颅脑损伤的临床治疗主题.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅,(Lu),脑损伤的临床诊断与治疗,第一页，共六十三页。,前,(Qian),言,由于社会发展，颅脑外伤日益增多，是当今威胁人类生命健康的主要疾患之一。,据统计资料显示，颅脑伤仅次于四肢伤，占全身各部,(Bu),位损伤的,10-20%,，重型颅脑损伤死亡率高达,30-50%,。外伤致死的病例中，因颅脑伤致死者占,40%,。,颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独发生，也可同时存在。,第二页，共六十三页。,1.,损伤,(Shang),方式,直接损伤：,加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等；,减速伤：运动的头部撞击静止,(Zhi),的物体，对冲伤；,挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤；,第三页，共六十三页。,1.,损伤,(Shang),方式,间接损伤：,传递性,(Xing),损伤：脊柱至颅底，坠落传导；,挥鞭样损伤：植物状态的主要原因，剪力，弥漫性轴索损伤）,创伤性窒息：胸部猛烈挤压，经上腔静脉、颈静脉，逆行传入颅内，脑血管过度充盈，踩踏伤第四页，共六十三页。,2.,损伤机,(Ji),理,颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织,内凹，颅高压，冲击力,回弹，负压,脑组织在颅内的,(De),运动,直线运动：对冲伤，颅面伤,旋转运动：大脑镰，小脑幕，,DAI,第五页，共六十三页。,3.,损伤分,(Fen),类,头,(Tou),皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,第六页，共六十三页。,3.1,头皮,(Pi),损伤,相关解,(Jie),剖,皮肤,皮下组织,帽状腱膜,帽状腱膜下层,颅骨骨膜,第七页，共六十三页。,3.1,头皮,(Pi),损伤,头皮血肿,皮下血肿：硬，痛，中心凹陷；,帽状腱膜血肿：软，易休克，不,(Bu),很痛；,骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。,头皮撕脱伤,：,帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，加压，植皮，外板凿除法,头皮擦伤、头皮挫伤,头皮裂伤,：,出血多，不易闭合，加压和紧急缝,头皮缺损,头皮褥疮,第八页，共六十三页。,3.2,颅骨损,(Sun),伤,分类,根据骨折,(Zhe),是否与外界相通又分为：,开放骨折和闭合骨折,第九页，共六十三页。,3.2,颅骨损,(Sun),伤,根据骨折形,(Xing),态可分为：,线形骨折,第十页，共六十三页。,3.2,颅,(Lu),骨损伤,凹陷,(Xian),骨折,第十一页，共六十三页。,3.2,颅骨损,(Sun),伤,粉碎骨,(Gu),折,第十二页，共六十三页。,3.2,颅骨损,(Sun),伤,洞,(Dong),形骨折,第十三页，共六十三页。,3.2,颅骨,(Gu),损伤,根据,(Ju),骨折部位分为：,颅盖骨骨折和颅底骨折,第十四页，共六十三页。,3.2,颅,(Lu),骨损伤,不同部位和暴,(Bao),力方向所致颅底骨折的模式,颅底骨折,前颅底骨折,中颅底骨折,后颅底骨折,第十五页，共六十三页。,3.2,颅骨,(Gu),损伤,颅前凹骨折,：,熊猫眼,脑脊液鼻漏,气,(Qi),颅,前组颅神经损伤,第十六页，共六十三页。,3.2,颅骨,(Gu),损伤,颅,(Lu),中凹骨折,：,脑脊液耳、鼻漏,前中组颅神经损伤,鼻出血（颈内动脉破裂孔）,搏动性突眼,周围面瘫,听力下降。,周围性面瘫,第十七页，共六十三页。,3.2,颅,(Lu),骨损伤,TCCF,创伤造成颈内动脉与海绵窦之间,(Jian),形成异常的动静脉交通,搏动性突眼与球结膜充血,震颤和血管杂音,第十八页，共六十三页。,3.2,颅,(Lu),骨损伤,颅后凹骨折,(Zhe),Battle,征,9-12,颅神经症：声嘶、呛咳,第十九页，共六十三页。,3.3,脑,(Nao),损伤,分类,(,按损伤原因和类型,),原发性脑损伤和继发性脑损伤,开放性脑损伤和闭合,(He),性脑损伤,(,硬脑膜是否破裂,),第二十页，共六十三页。