临床药师参与抗感染治疗的药例分析有动画.pptx

临床药师参与抗感染治疗的药例分析临床药师参与抗感染治疗的药例分析江西省宜春市人民医院江西省宜春市人民医院conceptConceptConcept喹诺酮类喹诺酮类内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类其他其他抗感染药物抗感染药物抗菌药物不合理使用抗菌药物不合理使用细菌耐药株不断产生细菌耐药株不断产生抗感染药物治疗抗感染药物治疗检检 验验科科 等等医医 生生临床临床药师药师提供用提供用药方案药方案诊断诊断提供实验提供实验室数据等室数据等抗感染药抗感染药物治疗实物治疗实践的经验践的经验.药学监护药学监护方法方法 1.特殊人群的治疗方案，实现个体化用药特殊人群的治疗方案，实现个体化用药 病例病例1 1患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断为脑梗塞。患者既往有糖尿病史为脑梗塞。患者既往有糖尿病史1212年，脑出血病史年，脑出血病史1010年，年，入院入院6d6d中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的抽搐。入院第抽搐。入院第8 8天，出现发热，咽部吞咽困难。检查：体温天，出现发热，咽部吞咽困难。检查：体温3838，白细胞，白细胞12.7109/L12.7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.810.81。诊断为下呼。诊断为下呼吸道感染，给予头孢哌酮吸道感染，给予头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，静脉滴注，治疗治疗3d3d后，体温后，体温37.837.8，白细胞，白细胞10.7109/L10.7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.790.79。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请临床药师会诊。临床药师会诊。临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 出院后带药出院后带药l1.更换该患者抗感染药更换该患者抗感染药物的治疗方案；物的治疗方案；2.联合使用抗感染药物。联合使用抗感染药物。l并建议并建议 1.改用头孢哌酮改用头孢哌酮/他唑他唑巴坦巴坦2.0g，q12h，静，静脉滴注；脉滴注；2.美洛西林美洛西林4.0g，q12h，静脉滴注。，静脉滴注。医师接受治疗方案后医师接受治疗方案后用药用药3d后，体温下降后，体温下降至至37.2，白细胞，白细胞7.02109/L 患者出院后服用头孢患者出院后服用头孢他美酯他美酯0.252片，片，bid，po。出院第。出院第4天，天，经随访，患者体温与经随访，患者体温与血象恢复正常，因此血象恢复正常，因此告知患者可停用抗感告知患者可停用抗感染药物。染药物。病例病例1 1检查：体温检查：体温3838，白细胞，白细胞12.7109/L12.7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.810.81。诊断为下呼吸道感染，。诊断为下呼吸道感染，给予头孢哌酮给予头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，治疗，静脉滴注，治疗3d3d后，后，体温体温37.837.8，白细胞，白细胞10.7109/L10.7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.790.79。主治医师考虑体温下。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，降不明显，治疗效果不佳，请临床药师会诊。请临床药师会诊。为院内感染，致病菌主要以革兰为院内感染，致病菌主要以革兰阴性菌为主阴性菌为主 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有良好抗菌活性，尤其对革兰均有良好抗菌活性，尤其对革兰阴性菌作用强阴性菌作用强 抗感染药物选择是有效的，但使抗感染药物选择是有效的，但使用方案不恰当用方案不恰当 时间依赖型抗菌药物，其主要评时间依赖型抗菌药物，其主要评价参数为血药浓度大于最低抑菌价参数为血药浓度大于最低抑菌浓度的持续时间。因此建议改用浓度的持续时间。因此建议改用头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦2.0g，q12h，静脉滴注。静脉滴注。病例病例1 1患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊倒后行动受限入院，临床诊断为脑梗塞。患者既往有糖断为脑梗塞。患者既往有糖尿病史尿病史1212年，脑出血病史年，脑出血病史1010年。入院年。