型糖尿病药物联合治疗的实施策略.pptx

2型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则口服降糖药物解析口服降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析2 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后餐后 血糖血糖微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病药物联合治疗的原则型糖尿病药物联合治疗的原则以血糖为中心以血糖为中心全面控制代谢异常及多种危险因子全面控制代谢异常及多种危险因子UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-65UKPDS:超重糖尿病患者超重糖尿病患者HbA1c的变化的变化年年-0.259876HbA1c(%)0246810 常规饮食治疗常规饮食治疗 格列苯脲格列苯脲 二二甲双胍甲双胍 胰胰岛素岛素 氯磺丙脲氯磺丙脲 UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲单用格列本脲、氯磺丙脲(A A组组)、胰岛素、胰岛素(B B组组)、二、二甲双胍甲双胍(肥胖肥胖)()(C C组组)HbA1c控制在控制在7%以下病例 A(%)B(%)C(%)3年年5047446年年3437349年年242813联合和单独用药在HbA1c达标率的比较3.75/735 mg1796 mg7.6 mg患患者者百百分分比比平均最终剂量平均最终剂量平均平均HbA1c值值8.8%8.5%8.7%Garber AJ,et al.J Clin Endocrinol Metab.2003;88(8):3598-604.UKPDS：2型糖尿病治疗的经验型糖尿病治疗的经验UKPDS单一药物长程治疗的效果单一药物长程治疗的效果磺脲类磺脲类、胰岛素胰岛素、二甲双胍二甲双胍第第1 1年效果最佳，空腹血糖年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著下降显著以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升至第至第6年回复到开始治疗前水平年回复到开始治疗前水平传统的磺脲传统的磺脲+双胍联合治疗不能满足达标治疗要求双胍联合治疗不能满足达标治疗要求血糖升高与大血管血糖升高与大血管/微血管并发症关系密切微血管并发症关系密切降低血糖可降低并发症发病率降低血糖可降低并发症发病率单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采用联合药物治疗用联合药物治疗UKPDS：UK Prospective Diabetes StudyUKPDS以后，2型糖尿病降糖治疗的进展血糖控制目标的强化血糖控制目标的强化空腹血糖空腹血糖 100 mg/dl,126 mg/dl餐后血糖餐后血糖 140 mg/dlHbA1c 6.5%,7.0%强调及早联合用药强调及早联合用药降糖药新品种、新剂型问世降糖药新品种、新剂型问世各型联合用药经验的积累各型联合用药经验的积累1Standerd of Medical Care in Diabetes.American Diabetes Association.Diabetes care 2005;28(Suppl.1):S4-S36.2American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.5中国糖尿病防治指南编写组中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南.北京大学医学出版社北京大学医学出版社 P72-73.NA110150睡前血糖睡前血糖 140 180餐后血糖餐后血糖 11090130空腹空腹/餐前血糖餐前血糖生化指标生化指标 AACE3ADA1,2IDF4(欧洲欧洲)mg/dlmmol/lmg/dl mmol/lmg/dlmmol/l 6.05.07.2 10.0 110 6.0NANA6.08.3 7.8NANANAADA,AACE、IDF 及中国血糖控制目标及中国血糖控制目标HbA1c(%)7 6.5 6.5中国中国5 7.5%联合应用作用机制不同的药物联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点发挥不同类型药物的优点避免避免/减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性提高药物疗效和安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物联合用药中按血糖状况选药联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考按不同血糖控制要求选药的参考同时改善空腹及餐后高血糖同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类、双胍类、格列酮类、每日磺脲类、双胍类、格列酮类、每日 2 2 