十九抑郁症的药物治疗概要.ppt

第十九章第十九章 抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗概述概述n定义：各种原因引起的以抑郁为主要特征的定义：各种原因引起的以抑郁为主要特征的心情或情感失调所表现的临床症状。心情或情感失调所表现的临床症状。n发病情况：是各类精神疾病中发病率最高的发病情况：是各类精神疾病中发病率最高的疾病。疾病。nWHOWHO专家预测：到专家预测：到20202020年精神性疾病将成为年精神性疾病将成为导致死亡和残疾的第二大原因，其中抑郁症导致死亡和残疾的第二大原因，其中抑郁症将成为危及人类健康的第五大疾病。将成为危及人类健康的第五大疾病。WHOWHO调查调查 全球全球 2-42-4亿人口正为抑郁症而苦恼亿人口正为抑郁症而苦恼 亚洲亚洲 50005000万万 女性男性女性男性 2-32-3倍倍 全球发病率全球发病率 5-12%5-12%约约2/32/3存在自杀想法或行为存在自杀想法或行为 25-3025-30岁及大于岁及大于6060岁人群中发病率最高岁人群中发病率最高 美国和日本发病率最高，每美国和日本发病率最高，每1515人中有人中有1 1人人受其困扰受其困扰精神疾病在我国疾病总负担中位居首位，死精神疾病在我国疾病总负担中位居首位，死亡率低而致残率高。亡率低而致残率高。抑郁症药物治疗有效率抑郁症药物治疗有效率70-80%70-80%基本类型基本类型n原发性抑郁症：发病前无其他精神疾病原发性抑郁症：发病前无其他精神疾病及临床多种疾病的抑郁症。及临床多种疾病的抑郁症。n药效和脑生化改变药效和脑生化改变 nA A型：脑中去甲肾上腺素功能低下型：脑中去甲肾上腺素功能低下nB B型：脑中型：脑中5-HT5-HT功能低下功能低下n病史病史 n单相（病史中只有抑郁多次发作，一般单相（病史中只有抑郁多次发作，一般连续三次）连续三次）n双相（易于发作前或后出躁狂发作或躁双相（易于发作前或后出躁狂发作或躁狂抑郁混合发作的症状）狂抑郁混合发作的症状）原发性抑郁症与遗传有关原发性抑郁症与遗传有关 父母中1人抑郁症子女患病率为25%双亲为抑郁症子女患病率为50-70%基因图谱研究发现与抑郁症有关的基因区域已现识别出19个不同的基因区域与抑郁症有关。本病常由心理社会因素所诱发本病常由心理社会因素所诱发。n（二）继发性抑郁症（二）继发性抑郁症n指先由其他精神疾病或临床各种疾病等原发疾病，在这些疾病的发生发展过程中又出现抑郁状态或综合症。根据其他病因可分为以下类别：n内分泌疾病所致抑郁综合症内分泌疾病所致抑郁综合症n脑下垂体疾病所致抑郁综合症脑下垂体疾病所致抑郁综合症n代谢疾病所致抑郁综合症代谢疾病所致抑郁综合症n脑肿瘤所致抑郁综合症脑肿瘤所致抑郁综合症n周期性间脑疾病所致抑郁综合症周期性间脑疾病所致抑郁综合症n脑卒中所致抑郁综合症脑卒中所致抑郁综合症n神经系统黑质性病变所致抑郁综合症神经系统黑质性病变所致抑郁综合症n感染性疾病所致抑郁综合症感染性疾病所致抑郁综合症n内脏器官疾病所致抑郁综合症内脏器官疾病所致抑郁综合症n红斑狼疮所致抑郁综合症红斑狼疮所致抑郁综合症n血液病所致抑郁综合症血液病所致抑郁综合症n营养物质所致抑郁综合症营养物质所致抑郁综合症n各类药物的应用、依赖、中毒所致抑郁综合症各类药物的应用、依赖、中毒所致抑郁综合症n乙醇中毒、镇痛药滥用及中毒、抗精神病药等等均可引起药源性抑乙醇中毒、镇痛药滥用及中毒、抗精神病药等等均可引起药源性抑郁症。郁症。n精神疾病所致抑郁综合症精神疾病所致抑郁综合症抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制n单胺递质假说单胺递质假说n1.1.去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）假说）假说n抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的NE缺乏造成，尤其是篮斑核向边缘系统透色通路中的NE缺乏n实验支持：n 利血平排空脑内单胺类递质，故常引起抑郁n左旋多巴（NE前体物质）能对抗利血平引起的抑郁n抑郁症患者的尿和脑脊液中的NE代谢物明显减少。n 尸检发现抑郁症自杀者皮质中NE受体的密度明显增加n NE再摄取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状n 2.5-HT 2.5-HT假说假说n该假说的核心内容是CNS内5-HT水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。n实验依据：n自杀的抑郁症患者的脑脊液中5-HT的代谢物n抑郁症患者脑内5-HT递质过少。