血气分析及其临床应用(进修医生上.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析及其临床应用,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素,穿刺部位、消毒、采血,动脉血的判断,填写申请单,(,注明各种治疗参数,),T,（）、,Hb,、,FiO2,、,吸氧方法、呼吸机工作参数,酸、碱使用情况,立即送检、否则低温保存,(,血标本在室温下由于细胞代谢，,PH PO,2,PCO,2,测量指标,pH,、,PaO,2,、,PaCO,2_,直接测定,SaO,2,、,CaO,2,、,T-CO,2,SB,、,AB,、,BB,、,BE,间接测定,动脉血氧含量,(arterial content of O,2,CaO,2,),CaO,2,指每,100,ml,血液中所携带氧的毫升数,包括,物理溶解的氧,与血红蛋白结合的氧,正常范围：1921,ml/dl,CaO,2,=0.00315PaO,2,+1.39 SaO,2,Hb,氧的溶解系数为0.00315,氧的溶解系数是指100,ml,血液中每1,mmHg,氧分压有0.00315,ml,物理溶解状态的氧,动脉血氧含量,1.39,是,1g,血红蛋白在100氧饱和状态下所能结合氧的毫升数,实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34,ml/g,原因变性血红蛋白的存在,氧气在血液中运输的主要形式,是与血红蛋白结合的氧,结合的氧量,与血红蛋白、,SaO,2,有关动脉血氧含量,在,SaO,2,为95，,Hb,为15.5,g,状态下,正常人动脉血红蛋白结合氧量为,1.34(,ml/g),95,15.5g,=19.7ml/100ml,血氧含量为19.7,ml/100ml+0.3ml/100ml,=20ml/100ml,动脉血氧含量,在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量,(0.3ml),明显低于血红蛋白结合氧量,(19.7ml),物理溶解氧量与血氧分压成正比,1,个大气压下 物理溶解氧量约,0.3ml/100ml,血,3,个大气压下 物理溶解氧量约,6ml/100ml,血,(可满足机体对氧需求),动脉血氧分压,(P,a,O,2,),(arterial partial pressure of O,2,),P,大气压=,PN,2,+PO,2,+PCO,2,+P,其他气体,氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力,平原,正常值95100,mmHg,（,年轻人）,高原,大气压,PaO,2,正常值：,100,0.33,年龄,5mmHg,动脉血氧分压,氧气在体内运输的途径,大气,肺泡,肺泡毛细血管,左心和动脉系统,组织、器官,静脉,动脉血氧分压,空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（,mmHg),空气 肺泡 动脉血 混合静脉血,PO,2,150 102 9340,PCO,2,0.340 4046,P,A-a,DO,2,P,A,O2,与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关,PaO,2,与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关,P,A-a,DO,2,受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）,正常人呼吸空气时,P,A-a,DO,2,为1520,mmHg,病理情况下,P,A-a,DO,2,可明显增大,P,A-a,DO,2,P,A,O,2,P,a,O,2,P,A,O,2,P,I,O,2,P,A,CO,2,/R,（,760,47,）,0.21,1.25P,a,CO,2,150,1.25P,a,CO,2,(,海平面呼吸空气时）,动脉血氧饱和度,(,SaO,2,),(arterial saturation of,Hb,with O,2,),SaO,2,是血红蛋白与氧结合的程度,即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比,SaO,2,=HbO,2,/(HbO2+Hb)100,正常值为,95,98,血红蛋白氧离解曲线,P,50,:,SO,2,为50%时的,PO,2,，,右移增大，左移减小,血红蛋白氧离解曲线,曲线右移曲线左移,影响因素,PaCO,2,pH ,体温,2,3-DPG,（,2,3-DPG,:,低氧血症、慢性贫血、高原、运动,）,（,2,3-DPG,:,输库血,）,2,3-DPG:,红细胞内无氧酵解产物，能与还原血红蛋白结合，,降低它对氧的亲和力,P,a,O,2,60mmHg,，,S,a,O,2,大幅度下降,P,a,O,2,50mmHg,（,S,a,O,2,70%,），,最低安全界限,P,a,O,2,30mmHg,，,S,a,O,2,SB,呼碱，,HCO,3,ABSB,代酸，,HCO,3,AB,SB,正常值,pH,pH,值是血液酸碱度的指标,pH,lg,H,+,PH,6.1+,lg,HCO,3,/0.03PCO,2,HCO,3,/H,2,CO,3,20,：,1,正常值,7.357.45,人体可生存的极限：6.97.7,(机体耐酸不耐碱）,pH,变化的临床意义,7.45,碱血症,7.357.45,正常,代偿性酸碱失衡,复合性酸碱失衡,缓冲碱,(,buffer