讲课课件神经外科患者的观察及护理.ppt

脑外科外科 程芳程芳2013-09-13神神经外科病人的外科病人的护理及理及观察要点察要点1.一、一、护理特点理特点难度大要求高度大要求高专业性性强护理理强度大、基度大、基础护理量大理量大 死亡率、残死亡率、残废率高，易引率高，易引发纠纷有高有高风险2.二、病情二、病情观察察意意识状状态 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 肢体活肢体活动情况情况 头痛、呕吐和痛、呕吐和视力障碍力障碍 3.意意识状状态n n清醒清醒 n n嗜睡嗜睡 n n朦朦胧（昏睡）（昏睡）n n浅昏迷浅昏迷 n n昏迷昏迷 4.GCS(GlasgowComaScale5.儿童(4岁)GCS评分n n运运动动 n n 同上。同上。n n 语语言言n n 5-5-微笑，声音定位，注微笑，声音定位，注视视物体，互物体，互动动n n 4-4-哭哭闹闹，但可以安慰；不正确的互，但可以安慰；不正确的互动动n n 3-3-对对安慰异常反安慰异常反应应，呻吟，呻吟n n 2-2-无法安慰无法安慰n n 1-1-无无语语言反言反应应n n 睁睁眼眼n n 同上。同上。6.瞳孔瞳孔n n正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。n n观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。7.异常情况n n脑疝（小脑幕切迹疝）n n早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。n n中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。n n晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。8.n n中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。n n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。n n双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等9.n n在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。n n动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失n n视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。n n眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病10.生命体征生命体征最重要的最重要的观察指察指标11.呼吸（呼吸方式、节律、频率）n n保持呼吸道通畅n n中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）n n外周性呼吸衰竭12.中枢性呼吸衰竭n n潮式呼吸n n中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部n n长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停n n共济失调呼吸13.外周性呼吸衰竭n n肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症14.血压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节15.血压血血压过压过高，会增加出血高，会增加出血风险风险，血，血压压低引起低引起脑脑低灌注，低灌注，血血压应压应根据患者根据患者发发病前血病前血压压水平水平调节调节n nBPBP200200110mmHg110mmHg降降压压治治疗疗，使血，使血压维压维持略持略高于高于发发病前水平病前水平n nBP180200100110mmhgBP180200100110mmhg之之间间，密切，密切监测监测血血压压，避免避免过过快降快降压压引起引起脑脑低灌注低灌注n nBP180105mmhgBP180105mmhg时时，可，可暂时暂时不使用降不使用降压药压药n nsbpsbp90mmhg90mmhg，有急性循，有急性循环环功能不全，功能不全，应应及及时补时补充血容量，充血容量，维维持足持足够够的灌注的灌注n n血血压压可以可以间间接反映接反映颅颅内内压压的情况的情况16.（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP17.脉搏n n控制心率n n脑疝前期三高一慢n n反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期18.体温体温n n正常体温正常体温n n体温分体温分：低低热 中度中度 高高热n n术后后发热（前三天吸收（前三天吸收热），普通感），普通感染染发热n n颅内感染内感染 持持续性高性高热n n中枢性高中枢性高热19.20.中枢性中枢性发热主要特点主要特点n n突然高突然高热热，体温可直，体温可直线线上升，达上升，达40414041n n躯干温度高，肢体温度次之，双躯干温度高，肢体温度次之，双侧侧温度可不温度可不对对称，称，相差超相差超过过0.50.5n n虽虽然高然高热热，但中毒症状不明，但中毒症状不明显显，不伴，不伴发发抖，无抖，无颜颜面面及躯干潮及躯干潮红红等反等反应应，相反可表，相反可表现为现为全身皮肤干燥、全身皮肤干燥、发发汗减少、四肢汗减少、四肢发发凉凉n n一般不伴有随体温升高而出一般不伴有随体温升高而出现现的脉搏和呼吸增快的脉搏和呼吸增快n n因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变变化而化而波波动动n n高高热时热时用解用解热剂热剂一般无效，一般无效，这这是因是因为为体温体温调节调节中枢中枢受受损损，解，解热药难热药难以以对对其其产产生影响，所以不生影响，所以不产产生降温生降温的的临临床效果床效果21.中枢性中枢性发热常常见的疾病的疾病n n脑脑血管病血管病 脑脑血管病引起的中枢性血管病引起的中枢性发热发热以出以出血性多血性多见见，特，特别别出血破入出血破入侧脑侧脑室及第三室及第三脑脑室、室、原原发发性性脑脑室出血和蛛网膜下腔出血室出血和蛛网膜下腔出血较较常常见见：前交通前交通动动脉瘤破裂脉瘤破裂损损害下丘害下丘脑脑前区也易引起前区也易引起中枢性中枢性发热发热n n脑脑外外伤伤和和脑脑手手术术：术术后尤其鞍区后尤其鞍区术术后的病人后的病人等可引起等可引起发热发热。常。