糖尿病神经病变.ppt

1糖尿病神经病变糖尿病神经病变齐鲁医院齐鲁医院 内分泌内分泌侯新国侯新国 医生医生2糖尿病神经病变发生率报道不一糖尿病神经病变发生率报道不一15%95%（诊断标准、检查手段、病程）（诊断标准、检查手段、病程）一般认为病程一般认为病程10年者，发病率达年者，发病率达50%以上以上神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。原因。3讨论内容讨论内容病因与发病机理病因与发病机理病理病理临床表现及类型临床表现及类型诊断诊断治疗治疗4、病因与发病机制、病因与发病机制糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。相关因素包括：相关因素包括：持续高血糖持续高血糖高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素遗传易感因素5发病机理发病机理1.代谢学说代谢学说2.山梨醇（或多元醇）通路学说山梨醇（或多元醇）通路学说3.肌醇减少学说肌醇减少学说4.组织蛋白糖基化学说组织蛋白糖基化学说5.血管性缺血缺氧学说血管性缺血缺氧学说6.轴突病变学说轴突病变学说6代谢学说代谢学说能量供应不足能量供应不足葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖尿病患者经常缺乏尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体的细胞内载体-L-肉碱和乙酰肉碱肉碱和乙酰肉碱7多元醇通路学说多元醇通路学说葡萄糖增多、胰岛素不足时，葡萄糖在醛糖还原酶的作葡萄糖增多、胰岛素不足时，葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转化为山梨醇和果糖用下转化为山梨醇和果糖山梨醇聚集，渗透压升高，神经细胞肿胀、变性、坏死山梨醇聚集，渗透压升高，神经细胞肿胀、变性、坏死山梨醇聚集也可使神经髓鞘和轴索变性山梨醇聚集也可使神经髓鞘和轴索变性8肌醇减少学说肌醇减少学说未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代谢明显异常，肌醇减少未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代谢明显异常，肌醇减少造成运动神经传导速度损害。造成运动神经传导速度损害。同时同时Na-K ATP酶活力减低，这影响依赖酶活力减低，这影响依赖Na的肌醇摄入，的肌醇摄入，使肌醇的含量进一步减少。使肌醇的含量进一步减少。供供给给实实验验动动物物足足量量肌肌醇醇能能纠纠正正Na-K ATP酶酶活活性性，改改善善神经功能。神经功能。9组织蛋白糖基化学说组织蛋白糖基化学说非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化鞘膜蛋白糖化绝缘能力丧失绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化，红细胞硬化，变形能力丧失变形能力丧失10血管性缺血缺氧学说血管性缺血缺氧学说微血管的病损，引起神经营养障碍和变性微血管的病损，引起神经营养障碍和变性 神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄。血管管腔狭窄。血血液液粘粘滞滞度度增增高高，血血小小板板活活性性增增高高，神神经经内内营营养养血血管管易易发发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。11轴突病变学说轴突病变学说髓鞘及其脂质的合成和成分的异常髓鞘及其脂质的合成和成分的异常神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍12二、病理（二、病理（1 1）神经纤维发生节段性脱髓鞘。神经纤维发生节段性脱髓鞘。严重时伴有轴索变性。严重时伴有轴索变性。有些纤维发生髓鞘再生现象。有些纤维发生髓鞘再生现象。神神经经节节细细胞胞变变性性:后后根根神神经经节节,交交感感神神经经节节及及内内脏脏神神经经节节细细胞胞周围神经及自主神经系统周围神经及自主神经系统13病理（病理（2 2）脊髓脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。质增生。前角细胞可脱失。脑部脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。14三、临床分类及表现三、临床分类及表现（一）周围神经病变（一）周围神经病变（1）对称性多发性周围神经病变）对称性多发性周围神经病变 感觉性多发性神经病变感觉性多发性神经病变麻木型麻木型疼痛型疼痛型 麻木麻木疼痛型疼痛型 感觉运动性多发性神经病变感觉运动性多发性神经病变急性或亚急性运动性多发性神经病变急性或亚急性运动性多发性神经病变15（2）非对称性单一或多根周围神经病）非对称性单一或多根周围神经病 肢体或躯干的单神经病肢体或躯干的单神经病 颅神经病颅神经病 神经根病神经根病 近端运动神经病近端运动神经病（二）自主神经病变（二）自主神经病变16（三）中枢神经病变（三）中枢神经病变 （1）糖尿病性脊髓病）糖尿病性脊髓病糖尿病性脊髓性共济失调糖尿病性脊髓性共济失调脊髓性肌萎缩脊髓性肌萎缩肌萎缩侧索硬化症综合征肌萎缩侧索硬化症综合征后侧束硬化综合征后侧束硬化综合征脊髓软化脊髓软化17（三）中枢神经病变（三）中枢神经病变（2）脑部病变）脑部病变低血糖引起的脑病低血糖引起的脑病糖尿病性昏迷（酮症、高渗性）糖尿病性昏迷（酮症、高渗性）出血性或缺血性脑血管病出血性或缺血性脑血管病其它其它18临床表现临床表现麻木型麻木型：四肢远端（尤其以双下肢多见）对称的：四肢远端（尤其以双下肢多见）对称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷等异样感（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍疼痛型疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧。疼痛加剧。感觉性多发性神经病变感觉性多发性神经病变19感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍。肢远端震动觉和位置觉障碍。20非对称性单一或多根周围神经病非对称性单一或多根周围神经病单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退。突然疼痛或感觉障碍、肌力减退。大多在大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。