,3.3.1,原发,(Fa),性损伤,脑,(Nao),震荡,脑挫裂伤,弥漫性轴突损伤,原发性脑干伤,第二十一页，共六十三页。,3.3.1,原发,(Fa),性损伤,3.3.1.1,脑震荡,最常见的轻度原发性脑损伤,表现为一过性、广泛性脑组织的功,(Gong),能障碍,无明显结构上的变化，显微镜下可见神经组织结构紊乱。,伤时立即出现短暂的意识丧失,有逆行性遗忘,神经系统检查无阳性体征,CSF,检查正常,影像学检查颅内无异常发现,预后好，多数能完全恢复,第二十二页，共六十三页。,3.3.1.2,脑,(Nao),挫裂伤,外力造成的原,(Yuan),发性脑器质性损伤,临床表现：,意识障碍,颅内压增高与脑疝,头痛与恶心呕吐,局灶症状与体征,Cushing,：,呼吸，脉搏慢，血压高,定位体征：,偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。,第二十三页，共六十三页。,3.3.1.3,弥漫性,(Xing),轴突损伤,头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀,(Zhang),断裂为特征的损伤。,临床表现：,意识障碍重,瞳孔和眼球运动改变,旋转性损伤,第二十四页，共六十三页。,3.3.1.3,弥漫性轴突,(Tu),损伤,中线附近脑白,(Bai),质、灰质白,(Bai),质交界区、胼胝体等处可见散在小出血病灶,第二十五页，共六十三页。,3.3.1.4,原,(Yuan),发性脑干伤,是一种极为严,(Yan),重，常是致命性的损伤，死亡率极高,加速或减速性旋转损伤或 挥鞭样损伤,受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍,;,早期出现去大脑强直发,检查,，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。,去大脑强直,第二十六页，共六十三页。,3.3.2,继发性,(Xing),脑损伤,颅内血肿,临床,(Chuang),上根据血肿发生的部位,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,第二十七页，共六十三页。,3.3.2.1,硬膜外,(Wai),血肿,加速伤多见，急性多见,常有典型“,中间清醒期,”,常发生在暴力作用点或其邻近区，多与线形骨折相并,(Bing),发,位于颅骨内板与硬膜之间，一般呈梭形，,随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。,出血来源：脑膜中动脉、静脉，静脉窦。,第二十八页，共六十三页。,3.3.2.2,硬,(Ying),膜下血肿,多为减速伤，常在对冲部位,位于硬脑膜与脑皮质之间,是颅内血肿最常见的。,伴发于脑挫裂伤、单纯脑皮质浅血管损伤,出血来源脑皮质的动静脉,影像学检,(Jian),查：,颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影。,临床表现无特异。,第二十九页，共六十三页。,慢性硬膜下,(Xia),血肿,多好发于,50,岁以上，有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史，,病程,3,周,临床表现：慢性颅内,(Nei),压增高症状，局灶症状和体征，智力和精神症状。,影像学检查：颅骨内板半月形低密度、不等密度阴影，增强时可见到血肿包膜。,第三十页，共六十三页。,第三十一页，共六十三页。,3.3.2.3,脑,(Nao),内血肿,血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所,(Suo),致。,损伤机制一：额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；,第三十二页，共六十三页。,3.3.2.3,脑内血,(Xue),肿,损伤机制二：凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血,(Xue),肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血,(Xue),肿。