入院6d6d中出现全身抽搐，中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过医生认为是癫痫引起的一过性的抽搐性的抽搐。加用抗加用抗菌药物菌药物磷霉素？缺药l喹诺酮类？糖尿病史及癫痫病史l氨基糖苷类抗菌药物对肾的毒性较大 加用美洛西林4.0g，q12h，静滴。与头孢哌酮/他唑巴坦，合用可以起到协同作用。药学监护药学监护药学监护药学监护p根据患者肝、肾功能情况调整药物使用剂量根据患者肝、肾功能情况调整药物使用剂量p患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物是有效的，待症状改善后及时停用是有效的，待症状改善后及时停用 p头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦使用时告知患者用药期间及他唑巴坦使用时告知患者用药期间及停药后停药后5d5d内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药物，易引起戒酒硫样反应症状物，易引起戒酒硫样反应症状 2 耐药菌株感染应按药敏结果分析用药耐药菌株感染应按药敏结果分析用药患者，男，患者，男，3737岁，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志岁，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志不清不清1h1h后入院，临床诊断为特重型颅脑损伤。患者入院后入院，临床诊断为特重型颅脑损伤。患者入院2 2月月行气管切开术后，气管套管内见黄色浓痰，体温行气管切开术后，气管套管内见黄色浓痰，体温38.138.1，血，血常规白细胞常规白细胞17.2109/L17.2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.790.79，多次痰中细菌，多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、亚胺培南亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦等药敏感，头孢西丁舒巴坦等药敏感，头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h，静滴，用药第，静滴，用药第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8，血常规白细胞，血常规白细胞16.5109/L16.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.780.78，主治医师为寻求最佳的治，主治医师为寻求最佳的治疗方案，请临床药师会诊。疗方案，请临床药师会诊。病例病例2 2临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 采用采用2种治疗方案种治疗方案 1.亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠1.0g，q8h，静滴；，静滴；2.盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g与磷霉素钠与磷霉素钠4.0g，联，联用，分别用，分别q12h，静滴。，静滴。医师考虑患者的经济原因，医师考虑患者的经济原因，选择盐酸左氧氟沙星选择盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠，与磷霉素钠4.0g，联用，联用，q12h，静滴，用药，静滴，用药2d后后患者体温逐渐下降，第患者体温逐渐下降，第6天后体温恢复正常，血象天后体温恢复正常，血象复查示正常复查示正常 多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林沙星、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、亚胺培南那霉素、环丙沙星、亚胺培南/西司西司他丁、头孢哌酮他丁、头孢哌酮/舒巴坦等药敏感，舒巴坦等药敏感，头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h，静，静滴，用药第滴，用药第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8，血常规白细胞血常规白细胞16.5109/L16.5109/L，中性粒，中性粒细胞细胞0.780.78，主治医师为寻求最佳的治，主治医师为寻求最佳的治疗方案，请临床药师会诊。疗方案，请临床药师会诊。病例病例2 2为产头孢菌素酶（为产头孢菌素酶（Ampc）的细）的细菌菌。应认为头孢哌酮。应认为头孢哌酮/舒巴坦耐舒巴坦耐药。药。碳青霉稀类碳青霉稀类-亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠1.0g，q8h，静滴，静滴 盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠，与磷霉素钠4.0g，联用，联用，q12h，分别静滴。