护士30道题目部分答案.doc

入压疮、评分12分的病人上报。并建立压疮监控单，根据压疮诊疗规范落实各项措施，科室处理不了的压疮申请会诊，有护理部压疮管理小组组织专家会诊处理随访登记。
3  深静脉血栓的并发症，预防导管相关性感染有哪些护理措施？
答：深静脉血栓并发症：最常见的有血栓性静脉炎和肺栓塞。最严重并发症是肺栓塞，临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。（1）严格掌握置管的指征；（2）置管时严格遵守无菌技术原则。严格按照《医务人员手卫生规范》；（3）按规范做好导管维护；（4）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为了预防感染而定期更换导管；（5）应每天评价留置导管的必要性，不需要时应尽早拔除导管；（6）严密观察患者的生命体征，有无感染征象。
4. 渗出与外渗有何区别，防止外渗有哪些措施？
答：渗出是指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。防止外渗的措施：（1）选择合适的静脉；（2）合理使用针头；（3）注意药物浓度；（4）根据治疗要求调节输液速度；（5）正确的按压和按压方法。
5. 高风险静脉血栓的病人要注意什么？疾病的预防有什么措施？
答：加强评估，做好高危病人群宣教，讲解发生DVT的病因，危险因素及后果，使其主动配合；劝其戒烟，给低脂含纤维素的饮食，多饮水，保持大便通畅。（1）基本预防措施：抬高患肢；尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物；尽量避免患侧及下肢输液；特别是反复穿刺，尤其是左下肢；戒烟限酒，控制血糖血脂；规范下肢止血带应用；鼓励患者功能锻炼、早期下床活动，做深呼吸运动等。推广留置针使用。（2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。（3）药物预防措施：遵医嘱使用抗凝药物：肝素钠、低分子肝素钙、华法林等。
6、 静脉输液的并发症有哪些？预防措施及处理措施是什么？
答：一、急性肺水肿
【防范措施】
1、根据病人并病情，控制补液总量和速度。
2、加强巡视，认真观察病人输液情况并听取主诉，及时发现和处理病情变化。
【处理措施】
1、减慢输液速度（15-20滴/分）或停止输液，立即通知医生。
2、给予高流量吸氧（或35%酒精湿化）。
3、病情允许让病人取端坐卧位，两腿下垂，减少静脉回心血量。
4、遵医嘱用镇静剂、脱水剂、强心剂等，严密观察病情变化。
5、必要时四肢轮流结扎。
二、发热反应
【防范措施】
1、加药前检查药液质量。
2、检查输液装置包装及灭菌日期、有效期。
3、严格遵守无菌操作，防止输入致热源。
【处理措施】
1、反应轻者，减慢滴数，观察体温变化，注意保暖。
2、高热者给予物理降温，观察生命体征，必要时使用抗过敏药物或激素治疗。
3、反应严重者，立即停止输液，对症处理。
4、保留剩余药液和输液器，按发生输液反应操作流程处理。
三、静脉炎
【防范措施】
1、加强对病人穿刺点皮肤的评估。
2、选择弹性好、回流通畅、较粗的静脉。
3、加强巡视，观察局部情况，听取主诉。
4、严格无菌操作，对长期输液者应有计划更换输液部位或留置深静脉导管，保护静脉。
5、刺激性较强的药物可调慢滴数，每次输液完成后充分冲管。
【处理措施】
1、立即更换输液部位，抬高患肢并制动。
2、局部用50%硫酸镁湿敷，也可用中药金黄散外敷。
3、拔针后给予冷热敷。非缩血管药物采用冷敷，常用的湿敷药有氢化可的松、冷盐水。热敷适用于血管收缩药物所致外渗。
4、如合并感染，根据医嘱使用抗生素。
四、渗漏
【防范措施】
