脑内窥镜手术的优越性及局性.ppt

脑内窥镜手术的优越性及局限性 阮善平随着现代科技的发展，脑内窥镜及其它各种辅助装置不断改进，脑内窥镜手术的应用范围也日益扩大，在临床实践中不断积累经验，应用效果获得很大提高。90年代以来，成为神经外科的一项重要技术领域，与显微神经外科、立体定向和功能神经外科、立体定向放射神经外科和血管内神经外科一起，成为现代微侵袭神经外科的重要组成部分之一。神经内窥镜手术方式分为三个主要类型n n单纯神经内窥镜手术，用神经内窥镜独立完成手术。如阻塞性脑积水三脑室底造瘘术。n n内窥镜辅助的显微神经外科手术，即在显微神经外科手术中用内窥镜辅助完成术中难以发现的死角部位。如内窥镜辅助下的鞍区肿瘤手术。神经内窥镜手术方式分为三个主要类型n n内窥镜控制的显微神经外科，借助于内窥镜的照明系统和显示系统，应用常规显微神经外科手术器械，通过小骨窗或锁孔外科来完成手术。如单鼻孔经蝶切除垂体瘤手术单纯脑内窥镜手术n n一、脑积水n n1第三脑室底造口术n n2透明隔造口术n n3脉络丛烧灼术n n4脑内窥镜引导下侧脑室-腹腔分流术神经内镜下三脑室造瘘术(Neuroendoscopic Third Ventriculostomy NTV)脑脊液循环通路脑积水三脑室底造瘘术NTV适应症n n1.导水管狭窄或其他非交通性脑积水；n n2.第三脑室宽度大于7mm；n n3.有放疗史视为禁忌症。NTV手术要点n n穿刺部位从漏斗隐窝到两侧乳头体之间的第三脑室底的窄长三角形区域乳头体前膜(Liliequest膜)，基底动脉前方。NTV手术并发症 致命性蛛网膜下腔出血、基底动脉创伤性脉瘤、术中心搏停止、脑室内出血、硬膜下血肿、颅内感染、短暂的尿崩或记忆障碍、动眼神经麻痹、气颅、发热、共济失调、嗜睡、精神异常等。NTV术后处理n n1.常规抗菌素应用。n n2.术后第1天取半坐位，术后第1、2天行腰穿各1次，每次放脑脊液2030ml，以促进脑脊液流动，避免瘘口闭合。n n3.术后如脑室缩小不明显，可行磁共振检查(脑脊液电影)：如显示脑脊液自第三脑室流往基底池（脑脊液动力学改变），则认为造瘘成功。单纯脑内窥镜手术n n一、脑积水n n1第三脑室底造口术n n2透明隔造口术n n3脉络丛烧灼术n n4内窥镜引导下侧脑室腹腔分流术单纯脑内窥镜手术 n n二、颅内蛛网膜囊肿二、颅内蛛网膜囊肿n n三、透明隔囊肿三、透明隔囊肿n n四、脑室内病变四、脑室内病变n n 1 1胶样囊肿胶样囊肿n n 2 2脑室蛛网膜囊肿脑室蛛网膜囊肿n n 3 3脉络丛乳头状瘤脉络丛乳头状瘤n n 4 4第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤n n5.5.脑室周围肿瘤脑室周围肿瘤 n n 6.6.颅咽管瘤颅咽管瘤单纯脑内窥镜手术n n五、松果体区肿瘤五、松果体区肿瘤n n六、颅内血肿六、颅内血肿n n 1.1.脑内血肿脑内血肿n n 2.2.脑室内血肿脑室内血肿n n 3.3.慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 n n七、脑猪囊尾蚴病七、脑猪囊尾蚴病n n八、脑脓肿八、脑脓肿n n九、脊髓空洞症九、脊髓空洞症n n十、硬脊膜外囊肿十、硬脊膜外囊肿脑内窥镜辅助显微神经外科手术n n一、鞍区肿瘤一、鞍区肿瘤n n 1.1.鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤n n 2.2.垂体腺溜垂体腺溜n n 3.3.颅咽管瘤颅咽管瘤n n二、小脑桥脑角区肿瘤二、小脑桥脑角区肿瘤n n三、颅内动脉瘤三、颅内动脉瘤n n四、微血管减压术四、微血管减压术(三叉、面神经）三叉、面神经）n n五、椎管内病变五、椎管内病变脑内窥镜手术的优越性n n应用神经内窥镜技术的主要优势在于，尽可能用微小的创伤处理颅内深在部位的病灶（尢其是脑室内的病灶），神经内窥镜手术不仅具有普通立体定向手术精确定位的优点，更重要的是在协助显微神经外科手术中将以往导向过程的不可视性变为直视下操作，处理显微镜下难以发现的病灶死角，提高了手术质量，降低手术并发症。