麻醉质控检查内容.doc

2009年浙江省麻醉质控检查内容

受检单位名称 等级 应得分 100分 实得分 分 检查人
科室人员概况
(不计分)
总人数 博士 硕士 本科 大专 中专 主任医师 副主任医师
主治医师 住院医师 麻醉护士
检查项目
应得分
检查要求
检查方法
评价方法
扣分
得分
扣分理由
一、学科设置
15

1.麻醉后恢复室
（二级医院以上）
9
1..必须建立麻醉恢复室(2)
2.有完善的工作制度（1）并正常运行(2)
3.按恢复床位配备护士和麻醉医师（分值见后）
4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸机(2)
5.有应急措施：设备、药品(2)
实地考察，逐条检查
（做假者不记分）

有一项不执行扣 2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。

2.疼痛门诊
（二级医院以上）
6
1.必须建立疼痛门诊和规范的疼痛治疗室(4)
2.执行疼痛门诊制度(2)
3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房（暂不设分值）；
实地考察，逐条检查
有一项不执行扣 3分。
有一项执行欠佳1-2.5分
麻醉门诊和疼痛病房暂不设分值；

二、人员资质
14

1.人员资质
8
1.临床麻醉医师必须具有执业医师或助理执业医师资格（4）
2.参加工作满两年和04年以后晋升主治医师职称人员必须具有麻醉岗位培训合格证书（4）
查科室在编医生和护士的人数、工作年限及各种证书
1. 每缺一项证书扣1分，不倒扣。
2. 麻醉科住院医师二年以上和04年以后晋升的主治医师如无麻醉岗位培训证书，每少1项扣0.5分，不倒扣。

2.麻醉科护士配备
4
1、复苏室护士数按手术台数：复苏室床位数：复苏室护士数等于2：1：0.5计算；.
2、护士配备至少2名

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从事麻醉复苏室和辅助工作的护士，每少1名扣0.5分，不倒扣。

3. 住院医师培训
2

住院医师培训至少需一年以上的综合轮转时间，包括心内科、呼吸内科各2个月（从2006年8月始）
1）查登记本和记录单

2）查住院医师轮转表

1） 一条不符合标准扣1分（不倒扣）。
2） 违反培养规定扣1分

三、工作制度与安全医疗
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1.十大工作制度
10
严格执行麻醉科十项工作制度
（做假者不记分）
查八本记录本内容、质量及真实性，逐项逐条对照检查，必要时抽查原始记录或大病历。
有一项不执行扣 2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。

2.实行麻醉主治医师负责制
6
1.建立麻醉主治医师负责制：所有麻醉必须由主治医师负责，低年资医师必须在主治医师或以上职称医师指导下才能实施麻醉（2）
2、有主治医师及以上职称的执业医师值班或备班（2）
2.严格执行各级麻醉科医师职责和权限（2）

查排班表、实地操作
查相关制度规定记录和麻醉记录单
1、发现1起非主治医师负责扣2分
2、发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分
3、未执行各级麻醉科医师职责和权限1例扣1分

3. 麻醉应急预案及流程
4
麻醉意外处理及时：有应急预案（如突然停电停气、心肺复苏、困难气道、病人运送途中突发事件等）和处理流程
现场检查（如除颤仪应按楼层配备及使用操作、困难气道器具及使用操作等）
未制定适合本科室的应急预案、设备和处理流程分别扣1分；

4.麻醉技术
10
1. 麻醉技术操作常规（4）
2. 术后疼痛管理（2）
3. 手术室外麻醉（4）
1、实地查看操作, 全麻一例, 其他麻醉一例
2、实地查看手术室外麻醉和术后镇痛管理

1、有一处违反操作规范扣1－3分 （包括违反无菌操作）。
2、术后疼痛管理和手术室外麻醉不规范酌情扣0.5-1.5分
3、未实地查看操作不给分

四、室内质控
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1.术前会诊率

5
术前会诊率：择期手术100%；急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。并与病人或家属谈话、签字。
1、从病历中抽查10份，会诊与术前谈话记录，会诊要求内容逐项检查评审
2、访视病人5人
少1%扣1分，未会诊而记录单伪造者， 每一例扣3分。不倒扣

2. 病历书写管理
6
1..按规定使用全省统一的麻醉记录单（2）
2. 麻醉记录单做到填写清晰、完整、真实，无涂改正付页一致。（4）

1、从病历中抽查10份，逐项检查评审。
2、实地检查
1. 不规范、不真实、涂改等每例扣0.5分，不倒扣；
2. 麻醉管理不当一例次扣1分，不倒扣；
3. 监测不到位1例扣0.5分，不倒扣

3.术中管理
6
1、每台全麻必须配备1 1/2位以上麻醉科医师（2）
2、监测到位，围术期处理规范、及时、正确、有效（全麻必须有呼末二氧化碳监测指标记录）(4)

查看麻醉记录单、值班表或其它途径了解
1、监测不到位1例扣0.5分，不倒扣
2、发现1例扣1分，不倒扣。

4. 麻醉效果
2
麻醉效果成功率≥98%以上

1查看麻醉登记本计算。
2）查记录单10份和访视病人5人，鉴定评级准确性
少1%扣1.分

5.术后访视率
5
1.术后访视率100%；
2.全麻后随访要求在72小时内 完成，椎管内麻醉24小时内完成，无麻醉相关并发症随访一次，有麻醉相关并发症继续随访。
查术后访视记录10份，访访视病人5 人。
少1%扣1分，术后不随访或伪造一例扣 2分， 并发症隐瞒未报扣2分。

6.严重差错事故
3
无严重差错事故
查登记及从各方了解
发生一例扣1分， 隐瞒未报扣5分。

7.严重并发症、意外发生率
3
严重并发症、意外发生率≤0.1%；
查登记，病历档案，从各类人员中了解。
不达标扣1分， 隐瞒未报扣3分。

8.麻醉及麻醉相关死亡率
3
.麻醉及麻醉相关死亡率<1/5万（含麻醉监护MAC）
查前5年的数据，并向有关人士了解和病历室死亡病历中调查。
死亡1/4-5万扣0.5分，1/3-4万扣1分，隐瞒未报扣5分。

五、室间质控评价
8
室间质控评价：按照省质控中心要求,及时如实上报季报表,评价规定的室间质控项目。
从省中心、分中心季报档案中了解上报情况，查4个季度上报资料,采访各类人员5人，了解季报准确性.
季报少报一次扣3分,迟报一次扣1.5分、虚报一例扣5分（不倒扣）。

4