变:疼痛和扳机点位于眼裂和口疼痛和扳机点位于眼裂和口 裂之间裂之间第第支病变支病变:疼痛和扳机点位于口裂以下疼痛和扳机点位于口裂以下 舌头穿刺的照片三叉神经三叉神经的感觉分支金属杠铃下牙槽神经分支舌头穿刺的照片上颌神经眼神经V1下颌神经三叉神经三叉神经节美国医学协会的医学期刊舌头2、解剖学定位：定穿刺点和方向、解剖学定位：定穿刺点和方向 a、用、用C形臂形臂X线机进行卵园孔定位（一般线机进行卵园孔定位（一般将将X线发生器向头端旋转约线发生器向头端旋转约30o，向健侧旋，向健侧旋转约转约20o即可清楚地显露患侧卵园孔）即可清楚地显露患侧卵园孔）3 3、X X线定位线定位图图2C形臂形臂X线机定位，箭头所指为卵园孔线机定位，箭头所指为卵园孔 b、穿刺：消毒、铺单、斜位、穿刺：消毒、铺单、斜位X线透视下穿刺，线透视下穿刺，若定位、定向准确，操作熟练，常可直接进孔，若定位、定向准确，操作熟练，常可直接进孔，刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感,同时患同时患者面部相应区域出现电击样剧痛者面部相应区域出现电击样剧痛 穿刺到位后的斜位穿刺到位后的斜位X线像，箭头所指为穿刺针线像，箭头所指为穿刺针 c、侧侧位位X线线透透视视调调整整穿穿刺刺针针深深度度，第第支支三三叉叉神神经经痛痛的的患患者者针针尖尖前前端端不不越越过过斜斜坡坡（颅颅底底骨骨板板），即即针针尖尖不不进进入入颅颅内内；第第、支支三三叉叉神神经经痛痛的的患患者者针针尖尖前前端端穿穿过过颅颅底底骨板，进入颅内骨板，进入颅内0.51cm 图图4穿刺到位后的侧位X线像，箭头所指为穿刺针4 4、电刺激定位、电刺激定位连连接接射射频频电电极极，先先以以高高频频电电流流刺刺激激感感觉觉神神经经,若若针针尖尖位位置置正正确确，则则会会出出现现相相应应神神经经支支配配区区域域疼疼痛痛；再再以以低低频频电电流流刺刺激激运运动动神神经经,若若针针尖尖位位置置正正确确，第第、支支三三叉叉神神经经痛痛应应出出现现相相应应神神经经支支配配区区域域的的酸酸、麻麻、胀胀,第第支支三三叉叉神神经经痛痛应出现咬肌的肌颤应出现咬肌的肌颤 射频毁损，温度分别设定为射频毁损，温度分别设定为80oC86oC共三次，持续时间均为共三次，持续时间均为60100s（二）射频毁损（二）射频毁损 待患者意识恢复后，针刺面部皮肤和舌待患者意识恢复后，针刺面部皮肤和舌尖，测试病变神经支配区域的痛觉及触尖，测试病变神经支配区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝；若觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝；若痛觉仍存在，调整穿刺针位置后再酌情痛觉仍存在，调整穿刺针位置后再酌情射频热凝射频热凝半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法传统上有两种，一种是穿刺到位后注射传统上有两种，一种是穿刺到位后注射局麻药；另一种是穿刺到位后不注射局局麻药；另一种是穿刺到位后不注射局麻药，采取由低到高逐渐升高射频温度麻药，采取由低到高逐渐升高射频温度的方法。的方法。四、麻四、麻 醉醉 前者的缺点是：前者的缺点是：局麻药有误入脑脊液和血液局麻药有误入脑脊液和血液的可能；的可能；通过局麻药试验定位三叉神经痛的通过局麻药试验定位三叉神经痛的支别不准确；支别不准确；当需要调整穿刺针位置时，要当需要调整穿刺针位置时，要等首次局麻药作用消失后才能进行，使手术时等首次局麻药作用消失后才能进行，使手术时间延长间延长后者的缺点是患者痛苦大，尤其是对于合并高后者的缺点是患者痛苦大，尤其是对于合并高血压和冠心病的高龄患者，容易发生心脑血管血压和冠心病的高龄患者，容易发生心脑血管意外意外。麻醉：静脉推注异丙酚（麻醉：静脉推注异丙酚（1.52mg/kg）使患者意识消失后开始射频毁损使患者意识消失后开始射频毁损五、监五、监 测测三叉神经穿刺的演示视频六、并发症六、并发症角膜炎是因为损伤三叉神经第支，造成角膜反射减退或消失、抵抗力下降所致 预防是关键眼科会诊（一）角膜炎（一）角膜炎（二）出血（二）出血立止血立止血冷敷冷敷立止血立止血出血：冷冷 敷敷七、结七、结 论论 异丙酚全麻下，采取四重定位法行半月异丙酚全麻下，采取四重定位法行半月神经节射频毁损术，是治疗原发性和继神经节射频毁损术，是治疗原发性和继发于带状疱疹的三叉神经痛的一种安全、发于带状疱疹的三叉神经痛的一种安全、有效、易于普及的方法有效、易于普及的方法 Thank You for Your Attention