脑内窥镜手术的优越性n n一、对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则一、对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则n n首首先先脑脑内内窥窥镜镜手手术术仅仅需需通通过过颅颅骨骨上上小小的的钻钻孔孔或或开开一一小小骨骨瓣瓣入入颅颅，不不需需大大范范围围的的开开颅颅，暴暴露露颅颅腔腔的的特定部位，减少了开颅手术的损伤。特定部位，减少了开颅手术的损伤。n n 脑内窥镜与现代影像成像技术、超声导引技术、脑内窥镜与现代影像成像技术、超声导引技术、立体定向技术、电子计算机三维成像技术相结合，立体定向技术、电子计算机三维成像技术相结合，病灶可准确定位，确定病变的范围、大小、形态、病灶可准确定位，确定病变的范围、大小、形态、性质，设计适当入路，引导脑内窥镜准确到达病性质，设计适当入路，引导脑内窥镜准确到达病变部位，进行操作，避免了颅内脑组织、神经和变部位，进行操作，避免了颅内脑组织、神经和血管的切开、牵拉和暴露时的损伤。血管的切开、牵拉和暴露时的损伤。脑内窥镜手术的优越性n n二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内二、可直视观察手术野和病变避免颅内或脑内操作的盲目性操作的盲目性n n脑内窥镜下手术操作既可避免不必要的损伤，又脑内窥镜下手术操作既可避免不必要的损伤，又可获得大量有价值的信息。脑内窥镜手术时，病可获得大量有价值的信息。脑内窥镜手术时，病变的观察和治疗相结合，可大大提高治疗效果。变的观察和治疗相结合，可大大提高治疗效果。在深部病变取材活检时，在脑内窥镜下可选择不在深部病变取材活检时，在脑内窥镜下可选择不同的适当部位，有选择性地钳取病变组织，保证同的适当部位，有选择性地钳取病变组织，保证取材准确、可靠，并可多处取材，保证足够的标取材准确、可靠，并可多处取材，保证足够的标本量，从而提高了活检的阳性率。本量，从而提高了活检的阳性率。脑内窥镜手术的优越性n n二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性操作的盲目性n n对于脑积水治疗，可行各种不同的手术方式。良对于脑积水治疗，可行各种不同的手术方式。良性中脑导水管引起的脑积水，可行导水管扩张术，性中脑导水管引起的脑积水，可行导水管扩张术，去除其病因，也可行第三脑室底部造口术，进行去除其病因，也可行第三脑室底部造口术，进行内分流。交通性脑积水可行脉络丛烧灼术，以减内分流。交通性脑积水可行脉络丛烧灼术，以减少脑脊液的分泌。颅外分流时，通过脑内窥镜直少脑脊液的分泌。颅外分流时，通过脑内窥镜直视下放置分流管的脑室段，位置准确，并可避免视下放置分流管的脑室段，位置准确，并可避免脉络丛包裹、堵塞分流管脑室段的管口。多房性脉络丛包裹、堵塞分流管脑室段的管口。多房性脑积水，可通过脑内窥镜打开各房之间的间隔，脑积水，可通过脑内窥镜打开各房之间的间隔，使多房变为单房，以利于分流。使多房变为单房，以利于分流。脑内窥镜手术的优越性n n二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性操作的盲目性n n颅内血肿可在直视下清除血肿液和（或）血凝块，颅内血肿可在直视下清除血肿液和（或）血凝块，并可放置引流管进行血肿腔引流，保证引流彻底，并可放置引流管进行血肿腔引流，保证引流彻底，也可及时发现和处理出血，术后复发率低。对脑也可及时发现和处理出血，术后复发率低。