1、提高穿刺技术尽量避免使用静脉钢针，穿刺后妥善固定并做好宣教，防止药液外渗。
2、需要中、长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行静脉插管；输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的静脉，避免选用下肢静脉。
【处理措施】
1、发生渗漏时，停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。
2、假如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部。
五、空气栓塞
【防范措施】
1、避免空气随液体进入人体静脉系统。
2、首次排气要排尽空气后进行穿刺。
3、更换补液后要观察输液管路是否有空气。
【处理措施】
1、给予吸氧
2、嘱病人取左侧头低脚高卧位，避免气体阻塞肺动脉口。
8、十大安全目标？
答：1.确立查对制度，识别患者身份。
2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
5.特殊药物的管理，提高用药安全。
6.临床“危急值”报告制度。
7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
8.防范与减少患者压疮发生。
9.妥善处理医疗安全（不良）事件。
10.患者参与医疗安全。
9.鼻饲常见并发症的防范及处理措施？
答：一、食物返流、误吸致吸入性肺炎
【防范措施】
1、鼻饲前检查鼻饲管位置，确认鼻饲管在胃内。
2、鼻饲时体位应抬高床头30~45°。
3、注入鼻饲液时宜缓慢，每次不超过200ml，每次间隔时间大于2小时。
4、如有胃内潴留，应减慢鼻饲速度和减少每次鼻饲量。
【处理措施】
1、立即停止鼻饲，头偏向一侧，通知医生。
2、取右侧位，头部放低，吸出气道内吸入物。
3、严密观察病情变化，遵医嘱处理。
二、鼻饲管堵塞。
【防范措施】
1、鼻饲前后均用温开水20~30ml冲洗管道，确保通畅。
2、药物需研碎溶解后注入。
3、新鲜果汁和牛奶分别注入，避免产生凝块。
4、营养食物配置时应搅烂，过稠时应加水稀释。
【处理措施】
鼻饲管堵塞时，应用温开水缓慢抽吸冲管，如仍然不畅时，及时告知医生予以更换。
三、腹泻
【防范措施】
1、鼻饲饮食应现用现配。室温下放置不超过6小时。未用完应放入4℃左右冰箱内保存，24小时内用完。
2、鼻饲液温度应保持在38℃左右，浓度从低至高逐渐增加。
3、连续滴注1次用量的悬挂时间不超过8小时，每日更换输注管道。
4、注意手卫生，保证鼻饲器具清洁。
【处理措施】
1、应服用止泻药物或服用调节肠道菌群紊乱的药物。
2、对症处理。
四、鼻饲管脱出
【防范措施】
1、放置胃管后，嘱病人及照顾者注意胃管，勿拔除。
2、放置胃管后，在出鼻孔处贴小胶布，标记胃管放置的长度。
3、用棉绳双向反折固定于胃管上，再将棉绳挂于病人双耳后，胃管固定牢固。
【处理措施】
1、胃管脱出后，立即报告医生。
2、按医嘱重新留置胃管。
3、重新置管后，加强看护。
10.出入院护理流程？
答：入院： 一般患者入院接诊流程
医生开出住院证到收费处办理入院手续，持住院证到护士站
↓
电脑班护士热情接待患者，通知医生，确认入住科室
↓
安排床位，建立病历，通知责任护士
↓
责任护士自我介绍，扶患者称体重
↓
         护送患者至病床，介绍同病室病友
                           ↓
行入院评估，测生命体征，填写患者入院评估表及相关资料
                       ↓
讲解入院须知相关内容，完成入院卫生处置
                 ↓
遵医嘱实施相关治疗及护理