,第三十三页，共六十三页。,3.3.2.3,脑,(Nao),内血肿,有时脑,(Nao),内血肿可破入脑,(Nao),室,继发性脑室出血,后果严重，预后差,第三十四页，共六十三页。,二,(Er),、诊断,按损伤程度分类（中华医学会神经外科分会,1997,）,轻型：无颅骨骨折，且意识丧失或记忆丧失不超过,30,分钟。,中型：颅骨骨折，或意识丧失、记忆丧失超过,30,分，小于,24,小时。,重,(Zhong),型：所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识和记忆丧失大于,6,小时。,特重型：原发脑损伤重，伤后深昏迷，去大脑强直或休克；已有晚期脑疝。,第三十五页，共六十三页。,二、诊,(Zhen),断,按类,(Lei),型分类,(Lei),按时间 急性 亚急性 慢性,按硬膜完整性 闭合性 开放性 内开放性,按程度 轻型 中型 重型,第三十六页，共六十三页。,国际,(Ji),标准评分,GCS,（,Glasgow Coma Scale,）特重,(Zhong),5,分，重,6-8,分，中,9-12,分，轻,13-15,分，昏迷,70mmHg,阶梯治疗,1:,脑室引流,甘露醇,轻度过度通气,(PaCO2 30-35mmHg),阶梯治疗,2:,大剂量巴比妥疗法、过度通气,(PaCO2 30mmHg),监测,SjO2,，,AVDO2,和,CBF,其它（开颅减压手术）,严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国,Virginia,大学医学院，,2005,）,阶梯治疗,1:,插管，正常通气（,PaCO2=32-36 mmHg,）；充分,(Fen),镇静与止痛；必要时神经肌松麻痹。,阶梯治疗,2:,头部中度抬高（,30,）。,阶梯治疗,3:,脑室外引流。,阶梯治疗,4:,甘露醇（,0.25-0.5g/kg,）,i.v,阶梯治疗,5:,轻,/,中度低温（,32,34,）,24,小时。,阶梯治疗,6:,手术减压。,阶梯治疗,7:,在,EEG,控制下（,90,脑电抑制）“巴比妥昏迷”疗法。,第四十八页，共六十三页。,救治,(Zhi),原则,5.,合,(He),理使用各种药物,5.1,规范使用甘露醇：,5.1.1,曾经是,治疗,TBI,的基石，但目前是颅脑创伤病人救治过程中最有争议的药物之一。,第四十九页，共六十三页。,救,(Jiu),治原则,5.1.2,美国颅脑创伤救治指南规定：颅内压（,ICP,）,20mmHg,的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇，更不能长期使用甘露醇。,5.1.3,甘露醇使用说明书：【禁忌症】颅内活动性出血者。,5.1.4,甘露醇脱水依赖完整的血脑屏,(Ping),障，颅脑创伤时血脑屏,(Ping),障破坏，进入并聚集在组织间隙，造成局部高渗，加重水肿。,第五十页，共六十三页。,救,(Jiu),治原则,5.1.5,如需使用,(Yong),应间歇快速给药，常用,(Yong),半量，可联合运用,(Yong),速尿,+,白蛋白。,5.1.6,使用时应密切监测血浆渗透压、电解质及血容量。,5.1.7,硬膜外出血、慢性硬膜下血肿等情况使用可使出血量增加。,5.1.8,高渗盐水的使用可替代甘露醇？,第五十一页，共六十三页。,救治原,(Yuan),则,5.2,合理运用激素,5.2.1,使用糖皮质激素开始于,20,世纪,60,年代，主要基于糖皮质激素的抗炎作用，能减轻脑水肿，减少自由基生成，抑制神经细胞的脂质过氧化反应，稳定细胞膜的通透性，保护神经细胞，抑制血管收缩物质的生成。,5.2.2,但是,20,世纪,70,年代中期以来，人们对糖皮质激素治疗脑创伤,(Shang),的作用产生了怀疑，通过多中心试验证实糖皮质激素对患者的病死率和病残率无显著影响。,第五十二页，共六十三页。,救治,(Zhi),原则,5.2.3,美国神经外科医师联合会于,1996,年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑创伤的治疗。这并不是因为单纯的治疗效果不佳，同时还考虑到激素的不良反应。因此对脑创伤后的激素治疗应该严格把握适应症，不宜常规使用。,5.2.4,在没有,(You),禁忌症的情况下，糖皮质激素可大量，短期，早期应用，目的在于减少颅脑损伤后的内源性损害因子的产生，及内分泌紊乱时的激素调节治疗。