对脑室内囊性肿瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁室内囊性肿瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或肿瘤结节。脑室内实体性肿瘤也可采用逐步蚕或肿瘤结节。脑室内实体性肿瘤也可采用逐步蚕食法，尽可能切除肿瘤，或用激光汽化肿瘤，必食法，尽可能切除肿瘤，或用激光汽化肿瘤，必要时，可根据肿瘤性质不同，脑内窥镜手术台后要时，可根据肿瘤性质不同，脑内窥镜手术台后分别给予放射治疗、化学治疗、热疗或光化学治分别给予放射治疗、化学治疗、热疗或光化学治疗等。疗等。脑内窥镜手术的优越性n n二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内二、可直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性操作的盲目性n n近几年来已开展对脑深部实质性肿瘤进行脑内窥近几年来已开展对脑深部实质性肿瘤进行脑内窥镜手术切除。有报道直径在镜手术切除。有报道直径在3 3cmcm以下的肿瘤，已以下的肿瘤，已可在脑内窥镜下全部或部分切除。脑实质内的囊可在脑内窥镜下全部或部分切除。脑实质内的囊性病变切除，也是其适应症。其它如脊髓空洞症性病变切除，也是其适应症。其它如脊髓空洞症切开分流、椎管内探查、颅内异物取出、脑池探切开分流、椎管内探查、颅内异物取出、脑池探查、三叉神经痛微血管减压、面肌痉挛神经减压查、三叉神经痛微血管减压、面肌痉挛神经减压等，均已从不同角度扩大了脑内窥镜在神经外科等，均已从不同角度扩大了脑内窥镜在神经外科领域中的应用范围。领域中的应用范围。脑内窥镜手术的优越性n n三、简化手术操作，缩短手术时间，减少住院费用，加快病人术后康复。n n由于脑内窥镜手术创伤小，对病人身心的压力和干扰也较少，术后康复迅速，大大缩短了住院治疗时间。脑内窥镜手术的局限性n n脑内窥镜手术具有多方面的优越性，但本身也存在着一定的局限性和难以克服的缺陷，决定了它只能在某些部位和病种上发挥优势，有它自身的应用范围和适应症，决不能代替常规的显微神经外科手术。脑内窥镜的局限性主要有以下几点：脑内窥镜手术的局限性n n1.1.管管径径受受限限，视视野野狭狭小小，难难以以观观察察所所需需手手术术部部位位全全貌貌，对对周周围围组组织织的的毗毗邻邻关关系系了了解解有有限限，增增加加了了对对病病变变位位置置、深深度度和和大大小小判判断断上上的的误误差差，易易导导致致误判或操作上的失误。误判或操作上的失误。n n2.2.脑脑内内窥窥镜镜手手术术操操作作空空间间小小，可可用用的的手手术术器器械械有有限限，给给手手术术操操作作带带来来困困难难，切切除除较较大大的的实实体体性性肿肿瘤仍有困难。瘤仍有困难。n n3.3.脑内窥镜需要有一定的空间才能观察、操作，脑内窥镜需要有一定的空间才能观察、操作，接触物镜的物体、血液等易致视野模糊，手术腔接触物镜的物体、血液等易致视野模糊，手术腔可见度差时无法进行脑内窥镜手术操作。可见度差时无法进行脑内窥镜手术操作。脑内窥镜手术的局限性n n4.4.目目前前在在深深部部操操作作中中遇遇到到出出血血较较多多时时，完完美美妥妥善善的的止止血血尚尚有有困困难难，故故对对血血运运丰丰富富、邻邻近近血血管管很很多多的病变尚不能手术，如对松果体瘤等。的病变尚不能手术，如对松果体瘤等。n n5.5.脑脑内内窥窥镜镜各各种种连连接接装装置置复复杂杂、配配件件多多，操操作作过过程中必需严格保持无菌，否则易致术后感染。程中必需严格保持无菌，否则易致术后感染。n n6.6.脑脑内内窥窥镜镜在在脑脑内内、椎椎管管内内的的位位置置改改变变有有限限，过过多的改变位置则增加损伤，限制了其应用范围。多的改变位置则增加损伤，限制了其应用范围。脑内窥镜手术并发症n n脑内窥镜手术如适应症选择适当，选用的脑内窥镜及辅助装置恰当，有熟练、正确的操作技术，手术本身造成的并发症极少。n n脑内窥镜手术的主要并发症是出血、感染及脑脊液漏。