n抑郁症患者脑内5-HT2受体密度n 5-HT重摄取抑制剂氟西汀治疗抑郁症有效。n5-HT和NE的关系n允许假说：CNS内5-HT的水平的降低能触发NE 水平的，从而导致抑郁症的产生3.3.多巴胺学说多巴胺学说n脑内DA的缺乏亦与抑郁症的形成有关n抑郁症患者的脑脊液中DA代谢产物神经内分泌功能改变引起的抑郁症神经内分泌功能改变引起的抑郁症边缘系统边缘系统下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺轴（肾上腺轴（LHPALHPA）的功能改）的功能改变与抑郁症变与抑郁症LHPALHPA参与了机体对应激的反应，而应激反应可能是抑郁参与了机体对应激的反应，而应激反应可能是抑郁症形成的原因。症形成的原因。实验证据：实验证据：长期长期LHPALHPA轴激素水平过高轴激素水平过高精神疾病精神疾病 未治疗的抑郁症患者的血尿中肾上腺皮质激素水平未治疗的抑郁症患者的血尿中肾上腺皮质激素水平 20-40%20-40%的抑郁症患者体内可的松水平的抑郁症患者体内可的松水平注射地塞米松不能抑制注射地塞米松不能抑制LHPALHPA的分泌，表明负反馈受损。的分泌，表明负反馈受损。THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四13可编辑分泌激素与抑郁症分泌激素与抑郁症n雌激素和孕激素与抑郁症雌激素和孕激素与抑郁症n月经前激素的改变可导致原有抑郁症的加重n孕妇产后可产生产后抑郁症n雌激素对CNS的5-HT，Adr和胆碱神经元及受体产生多种生理作用n与其他精神药物协同作用n促进机体对药物产生反应n作为某些精神药物必须的基因调节药物n孕激素为GABA受体的弱变构调节因子，使氯离子通道的通透性，具有镇静和抗焦虑作用。第二信使系统异常与抑郁症第二信使系统异常与抑郁症nG蛋白功能异常n单胺类神经递质受体多数是G蛋白偶联受体n抑郁症G蛋白偶联的cAMP信号传导通路异常 n（G蛋白是由受体、G蛋白和效应器组成的跨膜信号传递途径的中介物）R-G-RnR(receptor)-G(G protein)-cAMP(cAMP signal tranduction pathway)磷酸肌醇（PI）信号传导异常n蛋白激酶C（PKC）和磷脂酶C（PLC）是PI 信号传导通路的重要组成成分。核转录因子的异常n核转录因子可被多个信号传导通路激活或抑制，并最终调控基因的转录。抑郁患者其含量可能成为多种抗抑郁药的作用靶点 神经激态假说神经激态假说n大脑中的肽类神经递质可能与抑郁症的发病有关nP物质是脑内的一种神经肽，其拮抗剂有抗抑郁的作用免疫系统异常与抑郁症免疫系统异常与抑郁症n抑郁症可同时存在免疫激活（巨噬细胞活性）和免疫抑制（自然杀伤细胞活性）现象n三种细胞因子IL-1,IL-2和TNF-被认为与抑郁症的某些行为有关n由此可知，抑郁症是一种病理机制复杂的精神性疾病抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗n最早出现的抗抑郁药为：nMAOI：异丙肼n三环类药（TCA）：丙米嗪n80年代后 第二代TCA：阿莫沙平n四环类：米安色林n5-HT再摄取抑制剂：氟西汀抗抑郁药的作用机制：n（1）减少突触部位NE，5-HT递质的氧化降解，延长递质作用时间。n（2）减少突触前再摄取，使突触间隙中递质的作用时间延长，相对提高NE,5-HT神经的兴奋性。n（3）抑制负反馈机制，增加末梢神经递质的释放量。（一）一）MAOIMAOIn异丙烟肼及其类似物：苯环丙胺、苯乙肼、异卡波肼由于副作用大，现少用于抑郁症，多用于恐怖症。nMAO分为MAO-A 和MAO-BnMAOI分为n 可逆性MAO-AIn 可逆性MAO-BIn 不可逆性MAO-AIn 不可逆性MAO-BIn由于可逆性MAOI尤其是可逆性MAO-AI的研制成功，改变了MAOI治疗抑郁症中的地位。因其副作用小，已成为一线抗抑郁药。n吗氯贝胺 MoclobemidenRoche公司研制,国内苏州中化药品工业有限公司生产的恬泰n作用：抑制MAO-A -脑内NE，5-HT,DA-大脑兴奋性-抑郁症状解除n特点：n 不良反应少，明显低于TCA及其他MAOI。n 无抗胆碱效应，n 体重增加少，n 能够避免高BP危象的发生。n 配伍禁忌较多n主要不良反应为恶心，头疼，头晕，失眠和便秘三环类抗抑郁药（）n第一代：第一代：n丙米嗪丙米嗪n地昔帕明地昔帕明n氯米帕明n多塞平n阿米替林n去甲替林n普罗替林。n第二代：第二代：n阿莫沙平n洛非米嗪THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四26可编辑