出院： 患者出院手续办理流程

根据医嘱通知患者出院
↓
协助患者或家属办理出院手续
↓
责任护士协助患者整理物品，遵医嘱发放出院带药，讲解药物用法及注意事项
             ↓
对患者进行出院健康指导，征询意见
             ↓
做好出院记录，按出院病历顺序整理病历，销毁出院患者各种标识，停止一切医疗活动
↓
                   出院床单位进行终末处理

11. 口服药发放流程？
药袋与口服药单信息核对并签名，依次放入发药车内

电脑班护士至中心药房核对药
答：          
护士在规定时间内推药车至患者床边

将药物放置“病人外出未发”药车层，在床头醒目处放置温馨告示牌

早：大夜班
中：责任班
晚：责任班
睡前：小夜班

病人返回病房

病人是否在病房

否
是
双向核对患者信息，查对手腕带

确认无误后发放至患者

告知药物作用，用药注意事项

协助患者服药

结束

观察患者是否出现药物不良反应

否

是
通知医生，积极配合治疗，做好药物不良事件上报

12. 生活护理能力（自理能力）评估包括哪些方面？
答：包括内容有：（1）进食（2）洗澡（3）修饰（4）穿衣（5）控制大便（6）控制小便（7）如厕（8）床椅转移（9）平地行走（10）上下楼梯。

13、护理分级的内容？
分级
分级依据
护理服务标准
护理服务内涵
特级护理
1.病情危重，随时可能进抢救
的患者
2、维持生命，实施抢救性治疗
的重症监护患者
3、其他有生命危险，需要严密
监护生命体征的患者
1、严密观察病情监测生命体征2、根据医嘱，实施治疗，给药准确记录出入量3、实施基础和专科护理如口腔护理，皮肤护理，饮食护理，气道护理及管路护理等4、实施安全措施，保持患者舒适
和功能体位5、实施床旁交接班
1、晨晚间护理1次/日
2口腔护理2次/日，床上擦浴2次/2日。3、更换床单被套1次/周，保持床单位清洁，有污染随时更换。4、为患者修剪指甲，协助更衣
5、协助患者使用便盆，做好失禁护理。6、协助患者进食、进水、服药，鼻饲患者做好鼻饲管护理。7、管道护理，留置导尿管的患者尿道口护理2次/日，更换尿袋2次/周，保持各导管固定通畅。8、做好病人压疮预防及安全管理
一级护理
1、自理能力重度依赖者
2、生活部分自理，病情不稳
定或随时可能发生变化的患者
1、每小时巡视，观察病情变化
2、根据病情，监测生命体征
3、根据医嘱，正确实施治疗
给药
4、根据患者病情，正确实施
基础护理，专科护理和安全
措施
5、做好护理相关健康指导
1、晨晚间护理1次/日
3、更换床单被套1次/周，保持床单位清洁，有污染随时更换。4、为患者修剪指甲，协助更衣。5、协助患者使用便盆，做好失禁护理。6、协助患者进食、进水、服药，鼻饲患者做好鼻饲管护理。7、管道护理，留置导尿管的患者尿道口护理2次/日，更换尿袋2次/周，保持各导管固定，通畅。8、做好病人压疮预防及安全管理
二级护理
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
1、每2小时巡视，观察病情变化。2、根据病情，监测生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗
给药。4、根据患者病情，正确实施。基础护理，专科护理和安全措施。5、做好护理相关健康指导
1、晨晚间护理1次/日
2、根据患者病情督促做好生活护理。3、患者需要洗头时给予协助。4、管道护理：留置导尿管的患者尿道口护理2次/日，更换尿袋2次/周，保持各导管固定，通畅5、协助患者更衣。6、做好心理护理和安全管理
三级护理
1、病情稳定或处于康复期，且自理
能力轻度依赖或无需依赖的患者
1、每2小时巡视，观察病情变化。2、根据病情，监测生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗给药
4、根据患者病情，正确实施。基础护理，专科护理和安全措施。5、做好护理相关健康指导
1、晨晚间护理1次/日
2、协助患者做好生活护理。3、协助患者舒适体位。4、做好心理护理和安全管理。5、执行各项基础护理。

