警惕漏诊原醛症.ppt

警惕漏诊原发性醛固酮增多症警惕漏诊原发性醛固酮增多症郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文原醛症流行病学原醛症流行病学原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(原醛症原醛症),以前认为以前认为是一是一 种少见病，教科书患病率在高血压种少见病，教科书患病率在高血压人群中为人群中为0.5%2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压压,报道其患病率在高血压人群中已占报道其患病率在高血压人群中已占8%20%8.5%(17/199例例,Gordon,et a1.1994)9.2%(43/465例例,Lim,et al.2000)9.5%(29/305例例Fardella,et al.2000)18%(63/350例例,Loh,et al,2000)20%(Stowasser M.2001)美国美国Mayo门诊近门诊近5年原醛症较前增加年原醛症较前增加10倍倍醛固酮过多醛固酮过多醛固酮过多醛固酮过多心肌纤心肌纤心肌纤心肌纤维化维化维化维化钾镁钾镁丢失丢失儿茶酚胺儿茶酚胺强化强化压力感受器敏压力感受器敏感性感性血管纤血管纤维化维化血管反血管反应性应性水钠潴水钠潴留留脑视丘海马脑视丘海马心律失常心律失常心脏收缩心脏收缩/舒张舒张功能功能左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭高血压高血压充血充血原醛症心血管并发症高达原醛症心血管并发症高达14%35%；蛋白尿也多于原发性高血压蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道等报道:34%心血管并发症心血管并发症 24.1%有蛋白尿有蛋白尿 6.9%肾功能不全肾功能不全 15.5%发生脑卒中发生脑卒中重视原醛症的重要性重视原醛症的重要性大部分原醛症可手术获得治疗大部分原醛症可手术获得治疗中国中国1亿多高血压，若亿多高血压，若1%10%是原是原醛症，则应有醛症，则应有1001000万原醛症万原醛症病人病人这样多病人这样多病人,如早期诊断和及时正确如早期诊断和及时正确治疗治疗,将大大减少心、脑、肾损害和将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费医疗经费但实际上我们并未见到如此多的病但实际上我们并未见到如此多的病人人,其原因何在其原因何在?原醛症在中国的患原醛症在中国的患病率究竟是多少病率究竟是多少,目前尚不知晓目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊临床上不少病人长期误诊,按原发按原发性高血压经多种降压药物效果不好，性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症而最后确诊为原醛症 原醛症定义原醛症定义 原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素固酮增高、低肾素固酮增高、低肾素固酮增高、低肾素 分型分型分型分型:单侧肾上腺醛固酮腺瘤单侧肾上腺醛固酮腺瘤单侧肾上腺醛固酮腺瘤单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤肾上腺皮质球状带腺瘤肾上腺皮质球状带腺瘤肾上腺皮质球状带腺瘤 双侧原发性醛固酮增多症双侧原发性醛固酮增多症双侧原发性醛固酮增多症双侧原发性醛固酮增多症(IHA):(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生 过去过去过去过去ADAADA占占占占70%80%,70%80%,IHAIHA只占只占只占只占20%30%,20%30%,由于生化检查进步由于生化检查进步由于生化检查进步由于生化检查进步,现在现在现在现在IHAIHA反而占多数反而占多数反而占多数反而占多数临床诊断线索临床诊断线索 过去除非高血压并低血钾过去除非高血压并低血钾,才会进行原才会进行原醛方面醛方面 的检查。因此的检查。因此,似乎发病率很低。现在似乎发病率很低。现在认为高认为高 血压伴下列情况都要进行原醛症检查血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾自发性低血钾 一般剂量利尿剂引起中一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾重度低血钾 补钾或用保钾利尿剂补钾或用保钾利尿剂,仍难维持正常血仍难维持正常血钾钾 顽固性高血压顽固性高血压 家族有原醛症家族有原醛症原醛症的筛选原醛症的筛选以前认为原醛症少见以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占发现原醛症不少见，约占10%以上。以上。