急性胸痛特征的诊断及治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,急,(Ji),性胸痛的诊断和处理流程,第一页，共三十三页。,急性胸痛约,(Yue),占急诊内科病人,5-20%,，三级医院可达,20-30%,。,病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命,。,第二页，共三十三页。,急诊,(Zhen),科医生的任务,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准,(Zhun),确的评估，并作出及时正确的处理。,首先识别出高危胸痛,(,especially with those life-threatening,),，快速纳入,“,绿色通道,”,。,第三页，共三十三页。,急,(Ji),性胸痛的病因,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,颈椎病、肩周炎,肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,(Ceng),胃食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,浅,深,第四页，共三十三页。,急诊,(Zhen),常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：,急性冠脉综合,(He),征,cardiogenic pain:,（,UAP,、,AMI),高危非心源性胸痛：,主动脉夹层,Non cardiogenic pain:,肺栓塞,张力性气胸,心脏压塞,食道破裂,第五页，共三十三页。,急性胸痛处,(Chu),理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,严防发生离院后猝死等恶性事,(Shi),件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，,即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，,降低医疗费用,3,第六页，共三十三页。,急性,(Xing),胸痛的诊断与处理流程,第七页，共三十三页。,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病,突发晕厥或呼吸困难,(Nan),血压,90/60,mmHg,心率,100,次,/min or,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧,(Yang),，,稳定生命体征,.,第八页，共三十三页。,评,(Ping),估,胸痛评估,病史,体征,10,分钟内完成,EKG,检,(Jian),查,（识别,STEMI,）,心肌损伤标志物,（识别,ACS,）,第九页，共三十三页。,病,(Bing),史,1,、年龄与性别,2,、疼痛的部位,3,、疼痛的性质,4,、疼痛的时间及影响因素,(Su),、缓解因素,(Su),5,、疼痛的伴随症状,6,、既往史,非常重要！第十页，共三十三页。,体,(Ti),征,1,、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率,(Lv),2,、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿,3,、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置,4,、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛,5,、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,6,、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,7,、腹部：压痛,(,剑突下,胆囊区,),8,、下肢：单侧肿胀,第十一页，共三十三页。,诊断是,(Shi),否明确？,经上,(Shang),述检查，明确诊断,ACS,的患者进入“,ACS,急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,第十二页，共三十三页。,ACS,的急诊,(Zhen),处理流程,第十三页，共三十三页。,STEMI,急诊处理,所有医院和医疗急救系,(Xi),统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：,首次医疗接触到记录首份心电图的时间,10,分钟；,首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓,30,分钟，直接,PCI 90,分钟,(,如果症状发作在,120,分钟之内或直接到能够实施,PCI,的医院，则,60,分钟,),。,2012 ESC STEMI,指南,第十四页，共三十三页。,STEMI,的,(De),急诊处理,吸氧（,SaO294%,）,镇痛（持续性胸痛）：吗啡,1/3-1/2,支,(Zhi),皮下注射，,15,分钟后可重复,扩血管：硝酸甘油,10mg,静滴，除外,Bp100,次,/,分,1.5,深静脉血栓临床体征,3,临床判断,PE,外的其他诊断选择,3,临床概率（,3,级）,低,0-1,中,2-6,高,7,Wells,评,(Ping),分表,第二十页，共三十三页。,2008ESC,肺栓,(Shuan),塞危险分层,肺栓塞相关早期死亡风险,危险分层指标,休克或低血压,右心室功能不全,心肌损伤,高危,15%,+,（,+,）,a,（,+,）,a,中危,3-15%,-,+,+,+,-,-,+,低危,1%,-,-,-,注,：,a,有休克或低血压时，不必证实右室功能不全,/,损伤即可分类到高风险,PE,相关早期死,(Si),亡率。,第二十一页，共三十三页。,可疑非高危急性,(Xing),肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）,低度或中度可能 高度可能,D-Dimer,增强,CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,CT,进一步寻找其他,(Ta),原因 治疗,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,第二十二页，共三十三页。,可疑高危急性肺栓塞诊断,(Duan),流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血,(Xue),压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强,CT,检查,否 是,超声心动图,右心负荷 增强,CT,检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强,CT,检查条件且病情稳定,寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因,或病情不稳定 考虑溶栓,or,血栓切除,第二十三页，共三十三页。,自发性,(Xing),食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下,剧烈呕吐后突然出现胸背部,(Bu),、腹部,(Bu),撕裂样疼痛，吞咽,或呼吸时疼痛加重。,常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，,病情危重，如不及时治疗，迅速进展为,MODS,。,X,线胸片：,90%,均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。,胸腔穿刺,一旦确诊应立即手术。,第二十四页，共三十三页。,张力性气,(Qi),胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，,其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣。,临床上，病人极度,(Du),呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、,烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,体格检查，可见伤侧胸部饱满，,肋间隙增宽，呼吸幅度减低，,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。,听诊呼吸音消失。,急救处理：,是立即排气，降低胸腔内压力。,第二十五页，共三十三页。,经上述检查，仍未发,(Fa),现明确病因、,症状仍然怀疑为,ACS,，需动态观察。,第二十六页，共三十三页。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复,6h,后,(Hou),心电图或肌钙蛋白变化。,如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。,如果患者复查心电图，,ST-T,动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按,UA/NSTEMI,流程处理。,第二十七页，共三十三页。,如果患者就诊后间隔,6h,或胸痛后,6-12h,心电图无,ST-T,动态改变或肌钙蛋白没,(Mei),有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验,or,冠脉,CT,，后两者阴性，可予出院，社区医生随访,30,天。胸痛复发重新评估。,第二十八页，共三十三页。,胸,(Xiong),痛,病史、体,(Ti),征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理急诊胸痛处理流程图,第二十九页，共三十三页。,case,患者男性，,56,岁，因“突发胸闷痛伴冷汗,2,小时”由,120,急救送入抢救室。既有高血压病史,5,年。查体：神清，面色苍白，冷汗，,BP180/90mmHg,，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。,HR105,次,/,分，齐,(Qi),，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。,EKG,：窦性心动过速,105,次,/,分，,ST-T,改变。,心肌酶谱：未见异常,第三十页，共三十三页。,急诊思维,患者，,56,岁男性，胸痛,2h,伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测,EKG,、心肌酶，同时需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。,予静滴硝酸甘油,10mg,，同时联系,(Xi),胸部增强,CT,检查。,10,分钟后，再次查看病人,BP90/50mmHg,，,HR110,次,/,分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边,B,超检查。,第三十一页，共三十三页。,结论：肝癌,(Ai),破裂,胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！,第三十二页，共三十三页。,内容总,(Zong),结,急性胸痛的诊断和处理流程。急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，。5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音。所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：。镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗。抗凝：肝素or低分子肝素。抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）。普通肝素or低分子肝素。疼痛伴休克样症状，血压反而升高,(Gao),或正常或稍低。突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等,第三十三页，共三十三页。,