14、责任护士分管病人的情况?
答：（1）、下午下班前由责任组长安排次日的管床分配，护士分管病人数≤8人；若分管病人大于8人，带一名轮科护士或低年资护士2）、患者从入院至出院所有的治疗及护理由责任护士负责，两人一组，休息的时候由同组的另一人代管。
（3） 、中班责一、责二各排一名责任护士上班，新近病人由本组护士负责患者所有治疗及护理。
15、测血糖后出现低值怎么处理，发生低血糖反应如何处理?
答：（1）血糖出现低值会再复测一次（低于3.9mmol/L），确认后立即通知医生，遵医嘱进食含糖的食物（如：饼干、糖水、水果）。随时观察病情，半小时后复测血糖。记录，做好交接班。
（2）如患者出现心慌、出冷汗、人软乏力、饥饿感、头晕（严重者会出现昏迷）等低血糖反应症状时，应立即通知医生，遵医嘱对症处理。嘱进食含糖的食物，必要时遵医嘱给予静脉推注高糖，并随时观察病情，半小时后复测血糖。记录，做好交接班。
16、患者发生跌倒后怎么处理，伤情认定怎么判断?
答：（1）立即到达现场，同时通知医生，初步判断病情听取病人主诉。观察患者神志，测量生命体征。医生判断伤情后无特殊情况将患者搬至床上，进一步行检查（必要时行CT、X片等）。观察病情变化，记录，做好交接班，上报不良事件。
（2） 伤情分为1、2、3级。1级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如：擦伤、挫伤、不需缝合的小裂伤。2级：需要冰敷、包扎、缝合、夹板固定等处理的伤害程度。如：扭伤、大撕裂伤。3级：需要医疗处置级会诊的伤害程度，会影响到患者治疗过程造成住院延长，如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变。
17、医嘱的查对程序?
答：护士接到医生下达的医嘱后认真阅读和查对，确保准确无误→认真仔细核对医生录入的医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）→分不同内容对电子医嘱进行处理（口服药、静脉给药）→核对并打印口服药单及输液执行单，交责任护士进行处理→执行医嘱必须严格查对（白班、中班、夜班）→要做到无任何错误，保证准确率100%，严格执行医嘱查对制度
18、病人的血糖如何监测?
答：（1）接到血糖监测的医嘱后告知患者监测血糖的具体时间、目的及注意事项。
（2）严格按照无菌操作监测血糖，并告知患者血糖结果，如有异常及时报告医生，处理。
（3）记录，进行交接班。
1、医嘱的查对程序     答案见护理核心制度及应急预案小册子P2。
2、跌倒的相关制度，处理预案和工作流程     答案见护理核心制度及应急预案小册子P56。
3、护士的层级是怎样评定的（任职条件）    
N0 (1)具有护理专业中专及以上学历
（2）未取得护士执业资格证/取得护士执业资格证尚不具备独立工作能力的护士
（3）身体健康
 （4）可独立完成患者的生活护理，或在带教老师的指导下完成临 床护理技术操作，具备沟通与协作能力。              
N1  (1)具有护理专业中专及以上学历
（2）具有中华人民共和国护士执业资格注册证
（3）N0护士三个月以上
（4）身体健康
（5）具备轻患者护理、健康指导、沟通/协作能力
N2  (1)具有护理专业大专及以上学历
（2）工作6年以上护士或低年资护师
（3）身体健康
（4）具备较重患者护理、健康教育、沟通/协作能力、护生带教能力
4、除颤仪、呼吸机、心电监护如何维护，如何质检
答：除颤仪的维护：1、定点放置；2、定人保管；3、定期检查；（1）每班检查仪器各键的性能及导联线是否完好，机器运行是否正常，如有故障及时维修。（2）每班检查各备用物品（电极片、导电膏、纱布、心电图纸等）是否齐全。（3）保持机器表面清洁无积灰。（4）检查完毕做好相应记录，用“√”表示功能好。4、定期消毒：（1）使用后屏幕、电源线、各导联线、电极头、除颤电击版用75%酒精擦拭，机器表面，治疗车的上下层用500mg/L含氯消毒液擦拭。（2）使用后及时补充消耗的物品。5、定期保养：（1）每周检查仪器各键性能是否完好，机器运行是否正常，如有故障及时报修。（2）每周清洁、保养一次（消毒方法同上）并做好相应记录，用“√”表示功能好。（3）检查仪器相关使用登记记录。（4）每季度放电后再充电12小时，以延长电池板的寿命。（5）每年更换电池。
