痴呆的诊断与治疗.ppt

痴呆的诊断和治疗2011年5月1日，中国国家统计局公布了第六次人口普查结果。中国60岁及以上老年人口已达1.85亿人，占总人口的13.7%因此，因此，中国中国正式正式进入进入老龄老龄化社化社会！会！联合国预测，21世纪上半叶，中国将一直是世界上老年人口最多的国家，占世界老年人口总量的五分之一。（亿）65岁1.13AD的患者在增加（亿）65岁113million242million6million11.7million26.1million世界痴呆患者现状痴呆患者痴呆患者全世界1800万发展中国家1200万中国600万占全世界总病例人数的三分占全世界总病例人数的三分之一，发展中国家总病例人之一，发展中国家总病例人数的一半。数的一半。痴呆患病率65岁以上老年人痴呆患病率为6%左右，三分之二左右为AD,随着年龄增大，痴呆患病率逐渐增高。85岁以后，每3-4位老年人中就有一位AD患者。痴呆的危害生活质量下降，患者逐步丧失尊严生活质量下降，患者逐步丧失尊严造成沉重的经济负担造成沉重的经济负担美国美国 10万人万人/年年 死于死于AD（第四位）第四位）全球全球 1000亿美元亿美元/每年用于痴呆费用每年用于痴呆费用直接直接费用：医疗、护理费用：医疗、护理、间接间接费用：家属、雇人、失去工作费用：家属、雇人、失去工作欧洲报告老年痴呆经费消耗欧洲报告老年痴呆经费消耗=心肌梗塞心肌梗塞+脑脑卒中卒中+癌症癌症照料者缺乏及情绪问题在众多照料老年痴呆症患者的家属中，八成以上的人有不同程度的情绪障碍，关键是那种无法沟通和看不到希望的感觉，让很多家属深感绝望。n我们在治疗谁?n患者还是照料者!对社会治安的影响对社会治安的影响是坏人变老了，还是老人变坏了？痴呆相关法律问题能力问题驾驶问题痴呆诊治现状一高三低：高患病率，低知晓率，低诊断率和低治疗率群众医生年纪大“记性差”是正常治和不治一个样近半数（46%）不在神经和精神科就诊痴呆漏诊率73.1%神经心理检查运用率低服药治疗仅为21.3%胆碱酯酶抑制剂2%以上数据来自中国阿尔兹海默病的流行病学现状-王华丽2006不相信自己痴呆了痴呆的定义国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD）精神疾病诊断与统计M手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（TheNationalInstituteofNeurological,CommunicativeDisordersandStroke-AlzheimersDiseaseandRelatedDisordersAssociation,NINCDS-ADRDA）痴呆定义的演变ICD-10(1992)DSM-4(1994)NINCDS-ADRDA（2011）DSM-5(2013)描述由脑部疾病所致由脑部疾病所致的综合症，它通的综合症，它通常具有慢性或进常具有慢性或进行性的性质，出行性的性质，出现多种高级皮层现多种高级皮层功能的紊乱，包功能的紊乱，包括：记忆、思维、括：记忆、思维、定向、理解计算、定向、理解计算、学习能力、语言、学习能力、语言、判断功能，至少判断功能，至少存在存在6 6个月个月1 1、记忆力减退，、记忆力减退，并伴有下列任并伴有下列任何一种认知功何一种认知功能损害，包括：能损害，包括：执行功能、失执行功能、失语、失用等；语、失用等；2 2、引起职业或、引起职业或社会功能较前社会功能较前下降；下降；3 3、排除、排除谵妄；谵妄；4 4、可以、可以由药物或全身由药物或全身状态引起。状态引起。