base,BB),BB,是血液中具有缓冲能力的负离子的总和,正常值,4555,mmol,/L,(,平均,50,mmol,/L,),全血缓冲碱的组成,血浆,HCO,3,35,红细胞,HCO,3,18,氧合和还原血红蛋白,35,血浆蛋白,7,有机、无机磷酸盐,5,缓冲碱,代谢性酸碱失衡的指标,代酸，,BB,代碱，,BB,碱剩余,(,buffer excess,BE),BE,是在37、血红蛋白充分氧合、,PCO,2,40,mmHg,条件下，将1升全血的,pH,滴定到7.40所需的酸或碱量,正常值,23,mmol,/L,代谢性指标,能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量,补酸(碱),mmol,量=0.3,BE,体重(,kg),先补,1/31/2,，然后依据血气结果决定再次补充量,血气分析的临床应用,确定有无呼吸衰竭,确定呼吸衰竭的类型和程度,判断酸碱失衡类型和程度,随访疗效,低 碳 酸 血 症,一、病因,1.,代谢性酸中毒,2.,发热,3.,低氧血症,4.,中枢神经系统疾患,5.,药物：黄嘌呤、水杨酸盐,6.,癔病,7.,机械通气过度,二、血气改变,PaCO,2,降低,PaO,2,正常、增高或下降,pH,大都增高,HCO,3,-,降低,血,Ca,2,、,K,下降,三、处理,1.,提高,PaCO,2,癔病者重复呼吸,降低呼吸机通气量,2.纠正诱因,退热、纠正酸中毒,3.病因治疗,中枢神经系统疾病,高 碳 酸 血 症,一、病因,(,一,),通气动力不足,1.,代谢性碱中毒,2.,呼吸抑制剂,3.,脑疾患,4.,神经肌肉疾患,5.,中枢性睡眠呼吸暂停综合征,(,二,),通气阻力太大,1.,气道、肺、胸膜、胸廓病变,2.,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,(,三,),其它,1.,呼吸机通气不足,2.,原发性肺泡通气不足综合征,二、血气改变,PaCO,2,PaO,2,pH,大都,或正常下限,HCO,3,-,，,代偿极限:45,mmol,/L,急性：,HCO,3,-,PaCO,2,0.071.5,慢性：,HCO,3,-,PaCO,2,0.355.58,三、处理,1.,呼吸兴奋剂,2.,机械通气,3.,增加机械通气量,4.,减轻通气负荷,*防止纠正过度,低 氧 血 症,一、病因,(,一,),由于通气不足引起,(,伴高碳酸血症,),(,二,),由于换气功能衰竭,肺炎、肺水肿、,ARDS,、,肺不张,(三)其它,高原,右,左分流的心血管病,二、血气改变,PaO,2,PaCO,2,降低、正常或增高,pH,增高、正常或降低,A,aDO,2,低氧血症分级,轻度,PaO,2,6080mmHg,中度,PaO,2,4059mmHg,重度,PaO,2,40mmHg,三、处理,1.,改善通气,(,增加通气动力、减轻通气负荷,),2.,氧疗,3.,改善换气,气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、,PEEP,呼吸衰竭,诊断：,PaO,2,50mmHg,病理生理分类、动脉血气改变,PaO,2,PaCO,2,A-aDO,2,通气功能衰竭,N,换气功能衰竭,N,或,混合性功能衰竭,处理,(,一,),氧疗,1.,指征：急性发作氧疗,PaO,2,60mmHg,家庭氧疗,PaO,2,60mmHg,3.,原则：,PaCO,2,者控制性氧疗,4.观察氧疗付作用：,PaCO,2,是否，氧中毒,5.氧流量调节,计算监测指标,1,P,A,O,2,=PiO,2,R P,A,CO,2,P,A,CO,2,P,E,CO,2,P,a,CO,2,P,E,CO,2,V,D,/V,T,=,P,A,CO,2,PiCO,2,P,a,CO,2,0.0031AaDO,2,Q,s,/Q,t,=(,吸纯氧),5+0.0031,A-aDO,2,举例,1.,一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：,PO,2,65mmHg,PCO,2,60mmHg,。,问：,低氧血症的原因？,P,A,O,2,（,760,47,）,0.21,1.2560,75mmHg,P,A-a,O,2,75,65,10mmHg (,正常范围),低氧血症缘于通气不足,第二天患者仍神志不清。吸氧（,FiO,2,30,）,条件下,PO,2,90mmHg,，,PCO,2,50mmHg,问：病情改善否？,P,A,O,2,（,760,47,）,0.30,1.2550,150mmHg,P,A-a,O,2,150,90,60mmHg,P,A-a,O,2,显著增大，表明患者出现换气障碍，,X,线示右下肺不张。,2.,某患者呼吸空气时,P,a,O,2,84mmHg,P,a,CO,2,65mmHg,。,医生提出要求重测，,为什么？,P,A,O,2,（76047）0.211.256569mmHg,3.,某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后第,3,天气急加重，紫绀，鼻导管吸氧,8,升,/,分，,P,a,O,2,45mmHg,P,a,CO,2,50mmHg,。,问：低氧血症原因,？