次预混胰岛素次预混胰岛素主要改善餐后高血糖主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈类糖苷酶抑制剂，格列奈类快速胰岛素：快速胰岛素：Lispro，Aspart主要改善空腹血糖主要改善空腹血糖睡前睡前NPH、Glargine、Detemir不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性非结局性指标非结局性指标(临床及实验室临床及实验室)血糖控制良好程度血糖控制良好程度基础及餐后血糖全面控制基础及餐后血糖全面控制能否长期维持血糖稳定能否长期维持血糖稳定(HbAHbA1c1c)对血胰岛素水平的影响对血胰岛素水平的影响明显增加，中度增加，影响不明显明显增加，中度增加，影响不明显使胰岛素下降使胰岛素下降对HOMA 细胞功能测验长期的影响细胞功能测验长期的影响对血脂谱的影响对血脂谱的影响TC，LDL-C，HDL-C，TG对血游离脂肪酸的影响对血游离脂肪酸的影响轻度降低，显著降低轻度降低，显著降低联合降糖疗法的评价标准联合降糖疗法的评价标准对体重的影响对体重的影响明显增加，轻度增加明显增加，轻度增加不变，稍减不变，稍减低血糖低血糖发生率发生率严重程度严重程度对器官损害的危险因子的影响对器官损害的危险因子的影响尿白蛋白排量，血尿白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等反映炎症因子的指标反映炎症因子的指标C-C-反应性蛋白反应性蛋白(CRP)CRP)血基质金属蛋白血基质金属蛋白-9(-9(MMP-9)MMP-9)等等药物联合方案的选择近期收益：血糖达标控制近期收益：血糖达标控制患者依从性等患者依从性等治疗成本、不良反应治疗成本、不良反应远期收益：致死、致残率下降远期收益：致死、致残率下降IGT阶段心血管危险已经显著增加阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高冠心病、心肌梗死、高血压患者大多合并高血糖血压患者大多合并高血糖亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多(DECODA研研究、上海社区人群调查等究、上海社区人群调查等)餐后高血糖是重要的心血管危险因素餐后高血糖是重要的心血管危险因素-基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系-流行病学研究：流行病学研究：Funagata Diabetes Study/DIS研究研究/RIAD研究研究/檀香檀香山研究山研究/临床荟萃分析等临床荟萃分析等-干预研究：干预研究：STOP-NIDDM研究、研究、MeRIA研究研究 控制餐后血糖是血糖全面达标控制的重要部分2型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则口服降糖药物解析口服降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析降血糖药物按作用机制分类降血糖药物按作用机制分类胰岛素及类似物胰岛素及类似物磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类二甲双胍二甲双胍u-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂u格列酮类格列酮类比较成熟的新型降糖药uGLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂uPPAR双靶点(、)制剂促胰岛素分泌促胰岛素分泌/释放剂释放剂皆作用于皆作用于K KATPATP钾通道钾通道应用时只选其中一个品种，必要时可换品种应用时只选其中一个品种，必要时可换品种不合用不合用 2 2 种磺脲、种磺脲、2 2 种格列奈或磺脲格列奈类种格列奈或磺脲格列奈类如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点促胰岛素分泌促胰岛素分泌/释放释放剂剂磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂格列齐特，缓释剂格列吡嗪，控释剂格列吡嗪，控释剂格列美脲格列美脲磺脲类受体磺脲类受体(SUR)SUR)结合位点的差别结合位点的差别结合及解离速度的差别结合及解离速度的差别不同组织不同组织SURSUR结合的选择性结合的选择性SUR1SUR1 细胞，高血糖时关闭细胞，高血糖时关闭K KATPATP，分泌胰岛素分泌胰岛素SUR2ASUR2A心肌细胞，缺血时心肌细胞，缺血时K KATPATP开放，保护心脏免因动作开放，保护心脏免因动作电势缩短受损电势缩短受损SUR2BSUR2B血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时K KATPATP开开放，血管舒张放，血管舒张对心血管潜在不良影响的差别对心血管潜在不良影响的差别磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识节省胰岛素效果节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少对体重的中性作用对体重的中性作用重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少降血糖的降血糖的“胰外作用胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作，不依赖于促胰岛素释放的作用用降糖以外的效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）降糖以外的效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈作用机制：关闭作用机制：关闭KATP通道通道与磺脲类差别与磺脲类差别作用更快，持续时间更短作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果好控制餐后高血糖的效果好食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 