深静脉置管术的配合与护理.ppt

深静脉置管术的配合与护理深静脉置管术的配合与护理 张瑶 深静脉置管定义深静脉置管定义中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。内静脉和锁骨下静脉。由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPNTPN）、）、中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVPCVP）、危重患者抢救等方面被广泛）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果。得了良好效果。用途：输液、测压、营养用途：输液、测压、营养常用静脉解剖位置常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解锁骨下静脉的解锁骨下静脉的解锁骨下静脉的解剖部位剖部位剖部位剖部位颈内静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉的解剖部位股静脉的解剖部位深静脉穿刺适应症与禁忌症深静脉穿刺适应症与禁忌症适应症适应症适应症适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。监测中心静脉压者。监测中心静脉压者。监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。中心静脉置管分类中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 4类类类类n n无隧道式（无隧道式（无隧道式（无隧道式（nontunnelednontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。n n隧道式（隧道式（隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的潜行。如带涤纶套的潜行。如带涤纶套的潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。导管。导管。n n输液港（输液港（输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式。基本操作同隧道式。基本操作同隧道式。基本操作同隧道式。n n经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）。中心静脉置管术前准备用物中心静脉置管术前准备用物n n深静脉穿刺包深静脉穿刺包n n消毒包消毒包n n100ml100ml生理盐水生理盐水n n安尔碘一瓶安尔碘一瓶n n利多卡因一支利多卡因一支n nBDBD接头两个，接头两个，IV3000IV3000贴膜一个，思乐扣一个贴膜一个，思乐扣一个n n医生用品：无菌帽子、手术衣、口罩、医生用品：无菌帽子、手术衣、口罩、n n如需要测定如需要测定CVPCVP，准备压力包一个，准备压力包一个，250ml250ml生理盐水一袋，压生理盐水一袋，压力传感器一套力传感器一套实物实物深静脉穿刺患者体位配合深静脉穿刺患者体位配合n n1.1.锁骨下深静脉：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨下深静脉：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨下深静脉：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨下深静脉：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。锁骨上窝显露出来。锁骨上窝显露出来。锁骨上窝显露出来。2.2.颈内深静脉：平卧头后仰位。肥胖肌肉发达或颈部较短患者，其肩颈内深静脉：平卧头后仰位。肥胖肌肉发达或颈部较短患者，其肩颈内深静脉：平卧头后仰位。肥胖肌肉发达或颈部较短患者，其肩颈内深静脉：平卧头后仰位。肥胖肌肉发达或颈部较短患者，其肩下平放一小枕头以伸展颈部。患者头部转向穿刺静脉对侧。下平放一小枕头以伸展颈部。患者头部转向穿刺静脉对侧。下平放一小枕头以伸展颈部。患者头部转向穿刺静脉对侧。下平放一小枕头以伸展颈部。患者头部转向穿刺静脉对侧。3.3.股静脉：病人取仰卧位，膝关节微曲，臀部稍微垫高，髋关节伸直，股静脉：病人取仰卧位，膝关节微曲，臀部稍微垫高，髋关节伸直，股静脉：病人取仰卧位，膝关节微曲，臀部稍微垫高，髋关节伸直，股静脉：病人取仰卧位，膝关节微曲，臀部稍微垫高，髋关节伸直，并稍外展外旋。并稍外展外旋。并稍外展外旋。并稍外展外旋。护士在中心静脉置管术中的配合护士在中心静脉置管术中的配合1.1.熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作 ，协助医生穿无菌衣、铺最大无菌单，保障无菌区域。协助医生穿无菌衣、铺最大无菌单，保障无菌区域。协助医生穿无菌衣、铺最大无菌单，保障无菌区域。协助医生穿无菌衣、铺最大无菌单，保障无菌区域。2.2.协助医生将安尔碘、协助医生将安尔碘、协助医生将安尔碘、协助医生将安尔碘、250ml250ml生理盐水倒入消毒盘内，将利多卡因打开，生理盐水倒入消毒盘内，将利多卡因打开，生理盐水倒入消毒盘内，将利多卡因打开，生理盐水倒入消毒盘内，将利多卡因打开，注意无菌操作，协助医生抽吸药液。注意无菌操作，协助医生抽吸药液。注意无菌操作，协助医生抽吸药液。注意无菌操作，协助医生抽吸药液。3.3.严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。剂。剂。剂。4.4.置管成功后见回血，证实部位正确后接上置管成功后见回血，证实部位正确后接上置管成功后见回血，证实部位正确后接上置管成功后见回血，证实部位正确后接上BDBD接头，用无菌透明贴膜外接头，用无菌透明贴膜外接头，用无菌透明贴膜外接头，用无菌透明贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为141418 cm18 cm，方可接，方可接，方可接，方可接输液导管输液。输液导管输液。输液导管输液。输液导管输液。输血前后用生理盐水充分冲洗；用输血前后用生理盐水充分冲洗；用输血前后用生理盐水充分冲洗；用输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞稀释肝素液封管，可防止导管阻塞稀释肝素液封管，可防止导管阻塞稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。情况发生。情况发生。情况发生。疑有管腔堵塞时不能强疑有管腔堵塞时不能强疑有管腔堵塞时不能强疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应先回抽见到回血，若抽行冲注，应先回抽见到回血，若抽行冲注，应先回抽见到回血，若抽行冲注，应先回抽见到回血，若抽不出回血只能拔除，以防血块栓塞。不出回血只能拔除，以防血块栓塞。不出回血只能拔除，以防血块栓塞。不出回血只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生特别在股静脉穿刺最易发生特别在股静脉穿刺最易发生特别在股静脉穿刺最易发生 ！