,测定,Q,s,/Q,t,：,患者吸,100,氧气,15,分钟后血气分析：,P,a,O,2,120mmHg,P,a,CO,2,60mmHg,0.0031A-aDO,2,Q,s,/Q,t,=,35.8%,5+0.0031 A-aDO,2,分流量极高，不可能是肺气肿的,VA/Q,失调所致，,应考虑肺水肿或肺不张导致分流,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱,代酸、代碱、呼酸、呼碱,二、混合性酸碱紊乱,呼酸代酸、呼酸代碱,呼碱代酸、呼碱代碱,三、三重酸碱紊乱,代酸代碱呼酸,代酸代碱呼碱,单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变,酸碱紊乱代偿预计值、所需时间,原发 继发 代偿公式 所需时间,代 酸,HCO,3,PCO,2,PCO,2,11.3,HCO,3,12,24hr,代 碱,HCO,3,PCO,2,PCO,2,0.66,HCO,3,24,36hr,急呼酸,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.07,PCO,2,5,10min,慢呼酸,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.35,PCO,2,72,96hr,急呼碱,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.2,PCO,2,5,10min,慢呼碱,PCO,2,HCO,3,HCO,3,0.5,PCO,2,72,96hr,代偿极限：,代酸,PCO,2,10mmHg,代碱,PCO,2,55mmHg,呼酸,HCO,3,45mmol/L,呼碱,HCO,3,12mmol/L,血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱,K,+,Na,+,Cl,HCO,3,AG,呼酸,N,呼碱,N,代酸,N N ,代碱,N ,AG,的概念,血清中常规测得的阳离子总和与阴离子总和之差,AG=,Na,+,HCO,3,Cl,12 4mmol/L,Na,+,UC,Cl,-,+HCO,3,-,+UA,AG,UA,UC,重要性：协助判断代酸和,血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡,AG30mmol/L,，,肯定酸中毒,AG20,30mmol/L,，,酸中毒可能性大,AG17,19mmol/L,，,少数病例酸中毒,AG,增 高 或 减 低 的 原 因,AG 16mmol/L,未检测阴离子浓度,如,代酸,严重稀释性低,Na,和低,严重代碱,蛋白血症,含阴离子抗生素如羧苄 青,血,Cl,估计过高，如高,含Na,强酸盐(不包括盐酸盐),脂血症或溴化物中毒,血,Na,估计过低，如高,血浓缩,Na,血症或血粘度,其它阳离子,如,Ca,+,、,Mg,+,严重高,Cl,性代酸,代 酸,(,一,),病因,1.,摄入酸过多,NH,4,Cl,、,水杨酸盐,2.产生酸过多 脂肪,酮体,碳水化合物,乳酸,3.排出,HCO3,过多 肾小管性酸中毒、高钾、,碳 酸酐酶抑制剂、腹泻,4.排出酸减少 肾衰,(二),处理,Na,HCO3,代 酸 与 阴 离 子 隙,(,AG),AG,增加的代酸,糖尿病酮症,水杨酸中毒,乳酸血症,肾衰,AG,不增加的代酸（,HCO,3,丧失）,腹泻,肾小管酸中毒,碳酸酐酶抑制剂,输尿管结肠瘘,代 碱,(,一,),病因,1.,摄入过多,NaHCO,3,、,乳酸钠、枸橼酸钠,2.失酸过多 呕吐,3.低氯 利尿剂,4.低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、,糖皮质激素,(二),处理,NaCl,、,KCl,、,NH,4,Cl,、,精氨酸,二 重 酸 碱 失 衡,一、呼酸合并代酸,(,一,),原因：通气不足合并以下一项,低氧血症、乳酸,休克 组织缺氧,肾功能不全,饥饿酮症,腹泻丢失,HCO,3,(,二)治疗,改善通气,补碱,二、呼酸合并代碱,(,一,),原因：通气不足合并以下一项,高碳酸血症迅速纠正后（,增加之,HCO,3,-,不能相应排出）,利尿剂,糖皮质激素,低血钾,呕吐,(,二,),治疗改善通气,纠正诱因,补充,KCl,和,NaCl,三、呼碱合并代碱,(,一,),病因：过度通气原因代碱原因,(,二,),治疗：分别处理呼碱和代碱,四、呼碱合并代酸,(,一,),病因：糖尿病酮症或肾衰高热,低碳酸血症,ARDS,低氧血症,乳酸,(二)治疗：分别处理呼碱和代酸,五、代酸合并代碱,(,一,),病因：糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱,(,二,),血气特点：,单纯代酸,HCO,3,HCO,3,正常值,AG,代酸合并代碱,HCO,3,HCO,3,正常值,AG,三 重 酸 碱 失 衡,一、呼碱型 呼硷代酸代碱,pH,PaCO,2,呼碱,AG,或血,Cl,代酸,HCO,3,实测值,HCO,3,预计值 代碱,HCO,3,预计值,HCO,3,正常值呼碱代偿值,AG,增高,值或血,Cl,增高值,二、呼酸型 呼酸代酸代碱,pH,PaCO,2,呼酸,AG,或血,Cl,代酸,HCO,3,实测值,HCO,3,预计值 代碱,HCO,3,预计值,HCO,3,正常值呼酸代偿值,AG,增高值,或血,Cl,增高值,