主要改善胰岛素抵抗的药物主要改善胰岛素抵抗的药物胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂双胍类双胍类格列酮类格列酮类作用机制及重点有别作用机制及重点有别二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出格列酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性格列酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性此二类药联合应用明显强于单用其中一类此二类药联合应用明显强于单用其中一类二甲双胍二甲双胍以抑制肝糖输出为主以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后血糖作用均有作用降低空腹及餐后血糖作用均有作用对血脂谱也有改善对血脂谱也有改善不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌单用甚少引起低血糖单用甚少引起低血糖降低降低PAI-1PAI-1等炎症指标等炎症指标不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著著格列酮类：罗格列酮、匹格列酮格列酮类：罗格列酮、匹格列酮通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPARPPAR调控多种与糖、脂代谢调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录等有关基因转录(增强或抑制增强或抑制)，而明显提高胰岛素，而明显提高胰岛素敏感性敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、C C肽、胰岛肽、胰岛素原水平素原水平降糖作用可维持降糖作用可维持 2 23 3 年不减弱年不减弱HOMA-HOMA-细胞功能细胞功能 2 23 3 年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升明显降血游离脂酸作用，可改善脂毒性明显降血游离脂酸作用，可改善脂毒性改善血脂谱改善血脂谱多项指标提示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节省减少餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节省胰岛素胰岛素/减轻减轻细胞负担细胞负担单独应用或联合用药可保持降糖作用至少达单独应用或联合用药可保持降糖作用至少达5 5年年单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖不增加体重，反可降低体重不增加体重，反可降低体重阿卡波糖特点及进展促进进餐后期促进进餐后期(60240分钟分钟)肠道分泌肠道分泌GLP-1，对对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显阿卡波糖不影响血管阿卡波糖不影响血管K KATPATP钾通道，提示不具有类似钾通道，提示不具有类似磺酰脲类药物对心血管系统的潜在不良影响磺酰脲类药物对心血管系统的潜在不良影响阿卡波糖应用于2型糖尿病的全过程并奏效u糖耐量低减（IGT）阶段预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量/减少心血管并发症u糖尿病早期血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效u糖尿病中后期可与各类降糖药联合用药取得效果胰岛素用于胰岛素用于2 2型糖尿病型糖尿病对对空空腹腹血血糖糖达达250270 mg/dl，显显示示葡葡萄萄糖糖毒毒性性状状态态，立立即即用用胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖，以以迅迅速速改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗及及细细胞胞功功能能，数数月月以后可能改用或合用口服降糖药以后可能改用或合用口服降糖药重重症症监监护护病病人人呈呈高高血血糖糖者者，应应激激高高血血糖糖，原原潜潜隐隐糖糖尿尿病病，强强化化胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率速速效效胰胰岛岛素素类类似似物物Lispro或或Aspart用用于于餐餐前前，超超长长效效类类似似物物Glargine或或detemir作作为为基基础础补补充充可可模模拟拟生生理理性性基基础础胰胰岛岛素素分分泌泌口口服服降降糖糖药药效效果果不不佳佳(1(1种种或或2 2种种)及及时时合合用用睡睡前前NPHNPH，按按需需调调量量，必要时全天用胰岛素，有利于改善必要时全天用胰岛素，有利于改善细胞功能细胞功能据据临临床床特特点点考考虑虑LADALADA，有有条条件件时时多多测测GADGAD抗抗体体，以以合合理理采采用用胰胰岛岛素治疗素治疗不同口服降糖药的总结不同口服降糖药的总结作用特点降糖不良反应对心血管系统的影响治疗评价磺酰脲类降低空腹血糖为主+低血糖体重增加第一代对心血管无明显收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一线药物苯甲酸类起效迅速,降低餐后血糖+低血糖体重增加缺乏大型相关研究非肥胖2型糖尿病一线药物二甲双胍降低体重;不引起低血糖+乳酸酸中毒 