ARR=血浆醛固酮血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素血浆肾素(PRA)血血Ald正常值正常值:116ng/dl(10160pmol/l)血血PRA正常值正常值:12.5ng/(mLh)ARR正常值正常值:45 20 即疑为原即疑为原醛症醛症顽固性高血压病人都应进行顽固性高血压病人都应进行ARR检测检测流程图流程图顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压,血钾正常或低血钾血钾正常或低血钾血钾正常或低血钾血钾正常或低血钾随意检查随意检查ARRARR1000(EHT)或或ARR1000和和Ald1000和和Ald500(生化生化PA)停止药物治疗停止药物治疗2周，重复周，重复ARR肾上腺肾上腺CT扫描扫描单侧肾上腺肿块：单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生正常或双侧肾上腺增生治疗治疗:安体舒通等安体舒通等OPIE等等(2000)建议建议诊断诊断:ARR筛选注意事项筛选注意事项ARR测定比较简便测定比较简便,无需事先给钠负荷无需事先给钠负荷,但要矫正低钾但要矫正低钾;停用利尿剂、停用利尿剂、ACEI、阻滞剂阻滞剂2周周;停用安替舒通停用安替舒通4周周最近有人建议开博通试验最近有人建议开博通试验,做完做完ARR后后,再口服开博通再口服开博通25mg,急性抑制急性抑制RAS,如如ARR进一步增加进一步增加,更提示有原醛症更提示有原醛症诊断诊断:原醛发生率与高血压病期有关原醛发生率与高血压病期有关高血压高血压期期 原醛发生率原醛发生率2.0%期期 8.0%期期 13.2%难治性高血压难治性高血压 20%(Mossol G.Hypertension,2003,42:161)Mossol G.Hypertension,2003,42:161)我国使用我国使用ARR(Ald/PRA比率比率)的实验室的实验室还不多还不多,漏诊的原醛病人肯定不少漏诊的原醛病人肯定不少 HIRAMATSU等等(1981)首次以首次以ARR筛筛选选PA，从从348例例EH病人中发现病人中发现9名名PA腺瘤病人，腺瘤病人，敏感性敏感性100%，特异性，特异性100%YOUNG等等(1997):ARR的的特异性特异性88%MANTERO等(1999):评估评估ARR诊断诊断PA敏感性敏感性100%，特异性，特异性91%LIM等等(2000)评估评估ARR的诊断的诊断敏感性敏感性93%诊断诊断:结合临床的重要性结合临床的重要性 腺瘤腺瘤(ADA)病人与增生病人与增生(IHA)病人相比：病人相比：血压较高血压较高 常发作低血钾常发作低血钾 血、尿醛固酮较高血、尿醛固酮较高(血血Ald25ng/dl 尿尿Ald30g/24h)年龄较轻年龄较轻(50岁岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重但这些条件都非绝对，长期随访很重要。要。诊断诊断:低血钾的可靠性低血钾的可靠性其实原醛症低血钾并不常见其实原醛症低血钾并不常见(仅仅15%)，而，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。必定很多。不少病人用多种降压药效果差。有些低血不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展或因条件有限，不能开展ARR测定，延误测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合多合并脑中风、心衰、导致病人死亡并脑中风、心衰、导致病人死亡 诊断诊断:血钾与血钾与24h尿钾比值尿钾比值肾功能正常情况下肾功能正常情况下:若血钾若血钾30mmol/L/24h 则具有诊断意义则具有诊断意义诊断诊断:CT的可靠性的可靠性阳性率仅阳性率仅50%,切勿过分依赖切勿过分依赖CTCT主要问题是主要问题是:腺瘤很小腺瘤很小(1cm),CT看不见看不见 结节性增殖结节性增殖,可误诊为单侧肿块可误诊为单侧肿块 腺瘤无功能腺瘤无功能,属于顿挫型原醛属于顿挫型原醛 Young报告腺瘤病人报告腺瘤病人,CT表现表现36%为为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生正常所见，或仅为单侧肾上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。Young WF.Endoerindogy,2003,114(6):2208诊断诊断:导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血导管肾上腺静脉血Ald测定测定:一侧较对侧高一侧较对侧高10倍倍,是诊断是诊断ADA金金标准标准 两侧均高两侧均高,且两侧一样且两侧一样,IHA可能可可能可能大能大插管操作难度大成功率低插管操作难度大成功率低,易破裂易破裂鉴别诊断鉴别诊断原醛症原醛症:醛固酮醛固酮,肾素受抑制而肾素受抑制而,AII正正常常需排除其他原因的低肾素性高血压需排除其他原因的低肾素性高血压 醛固酮增多症醛固酮增多症(原发性原发性)Liddles syndrome糖皮质激素治疗引起的糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症醛固酮增多症GRA)上皮钠通道活力上皮钠通道活力 假性盐皮质激素过多假性盐皮质激素过多综合征综合征(AME)?