，分别静滴。革兰阳性菌，革兰阴性菌革兰阳性菌，革兰阴性菌革兰阳性菌，革兰阴性菌革兰阳性菌，革兰阴性菌磷霉素磷霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星 用药剂量，用药剂量，细菌耐药率细菌耐药率监测患者的肝、肾功能及血常规监测患者的肝、肾功能及血常规 磷霉素钠含钠磷霉素钠含钠333mg/mL，因此用药期间，因此用药期间控制钠的摄入量控制钠的摄入量1 磷霉素用药磷霉素用药1h后使用左氧氟沙星后使用左氧氟沙星 2 左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的发生左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的发生 药药学学监监护护1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.3.抗菌药物联合用药抗菌药物联合用药患患者者，女女，4747岁岁，因因小小便便反反复复具具灼灼热热感感1 1年年，腰腰痛痛5d5d入入院院。临临床床诊诊断断为为：慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎。入入院院前前曾曾服服用用头头孢孢他他美美酯酯胶胶囊囊0.5g0.5g，28d28d，呋呋喃喃妥妥因因2d2d，入入院院检检查查尿尿常常规规:白白细细胞胞3 3个个/HP/HP。入入院院后后医医师师给给予予左左氧氧氟氟沙沙星星0.2g0.2g加加磷磷霉霉素素4.0g4.0g，bidbid，分分别别静静滴滴，联联合合用用药药治治疗疗3d3d后后，尿尿常常规规示示:白白细细胞胞3 3个个/HP/HP，药药物物治治疗疗无无效效，细细菌菌培培养养为为：耐耐甲甲氧氧西西林林溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌，药药敏敏结结果果示示仅仅对对万万古古霉霉素素敏敏感感。医医师师咨咨询询临临床床药药师师在在长长期期使使用用万万古古霉霉素素时时，有有何何方方案案使使其其药药物物不不良良反反应应发发生生率率降到最低。降到最低。病例病例3 3临床药师建议临床药师建议 患者用药患者用药 磷霉素磷霉素4.0g4.0g，与，与万古霉素万古霉素0.5g 0.5g 联用，联用，q12hq12h，分，分别静滴给药别静滴给药 第第4天查患者尿常规：白细胞天查患者尿常规：白细胞(-)，继续用药，第继续用药，第7d复查尿常规：白复查尿常规：白细胞细胞(+/-)出现反复，继续使用万出现反复，继续使用万古霉素古霉素20d，期间作，期间作3次尿常规复次尿常规复查，均示：白细胞查，均示：白细胞(-)，停用万古，停用万古霉素，患者治愈出院。霉素，患者治愈出院。1年后该患年后该患者来院复查尿常规：白细胞者来院复查尿常规：白细胞(-)正正常。常。临临床床诊诊断断为为：慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎。入入院院前前曾曾服服用用头头孢孢他他美美酯酯胶胶囊囊0.5g0.5g，28d28d，呋呋喃喃妥妥因因2d2d，入入院院检检查查尿尿常常规规:白白细细胞胞3 3个个/HP/HP。入入院院后后医医师师给给予予左左氧氧氟氟沙沙星星0.2g0.2g加加磷磷霉霉素素4.0g4.0g，bidbid，分分别别静静滴滴，联联合合用用药药治治疗疗3d3d后后，尿尿常常规规示示:白白细细胞胞3 3个个/HP/HP，药药物物治治疗疗无无效效，细细菌菌培培养养为为：耐耐甲甲氧氧西西林林溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌，药药敏敏结结果示仅对万古霉素敏感。果示仅对万古霉素敏感。病例病例3 3首选万古霉素。首选万古霉素。易反复，抗菌药物使用疗程长，易反复，抗菌药物使用疗程长，万古霉素不良反应重万古霉素不良反应重 磷霉素磷霉素4.0g与万与万古霉素古霉素0.5g 联用？联用？降低万古霉素降低万古霉素最低抑菌浓度最低抑菌浓度4倍倍2磷霉素能对肾小磷霉素能对肾小管溶酶体膜有稳管溶酶体膜有稳定作用，降低肾定作用，降低肾毒性，从而减少毒性，从而减少万古霉素的肾毒万古霉素的肾毒性性1 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.药学监护药学监护药学监护药学监护p此方案使用时应监测患者肝、肾功能，万古霉素此方案使用时应监测患者肝、肾功能，万古霉素静滴速度应控制在静滴速度应控制在10mg/min，点滴时间应大于，点滴时间应大于60min p磷霉素先使用磷霉素先使用1h后，再使用万古霉素后，再使用万古霉素1 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.Thank You!江西省宜春市人民医院江西省宜春市人民医院临床药师参与抗感染药物治疗，临床药师参与抗感染药物治疗，是其参与临床药物治疗方案设计与实施的良好切入点是其参与临床药物治疗方案设计与实施的良好切入点