置管并发症置管并发症 n n肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 n n静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成n n空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞n n折管折管折管折管n n导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞n n导管感染后败血症导管感染后败血症导管感染后败血症导管感染后败血症临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。置管术后的观察与护理置管术后的观察与护理 1.1.1.1.滴速的观察滴速的观察滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/minmin以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少每天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。时发现上述问题。2.2.2.2.液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。3.3.3.3.敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每三天更换穿刺部位的敷料应每三天更换1 1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动或进皮点有炎症反应或感染继续发展炎症表现。如发现固定导管的缝线松动或进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应立即告诉医生。时，则应立即告诉医生。如沾有血渍、渗液，或贴膜蜷曲，应立即更换。如沾有血渍、渗液，或贴膜蜷曲，应立即更换。输液器及三通一天一换。输液器及三通一天一换。置管术后的观察与护理观察与护理 中心静脉压（中心静脉压（CVP）的测定）的测定n nCVPCVP：成人正常值为：成人正常值为5-12cmH5-12cmH2 2OO。（小儿：。（小儿：3-10cmH3-10cmH2 2OO）CVPCVP是胸腔内是胸腔内大静脉压力大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能。临床上常作为反映右心前负荷及右心功能。临床上常作为补液速度补液速度和和补补液量液量的指标。的指标。n n中心静脉压的组成：中心静脉压的组成：1 1、右心室充盈压、右心室充盈压 2 2、静脉内血容量、静脉内血容量 3 3、静脉收缩压和张力压、静脉收缩压和张力压 4 4、静脉毛细血管压力、静脉毛细血管压力 n n不同体位的零点位置不同体位的零点位置平卧：右侧第四肋腋中线的水平平卧：右侧第四肋腋中线的水平侧卧：胸骨右缘第侧卧：胸骨右缘第3 34 4肋间水平肋间水平坐位：右侧第二肋间坐位：右侧第二肋间n n方法：方法：摆好体位摆好体位 从输液管放液体致测压管从输液管放液体致测压管 选择零点选择零点 测压测压 还原三通还原三通 为患者摆舒适的体位为患者摆舒适的体位 测压方法测压方法注意事项注意事项n n只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测压值。以免影响测压值。n n防进气，管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当防进气，管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVPCVP为负为负值时，很容易吸入空气值时，很容易吸入空气n n防感染，穿刺部位每日消毒换敷料一次，防感染，穿刺部位每日消毒换敷料一次，n n测压管留置时间，每天更换，有污染随时更换，时间过长易发生静脉测压管留置时间，每天更换，有污染随时更换，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。炎或血栓性静脉炎。n n以平卧测压以平卧测压n n使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通气，PEEPPEEP治疗时，影响治疗时，影响CVPCVP值，测量出来需值，测量出来需减去减去PEEPPEEP值值n n咳嗽咳嗽.吸痰吸痰.躁动等均可影响躁动等均可影响CVPCVP值，应在安静后值，应在安静后10151015分钟测分钟测n n疑有管道堵塞时不能强行冲注，需见回血才能推药，否则只能疑有管道堵塞时不能强行冲注，需见回血才能推药，否则只能拔除，以防血块栓塞。测压时或测压前应用血管收缩药可使中拔除，以防血块栓塞。测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高心静脉压升高n n应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降n n输入输入50%50%的糖水或脂肪剂后测压可使中心静脉压下降。故一般的糖水或脂肪剂后测压可使中心静脉压下降。故一般用等渗液测压用等渗液测压注意事项注意事项CVP护理总结护理总结n n四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。n n一注意：注意测量的准确性。包括四点：一注意：注意测量的准确性。包括四点：1.1.患者体位患者体位2.2.0 0点位置点位置3.3.病人是否安静病人是否安静4.4.是否同时走其它的药。是否同时走其它的药。补液试验补液试验n n补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml250ml，于，于5 510min10min内经静内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3 35cmH2O5cmH2O，则表示心功能不全。，则表示心功能不全。CVP与与BP的关系的关系CVPCVPBPBP原因原因原因原因处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低低低低低血容量绝对不足血容量绝对不足血容量绝对不足血容量绝对不足加快补加快补加快补加快补液液液液低低低低正常正常正常正常血容量相对不足血容量相对不足血容量相对不足血容量相对不足适当补液适当补液适当补液适当补液高高高高低低低低心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过心功能不全或血容量相对过多多多多给强心药纠酸舒张血管给强心药纠酸舒张血管给强心药纠酸舒张血管给强心药纠酸舒张血管高高高高正常正常正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管正常正常正常正常低低低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验补液试验补液试验