低肾素原发性高血压低肾素原发性高血压鉴别诊断鉴别诊断:低肾素型高血压低肾素型高血压 低肾素高血压多由于上皮钠通道低肾素高血压多由于上皮钠通道(ENaCs)增强所致增强所致,一般降压药无效一般降压药无效,而抗醛固酮而抗醛固酮制剂疗效好制剂疗效好Pratt(2000)报道报道ENaC活性与疾病活性与疾病诊诊 断断 ENaC活性增加的机制活性增加的机制原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症(腺腺瘤瘤或或者者双双侧侧肾肾上上腺腺皮质增生皮质增生)高水平的醛固酮增加蛋白的转录高水平的醛固酮增加蛋白的转录,导导致细胞的内皮钠通道致细胞的内皮钠通道(ENaCs)数量增数量增加加 Liddles 综合征综合征细胞表面细胞表面EnaCs的消除机制有缺陷的消除机制有缺陷,导致导致EnaCs数量增加数量增加 糖皮质激素治疗引起的糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症醛固酮增多症 由促肾上腺皮质激素刺激的基因表由促肾上腺皮质激素刺激的基因表达引起醛固酮分泌增加达引起醛固酮分泌增加 ENaC活性与疾病活性与疾病诊诊 断断 ENaC活性增加的机制活性增加的机制假假性性盐盐皮皮质质激激素素过多综合征过多综合征 11-羟固醇脱氢酶缺陷导致盐皮质激素羟固醇脱氢酶缺陷导致盐皮质激素受体附近皮质醇增高受体附近皮质醇增高,后者结合于受体后者结合于受体,导致通道数量增加导致通道数量增加 低低肾肾素素原原发发性性高高血压血压可可能能多多种种病病因因,都都不不很很清清楚楚,但但间间接接证证据据表明表明EnaC功能增强可能起很大作用功能增强可能起很大作用 钠负荷试验用于鉴别诊断钠负荷试验用于鉴别诊断高钠高钠(静脉静脉)负荷后：负荷后：原发性醛固酮增高原发性醛固酮增高:PRA受抑制受抑制;而而Ald仍高仍高 原发性高肾素性高血压原发性高肾素性高血压 或肾血管狭窄高血压或肾血管狭窄高血压 PRA、Ald均受抑制均受抑制原醛症治疗原醛症治疗单侧醛固酮瘤单侧醛固酮瘤(ADA)手术切除首选手术切除首选:术前螺内酯术前螺内酯400mg/d 6周周但内科治疗亦有效但内科治疗亦有效:包括螺内酯、氨苯喋包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药啶、其他降压药 一组一组一组一组ADAADA经内科治疗，经内科治疗，经内科治疗，经内科治疗，DBPDBP从从从从106106mmHgmmHg降为降为降为降为7979 mmHgmmHg，血钾从血钾从血钾从血钾从3.03.0mmol/Lmmol/L增至增至增至增至4.3mmol/L4.3mmol/L。随访随访随访随访无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，2424例中仅例中仅例中仅例中仅5 5例例例例CTCT示腺瘤增大。证明即使是示腺瘤增大。证明即使是示腺瘤增大。证明即使是示腺瘤增大。证明即使是ADAADA，内科治疗也是选内科治疗也是选内科治疗也是选内科治疗也是选择之择之择之择之 原醛症治疗原醛症治疗双侧肾上腺皮质增生双侧肾上腺皮质增生(IHA)内科治疗首选内科治疗首选内科治疗首选内科治疗首选 低钠饮食低钠饮食低钠饮食低钠饮食(80(80mmol/d)mmol/d)螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯:起始起始起始起始400mg/d400mg/d 血压控制后血压控制后血压控制后血压控制后,降至维持量降至维持量降至维持量降至维持量5050mg/dmg/d 依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮:选择性选择性选择性选择性,对雄性素受体、黄体酮对雄性素受体、黄体酮对雄性素受体、黄体酮对雄性素受体、黄体酮 受体的结合力极低受体的结合力极低受体的结合力极低受体的结合力极低(0.1%),(0.1%),副作用小副作用小副作用小副作用小 阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利:4040mg/dmg/d ACEI:ACEI:阻断阻断阻断阻断IHAIHA的内源性的内源性的内源性的内源性RASRAS活性活性活性活性,具有降低具有降低具有降低具有降低 血血血血AldAld、降低血压、纠正低血钾等作用降低血压、纠正低血钾等作用降低血压、纠正低血钾等作用降低血压、纠正低血钾等作用 螺内酯、依普利酮加螺内酯、依普利酮加螺内酯、依普利酮加螺内酯、依普利酮加ACEI(ARB):ACEI(ARB):效果好效果好效果好效果好 螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪:效果更明显效果更明显效果更明显效果更明显 其它降压药其它降压药其它降压药其它降压药:钙拮抗剂均可应用钙拮抗剂均可应用钙拮抗剂均可应用钙拮抗剂均可应用 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗:严重病例，部分肾上腺皮质切除严重病例，部分肾上腺皮质切除严重病例，部分肾上腺皮质切除严重病例，部分肾上腺皮质切除总结总结顽固性高血压顽固性高血压:3种以上降压药种以上降压药(其中必其中必须有利尿剂须有利尿剂)仍不能控制仍不能控制,应排除继发性应排除继发性高血压高血压慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因.但原醛症占但原醛症占20%22%:有一些有一些Ald正常正常高值并低肾素高值并低肾素;另有用另有用ACEI/ARB后本应后本应出现高肾素出现高肾素,但仍为低肾素但仍为低肾素;均属此列均属此列,占顽固性高血压占顽固性高血压75%此类病人此类病人3种降压药再加螺内酯效果显著种降压药再加螺内酯效果显著总结总结我们已具备早期诊断原醛症的条件我们已具备早期诊断原醛症的条件:放免法测定放免法测定Ald/PRA CT检查已很普及检查已很普及关键是关键是:对低钾倾向、或血钾正常而顽对低钾倾向、或血钾正常而顽 固高血压固高血压,应警惕原醛应警惕原醛,减少漏诊减少漏诊资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看