心电监护的维护：一、检查：（1）每班检查仪器各键的性能及导联线是否完好，机器运行是否正常，如有故障及时维修。（2）每班检查各备用物品（电极片）是否齐全。（3）保持机器表面清洁无积灰。（4）检查完毕做好相应记录，用“√”表示功能好。二、消毒：（1）使用中的监护仪①使用中的监护仪、电源线、各导联线、电极头、指脉氧探头、袖带等保持清洁，用75%酒精擦拭。②机器表面，治疗车的上下层用1000mg/L含氯消毒液擦拭。③病人使用完毕立即进行消毒，消毒方法同上，袖带等换下清洗晾干备用。三、保养（1）每周检查仪器各键性能是否完好，机器运行是否正常，如有故障及时报修。（2）每周清洁、消毒保养一次（消毒方法同上）并做好相应记录，用“√”表示功能好。（3）检查仪器使用登记本的记录情况。
5、作为层级护士你接受了哪些培训
答:   N0：基本操作技能包括床上擦浴、床上洗头、口腔护理、生命体征测量、各种注射技术、灌肠法；急救技能操作包括氧气吸入技术、除颤技术、心电监测技术；理论培训考试内容包括：岗位职责、护理健康教育知识。
   N1：基本技能操作包括手卫生、床上擦浴、床上洗头、口腔护理、生命体征测量、无菌技术、各种注射技术、密闭式静脉输液技术、灌肠法、导尿法；专业技能操作包括普通引流管护理、胃肠减压技术、血糖监测技术；急救操作技能包括心肺复苏、简易呼吸器使用氧气吸入技术、吸痰、心电监护技术、除颤技术；理论培训考试内容包括医学基础理论和知识、院感知识、营养与饮食、一般患者的护理常规、专科疾病相关知识、常见护理应急预案、常见护理技术操作并发症预防及处理；护理核心制度、患者十大安全、仪器设备使用管理制度、岗位职责、工作流程、优质护理相关知识、整体护理知识、护理健康教育知识、疼痛护理知识
N2：基本技能操作包括手卫生、床上擦浴、床上洗头、口腔护理、生命体征测量、无菌技术、各种注射技术、密闭式静脉输液技术、灌肠法、导尿法；专业技能操作包括普通引流管护理、胃肠减压技术、血糖监测技术；急救操作技能包括心肺复苏、简易呼吸器使用、氧气吸入技术、吸痰、心电监护技术、除颤技术；理论培训考试内容包括医学基础理论和知识、院感知识、营养与饮食、一般患者的护理常规、专科疾病相关知识、常见护理应急预案、常见护理技术操作并发症预防及处理；护理核心制度、患者十大安全、仪器设备使用管理制度、岗位职责、工作流程、优质护理相关知识、整体护理知识、护理健康教育知识、疼痛护理知识、高危及危重症患者评估
6、PICC置管后的注意事项，为什么要做到握球锻炼，置管后的观察要点-
答：PICC置管后注意事项：（1）保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士遵照标准程序更换。（2）携带PICC的患者可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，持重等锻炼。（3）PICC的患者治疗间歇期每7天由护理人员对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，携带末端开口式PICC患者需每日冲管，注意不要遗忘。（4）携带三向瓣膜式PICC的患者若得了感冒，在换药时应该带上口罩避免增加感染。（5）输液时注意观察滴速，发现在没有人为改变的情况下滴速明显减慢，或发现导管体外部分在输液时出现漏液现象，要及时通知护士查明原因，进行妥善处理。（6）注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀、有无渗出，及时联络医生或护士。（7）注意观察导管的肝素帽有无脱落、导管体外部分在手臂弯曲时有无打折、破损。（8）如因对贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的敷料（如：纱布）时，请相应缩短更换敷料和消毒穿刺点的时间间隔。（9）当做造影检查时，请提醒医生不要通过PICC导管高压推注造影剂。（10）在进行维护以后请在使用/维护表格上登记并签字。
PICC置管后握球锻炼可以预防静脉血栓的形成，减少PICC置管术后肢体的肿胀。
7、发生不良事件如何处理，上报？ 答案见护理核心制度及应急预案小册子P22-23
8、应急预案（火灾见护理核心制度及应急预案P44、停电见P51、患者走失见P40、窒息见P30、猝死见P52）