个月内可完全恢复，偶有后遗症。这这与与糖糖尿尿病病性性多多发发性性神神经经病病不不一一样样，后后者者很很难难恢恢复复，甚至病情逐渐进展或恶化。甚至病情逐渐进展或恶化。21糖尿病自主神经病糖尿病自主神经病瞳孔的反射和泪腺分泌障碍瞳孔的反射和泪腺分泌障碍心血管功能障碍：体位性低血压、心率心血管功能障碍：体位性低血压、心率胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻泌尿生殖系统：神经原性膀胱、泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED汗液分泌障碍汗液分泌障碍22脊髓病变脊髓病变糖尿病性脊髓性共济失调：糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等。行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等。糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身于成年人。有明显的全身“肉跳肉跳”、腱反射亢进。、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现。大电位等肌肉失神经支配表现。23脑部病变脑部病变低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。脑血管意外：脑血管意外：糖糖尿尿病病性性脑脑梗梗死死的的部部位位，以以基基底底节节区区多多见，其次为枕叶、桥脑区。见，其次为枕叶、桥脑区。腔隙性梗死多见腔隙性梗死多见脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人24四、诊断四、诊断（一）糖尿病病史（一）糖尿病病史（二）临床症状（二）临床症状（三）电生理检查（三）电生理检查 1.肌电图及神经传导速度肌电图及神经传导速度2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查定量感觉检查（四）病理检查（四）病理检查1.腓肠神经活检腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查肌肉活组织检查（五）（五）X线、线、CT、MRI、CET等检查等检查 25糖尿病多发性神经病变的诊断糖尿病多发性神经病变的诊断确诊有糖尿病；确诊有糖尿病；四四肢肢（至至少少双双下下肢肢）有有持持续续性性疼疼痛痛和和（或或）感感觉觉障障碍；碍；双双拇拇指指或或至至少少一一拇拇指指的的震震动动觉觉异异常常-用用分分度度音音叉叉在拇指末测在拇指末测3次震动觉的均值；次震动觉的均值；双踝反射消失；双踝反射消失；主主侧侧（按按利利手手侧侧算算）SSNC（腓腓总总神神经经感感觉觉传传导导速速度）低于同一年龄组的正常均值的度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。标准差。26 五、治疗五、治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗 1.严格控制血糖严格控制血糖近年来近年来 UKPDS的研究已证实，严的研究已证实，严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及发生及进展。进展。2.降压、调脂、减重等治疗降压、调脂、减重等治疗27（二）减轻对神经损伤的药物（二）减轻对神经损伤的药物1醛糖还原酶抑制剂（醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。欧洲国家目前已上市应用于临床。2神经营养药物神经营养药物：维生素维生素B1、弥可保（甲基、弥可保（甲基B12），神经节苷酯，肌醇神经节苷酯，肌醇3抗自由基制剂抗自由基制剂:VitE、VitC、人参、黄芪等、人参、黄芪等4改善微循环药物改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。28西洛它唑（培达）西洛它唑（培达）前列地尔（前列腺素前列地尔（前列腺素E1、凯时）、凯时）使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，每日一次。，每日一次。2-4周一疗程。周一疗程。29（三）对症治疗（三）对症治疗疼痛性神经病变疼痛性神经病变神经性膀胱神经性膀胱糖尿病性糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变体位性低血压体位性低血压30疼痛性神经病变疼痛性神经病变可可用用卡卡吗吗西西平平（0.1g，tid）、本本妥妥英英钠钠(0.1g，tid)等等镇痛药治疗。镇痛药治疗。阿米替林（阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物日）等三环类抗抑郁药物镇痛泵镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好辣椒素霜剂局部涂用疗效较好 31神经性膀胱神经性膀胱）鼓励病人定时排尿；）鼓励病人定时排尿；）按摩下腹局部帮助排尿；）按摩下腹局部帮助排尿；）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），），可以加强排尿肌功能；可以加强排尿肌功能；）抗生素预防泌尿系感染）抗生素预防泌尿系感染 5）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘32糖尿病性糖尿病性EDED口服药物：口服药物：血管扩张剂，补充下降的激素血管扩张剂，补充下降的激素心理治疗心理治疗其他其他33胃肠胃肠神经系统病变神经系统病变胃轻瘫胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。功能。腹泻或便秘可以对症治疗腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。34体位性低血压体位性低血压应缓慢起立，避免突然改变体位应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜穿弹力袜必要时在改善膳食中增加食盐。必要时在改善膳食中增加食盐。严重者可用氢化可的松（严重者可用氢化可的松（0.10.3mg，1次次/日）。日）。1肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，2.5mg，2次次/日）可治疗体位性低血压。日）可治疗体位性低血压。3536表现多样，治疗效果欠理想，表现多样，治疗效果欠理想，提倡严格控制血糖等代谢紊乱，早期预防提倡严格控制血糖等代谢紊乱，早期预防