常发发生中枢性高生中枢性高热热及及应应激性激性溃疡溃疡等并等并发发症症n n癫痫癫痫 发发作可引起作可引起发发作后体温上升，作后体温上升，癫痫发癫痫发作使神作使神经经元元过过度度兴奋兴奋放放电电，引起下丘，引起下丘脑脑体温体温调节调节中枢短中枢短暂暂性功紊乱，性功紊乱，导导致致发热发热22.肢体活肢体活动情况情况观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情23.肌力分级n n00级级 肌肉完全麻痹，触肌肉完全麻痹，触诊诊肌肉完全无收肌肉完全无收缩缩力力n n级级 肌肉有主肌肉有主动动收收缩缩力，但不能力，但不能带动带动关关节节活活动动【可可见见肌肉肌肉轻轻微收微收缩缩】n n级级 可以可以带动带动关关节节水平活水平活动动，但不能，但不能对对抗地心引抗地心引力力【肢体能在床上平行移【肢体能在床上平行移动动】n n级级 能能对对抗地心引力做主抗地心引力做主动动关关节节活活动动，但不能，但不能对对抗阻力抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面n n级级 能能对对抗抗较较大的阻力，但比正常者弱大的阻力，但比正常者弱【肢体能【肢体能做做对对抗外界阻力的运抗外界阻力的运动动】n n级级 正常肌力正常肌力【肌力正常，运【肌力正常，运动动自如】自如】24.肌张力分级标准n n0 0级级：正常肌：正常肌张张力。力。n n1 1级级（肌（肌张张力略微增加）受累部分被力略微增加）受累部分被动动屈伸屈伸时时,在关在关节节活活动动范范围围之末之末时时呈呈现现最小的阻力最小的阻力,或出或出现现突然卡住和突然卡住和突然突然释释放。放。n n1+1+级级（肌（肌张张力力轻轻度增加）在关度增加）在关节节活活动动后后50%50%范范围围内内出出现现突然卡住，然后在关突然卡住，然后在关节节活活动动范范围围后后50%50%均呈均呈现现最小阻力。最小阻力。n n2 2级级（肌（肌张张力力较较明明显显地增加）通地增加）通过过关关节节活活动动范范围围的大的大部分部分时时，肌，肌张张力均力均较较明明显显地增加，但受累部分仍能地增加，但受累部分仍能较较容易地被移容易地被移动动。n n3 3级级（肌（肌张张力力严严重增加）被重增加）被动动活活动动困困难难。n n4 4级级（僵直）受累部分被（僵直）受累部分被动动屈伸屈伸时时呈呈现现僵直状僵直状态态，不，不能活能活动动25.颅内内压增高的三大主要症状增高的三大主要症状n n头痛痛n n呕吐呕吐n n视力障碍力障碍26.三、三、护理理卧位卧位心理心理护理理饮食食护理理呼吸道呼吸道护理理 管道管道护理理27.卧卧 位位n n颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流n n昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会n n休克患者取平卧位n n脑脊液耳漏者取患侧位28.心理护理n n护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理n n对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对n n向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心29.饮食护理n n全麻全麻术术前禁食前禁食10-1210-12小小时时，禁，禁饮饮6-86-8小小时时，以免麻醉，以免麻醉后呕吐造成后呕吐造成误误吸。吸。n n昏迷、昏迷、呛呛咳、咳、吞咽困吞咽困难难病人病人给给鼻鼻饲饮饲饮食，保食，保证证机体机体生理需要，限制水分和食生理需要，限制水分和食盐摄盐摄入，入，预预防防脑脑水水肿肿n n病情病情稳稳定无吞咽困定无吞咽困难难、呛呛咳的病人咳的病人术术后第一天可后第一天可进进流流质质（以高蛋白、高（以高蛋白、高维维生素、高生素、高热热量、少油易消化量、少油易消化食物食物为为宜）；第三天后可予以半流宜）；第三天后可予以半流质质；手；手术术一周后一周后可予以普食。可予以普食。进进食速度不宜太快，防食速度不宜太快，防呛呛咳咳n n血血钠过钠过低的患者，可在水里加少低的患者，可在水里加少许盐许盐，饮饮食宜偏咸，食宜偏咸，以以补补充充丢丢失的失的盐盐分。分。n n康复期康复期饮饮食宜清淡，食宜清淡，进进易消化、富含粗易消化、富含粗纤维纤维的食物，的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和和兴奋兴奋性性饮饮料。料。30.呼吸道护理n n及及时时清除呼吸道和清除呼吸道和口腔口腔分泌物分泌物 n n每每2 2小小时时翻身一次，翻身翻身一次，翻身时时要叩背，要叩背，预预防防坠坠积积性肺炎性肺炎 n n舌后舌后坠坠阻塞气道阻塞气道时时，改半俯卧位或放置口咽，改半俯卧位或放置口咽通气管通气管 n n必要必要时时行气管切开行气管切开31.气管切开的护理32.33.n n给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境n n固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜n n切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥n n及时吸痰n n防止套管阻塞或脱出n n拔管34.特殊管道特殊管道护理理n n负压球的球的护理理n n脑室外引流室外引流护理理n n腰穿引流腰穿引流护理理35.负压球的球的护理理36.n n一般在术后2448小时可拔除n n保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液n n翻身时要避免引流管的滑出n n负压球拔除后应观察伤口有无出血37.脑室外引流护理n n不可随意搬不可随意搬动动引流装置引流装置n n不可随意不可随意调调整整床位的高低床位的高低n n使用使用约约束束带带合理距离15cm38.拔管n n一般留置时间710天n n拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现n n拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述39.腰穿引流护理n n穿刺后去枕平卧6小时n n引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平n n引流量200300ml/日n n留置57天，如需延长则一周更换引流管一次40.脑脊液性状n n色：无色清亮水色：无色清亮水样样液体液体n n量：量：100140ml100140ml（成人（成人 脑脑室内）室内）n n每日生成量：每日生成量：500ml500mln n压压力力成人：成人：80180mmH80180mmH2 2O O儿童：儿童：40140mmH40140mmH2 2O O正常脑积水41.异常脑脊液外观42.谢谢43.