,Hormone modulation therapy,HMT,第五十三页，共六十三页。,救治原,(Yuan),则,5.3,早期预防应激性溃疡的发生,5.3.1,颅脑创伤后可并发应激性溃疡，该并发症与颅脑创伤的严重程度密切相关。,5.3.2,临床上把创伤后并发应激性溃疡视为重型颅脑损伤的标志。,5.3.3,对颅脑创伤患者，主张早期进行应激性溃疡的发生。可考虑使用,H2,受体,(Ti),拮抗剂及质子泵抑制剂。,第五十四页，共六十三页。,救治原,(Yuan),则,5.4,脑细胞保护药物的使用,5.4.1,脑保护是指在尚未发生脑损害之前或遭受损伤的早期过程中，采取保护脑组织细胞的预防治疗措施,恢复脑功能。,5.4.2,脑细胞保护药物种类繁多,(Duo),，临床上常用的脑细胞保护药物大致包括钙离子拮抗剂，阿片受体拮抗剂，抗氧化剂，,GM1,，抗炎性反应剂、自由基清除剂。,5.4.3,对于,TBI,患者，为改善预后，降低致残率，应该早期选择脑保护药物。,第五十五页，共六十三页。,救,(Jiu),治原则5.5,预防性抗癫痫药物,5.5.1,早期癫痫发作常与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、,SAH,、颅内血肿刺激有关，多属,(Shu),暂时性发作，晚期癫痫发作多由脑膜,-,脑疤痕、陈旧性凹陷性骨折骨性压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿引起，多数脑内已形成固定的癫痫灶，发作多为持续性。,5.5.2,部分临床试验证实苯妥英钠、丙戊酸钠对预防早期癫痫发作有一定效果，但不能预防晚期癫痫的发生，故主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的患者应预防性使用抗癫痫药物治疗,1,周。,第五十六页，共六十三页。,救治,(Zhi),原则,5.6,合理使用抗生素,5.6.1,使用能通过,BBB,的抗生素，卫生部推荐早期预防感染应使用头孢唑啉、头孢曲松,.,5.6.2,存在肺部等处感染时，根据病原学检查选择敏,(Min),感抗生素。,5.7,合理适量的营养治疗,5.7.1,早期给予（伤后,24-72,小时），首选肠内，低热卡、预消化制剂。,5.7.2,谷氨酰胺、,-3,脂肪酸等免疫营养物质可,减弱早期过度激活的炎症反应，防治创伤以外的附加伤害,第五十七页，共六十三页。,救,(Jiu),治原则,6.,物理治疗,6.1,亚低温：降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿等,6.2,高压氧：提高氧分压，激活网状上行系统，恢复部位处于可逆状态的脑细胞功能，从而促进脑外伤的恢复，同,(Tong),时减轻缺氧导致的继发性损伤。,第五十八页，共六十三页。,救治,(Zhi),原则,7.,基因,(Yin),治疗,8.,合理的手术时机及规范的手术操作,第五十九页，共六十三页。,救治原,(Yuan),则,9.,重症单元的建立、生命体征的维护及神经功能,(Neng),的监测,第六十页，共六十三页。,救治,(Zhi),原则,10.,优秀的,(De),团队,第六十一页，共六十三页。,请各位指,(Zhi),正！,第六十二页，共六十三页。,内,(Nei),容总结,颅脑损伤的临床诊断与治疗。挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤。直线运动：对冲伤，颅面,(Mian),伤。头皮擦伤、头皮挫伤。CSF检查正常,影像学检查颅内无异常发现。头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。出血来源：脑膜中动脉、静脉，静脉窦。伴发于脑挫裂伤、单纯脑皮质浅血管损伤出血来源脑皮质的动静脉。轻型：无颅骨骨折，且意识丧失或记忆丧失不超过30 分钟。GCS=E+V+M=3-15分。2.5营养治疗及免疫营养治疗。阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg)。严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005）。这并不是因为单纯的治疗效果不佳，同时还考虑到激素的不良反应。请各位指正,第六十三页，共六十三页。,