胃肠道不适UKPDS证实减少心血管死亡肥胖2型糖尿病一线药物噻唑烷二酮类（格列酮类）改善胰岛素抵抗;+肝脏损害;液体瀦留;水肿；体重增加可改善临床指标；但缺乏对临床终点的研究肥胖2型糖尿病一线药物糖苷酶抑制剂降低餐后血糖;改善心血管危险因子+胃肠道不适降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件发病危险糖尿病基础治疗（无论肥胖或非肥胖；不同疾病阶段）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 拜唐苹拜唐苹促胰岛素分泌药物促胰岛素分泌药物磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素双胍类双胍类2 2型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势OAD combination therapyGlucovanceAvandametAvandarylOAD plus insulinOne shot，one pill糖尿病前期的联合用药糖尿病前期的联合用药NAVIGATOR、DREAM2型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则降糖药物解析降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹）可与任何其他降糖药联合应用奏效可与任何其他降糖药联合应用奏效阿卡波糖加其他口服药或胰岛素阿卡波糖具有独特的作用机制，可与任何其它降糖药联合应用奏效联合用药方式阿卡波糖磺脲类阿卡波糖二甲双胍阿卡波糖胰岛素（包括不同的类似物）阿卡波糖噻唑烷二酮类阿卡波糖格列奈类 胰岛素作用时间示意图胰岛素作用时间示意图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素短效胰岛素 起效起效1/2h，高峰高峰1-3h持续持续6-8h中效胰岛素中效胰岛素 起效起效2h，高峰高峰4-12h 持续持续18-24h 预混胰岛素预混胰岛素 起效起效1/2h，高峰高峰2-8h 持续持续24h阿阿卡波糖与胰岛素联合使用的优势卡波糖与胰岛素联合使用的优势优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效餐后高血糖、餐前低血糖餐后高血糖、餐前低血糖夜间低血糖、清晨高血糖夜间低血糖、清晨高血糖发挥胰岛素降糖以外的保护作用和阿卡波发挥胰岛素降糖以外的保护作用和阿卡波糖降低心血管事件发病危险的双重收益糖降低心血管事件发病危险的双重收益起到起到“节约胰岛素分泌节约胰岛素分泌”的作用的作用对体重影响不明显对体重影响不明显阿阿卡波糖与胰岛素联合使用卡波糖与胰岛素联合使用阿阿卡波糖疗效卡波糖疗效 0.7%1.1%0.7%0.4%安慰安慰剂组剂组治疗治疗后后HbA1c值值研究研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.6%Rybka21990,6 月n=65,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量150-600 mg8.7%Kelley31998,6月,n=145,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.8%Chiasson41994,1 年,n=91,双盲,安慰剂对照,阿卡波糖日剂量3 x 100-200 mg7.7%(治疗治疗前前)1:Diab Care 22(6):960-64,2:Drug Invest 2(4):264-67,3:Diab Care 21(12):2056-61,4:Ann Intern Med 121(12):929-355.506.006.506.755.756.25治疗治疗前后前后24周周 HbA1c变化变化(p=0.0001)HbA1c(%)Coniff RF et al.,Diab Care 1995;6:1-4胰岛素治疗的基础上联合使用阿卡波糖的胰岛素治疗的基础上联合使用阿卡波糖的HbA1c变化变化阿阿卡波糖组卡波糖组 n=1036.586.445.876.41安慰安慰剂组剂组 n=104-0.57-0.17饮食控制饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖Kelley DE et al.,Diab Care 1998;21:2056-61n=195,2 2型糖尿病型糖尿病,BMI 31 kg/m2,饮食控制饮食控制+胰岛素治疗的基础上加胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖用阿卡波糖(阿卡波糖组胰岛素剂阿卡波糖组胰岛素剂量量:62.0 U;安慰剂组安慰剂组:60.2 U)两组基线值两组基线值 A PlHbA1c 8.8 8.7%2h血糖血糖 305.7 305.3 mg/dL时间时间:6 月月剂量剂量:阿卡波糖阿卡波糖 12 12 周剂量滴定至周剂量滴定至 3x50-100mg;保持胰岛素剂量保持胰岛素剂量不变不变HbA1c变化变化(%)2小时小时血糖变化血糖变化(mg/dL)饮食饮食+胰岛素胰岛素+安慰剂安慰剂饮食饮食+胰岛素胰岛素+阿卡波糖阿卡波糖饮食饮食+胰岛素胰岛素+安慰剂安慰剂饮食饮食+胰岛素胰岛素+阿卡波糖阿卡波糖p 0.0001+0.1 0.6p 0.000100,50,51,0+6.5 55.310100203040205060阿卡波糖与瑞格列奈联合使用阿卡波糖与瑞格列奈联合使用血血糖糖(mg/dl)胰胰岛岛素素分分泌泌AUC(小小时时 x pmol/L)Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab.2004 Jun;17(3):137-42.P0.001P7%二甲双胍 2-3 x 850 mg01.00.50.51.0+0.2 0.7020101020+19.8 25.23030p 0.01p 0.0001二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖阿阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的卡波糖与二甲双胍联合用于超重的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者Phillips P,et al.,Diabetes Care.2003 Feb;26(2):269-73.HbA1c 变化变化(%)空空腹血糖值腹血糖值(mmol/L)n=83采用二甲双胍治疗不满意的超重2型糖尿病患者基线值:A+M P+MHbA1c 8.05%7.82%空腹血糖 9.97 9.41(mmol/L)治疗时间:24周阿卡波糖日剂量:3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mg01.00.50.51.0+0.7 0.3204224+1.36+0.0866p 0.0001p=0.0395二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖Willms B,Ruge D,Diab Med 1999;16(9):755-61阿卡波糖与二甲双胍联合阿卡波糖与二甲双胍联合用于此前使用用于此前使用SU+饮食控制不满意的患者饮食控制不满意的患者n=622型糖尿病;采用SU+饮食控制不满意的患者基线值:HbA1c 10.6%时间:12 周剂量:阿卡波糖 3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mgHbA1c变化:A 比 M:p=0.65A+M 比 P:p 0.01 1.01.00 2.0HbA1c 变化变化(%)1.3强化饮食控制强化饮食控制 2.3 2.5+SU+安慰安慰剂剂+SU+阿卡阿卡波糖波糖+SU+二甲二甲 双胍双胍强化饮食控制强化饮食控制 3.5 1.0体重体重变化变化(kg)+SU+阿卡阿卡波糖波糖+SU+二甲二甲双胍双胍 1.00 3.0 4.0 2.0 3.02.01.0阿阿卡波糖用于此前采用二甲双胍卡波糖用于此前采用二甲双胍+饮食控制不满意的患者饮食控制不满意的患者Rosenstock J et al.,Diab Care 1998;21(12):2050-55n=148 2型糖尿病;此前二甲双胍+饮食控制不满意基线值:A 安慰剂组HbA1c 8.5 8.2%2小时血糖 283273 mg/dL时间:6 月剂量:阿卡波糖9周内剂量滴定至 3 x 50-100 mg二甲双胍 2000 or 2500 mgHbA1c变化变化(%)2小时小时血糖变化血糖变化(mg/dL)10100203040p 0.0001+0.08 0.57p 0.0001饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖00.50.51.0+5.9 36.520饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖阿阿卡波糖用于卡波糖用于SU控制不满意的患者控制不满意的患者Costa B et al.,Diab Res&Clin Pract 1997;38:33-40HbA1c 变化变化(%)餐餐后后1 1小时小时 血血糖水平糖水平(mg/dL)10100203040p 001 0.3 1.1p 10 mg/日血糖控制不满意基线值:A 安慰剂组HbA1c 9.0 8.8%2小时血糖 214 223 mg/dL时间:6 月阿卡波糖剂量第一月:3 x 50 mg 第2-6月:3 x 100 mg磺脲类药物维持不变如平均 14.3 mg2型糖尿病联合药物治疗策略2 2型糖尿病的药物治疗要求和原则型糖尿病的药物治疗要求和原则降糖药物解析降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析案例分析病例一男，72岁因发现血糖升高15年，口干、多饮、多尿、消瘦10月入院体检：BP 180/80 mmHg，BMI 22.5 kg/m2随机血糖 23.5 mmol/L，ket 0.1g/LA1c 12.1%，FA 923 umol/L标馒-C肽释放实验：均166 pmol/LICA、IAA、GAD：（）入院后予每日四次胰岛素皮下注射 血糖控制理想Humulin30/70 20U、6U 早晚餐前皮下注射格华止 0.5 tid FBG 8.1mmol/L，夜间低血糖Humulin30/70 20U 早餐前皮下注射格华止 0.5 tid 拜糖苹 100mg 晚餐时 FBG 8.0mmol/L，PBG 7.8mmol/L，睡前8.4mmol/LHumulin N 16U 6U 早餐前、睡前皮下注射格华止 0.5 tid 拜糖苹 50mg 晚餐时 FBG 4.5mmol/L，PBG 6.7mmol/L，睡前6.2mmol/L