1 1、至少两种认知功能、至少两种认知功能受损；受损；2 2、工作能力或、工作能力或日常生活功能受影响；日常生活功能受影响；3 3、比以往功能和执行、比以往功能和执行能力有所下降；能力有所下降；4 4、无、无法用谵妄或主要精神法用谵妄或主要精神障碍解释；障碍解释；5 5、联合以、联合以下两者诊断下两者诊断来自患来自患者和知情人的病史者和知情人的病史简单的精神状态检查简单的精神状态检查或神经心理学测验或神经心理学测验1 1、用显著的神经认知障、用显著的神经认知障碍取代痴呆；碍取代痴呆；2 2、至少一、至少一个领域存在原有认知水个领域存在原有认知水平明显下降平明显下降患者或知患者或知情者主诉，或临床医生情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降。观察明确认知领域下降。认知领域明确缺陷客认知领域明确缺陷客观评定依据；观评定依据；3 3、认知缺、认知缺陷足以妨碍日常生活独陷足以妨碍日常生活独立性；立性；4 4、排除谵妄；、排除谵妄；5 5、认知缺陷不完全或主、认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障要归因于另一种精神障碍。碍。区别点1、病因局限2、定义模糊，临床操作困难3、时间限制1、提出至少两种认知障碍2、病因扩大3、提出与谵妄鉴别4、操作上有仍困难1、不强调必须有记忆力减退2、提出诊断的方法，有了诊断的客观依据1、不提倡用痴呆这个名词2、仅一个领域认知水平明显下降可诊断3、用是否妨碍生活独立性来做界限认知的概念认知：是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。临床表现1、记忆障碍目前对记忆的认识临床表现2、定向力障碍：（1）地点定向力障碍(2)2)时间定向力障碍时间定向力障碍3.3.语言障碍语言障碍4、执行能力下降5.5.失用失用6、失认6.6.计算障碍计算障碍7.7.情感和性格改变情感和性格改变辅助检查实验室检查脑电图神经心理检查影像学基因检查神经心理检查注意：数字广度、20倒数到1、100-7、连线A记忆：即刻记忆、短时记忆、长时记忆语言：词语流畅性执行功能：连线B、Stroop色词测验视空间：画钟测验、复杂图形测验定向：时间、地点、人物神经心理测试分类：按测试功能分单项测验单项测验局限某一认知局限某一认知域域学习测验、连学习测验、连线测验线测验可用于对该认可用于对该认知领域进行较知领域进行较详细的评估或详细的评估或研究，用时较研究，用时较少少筛查量表一个或数个简短测验组成MMSE，MoCA简短适合大规模筛查成套测验由多个单项测验组成韦氏成人智力量表阿尔兹海默病评估量表覆盖面广，可以对患者进行比较全面的评估，但费时较长，不适合床旁运用定定向向即即刻刻记记忆忆心心算算回回忆忆语语言言能能力力结结构构模模仿仿p文盲组19分p小学（受教育年限6年）组22分p中学或以上（受教育年限6年组26分文盲13，小学19，中学及以上24优点优点缺点缺点MMSE简单易行，用时短，适合大规模筛查不够敏感，不能发现轻度认知障碍，有些条目检查不够，不能反映真实的水平，受教育影响大，高教育者可能出现假阴性，低教育者可能出现假阳性，对右半球损害不敏感，对皮质下认知障碍不敏感。MoCA涵盖的认知领域更广对识别MCI和痴呆敏感性特异性较MMSE高识别某些类型的记忆损害适应人群受限对受试者健康要求更高测试时间相对较长。老年抑郁量表010，正常；1120，轻度抑郁；2130，中重度抑郁神经心理检查注意事项三不做：眼盲耳聋不做、语言不通不做、不合作者不做检查前询问是否需要眼镜或者助听器，是否需要方便一下，及陪同人员不能提示。检查前简单介绍检查内容，缓解患者情绪每个项目做标记，便于核实分数回应病人中性词记录病人的回答结果结果分析要结合患者年龄、教育、疾病状态、环境、情绪、药物分析影像学检查MRIPETMRI检查方案MRI对痴呆的评价AD血管性痴呆血管性痴呆额颞叶变性额颞叶变性路易体痴呆路易体痴呆海马萎缩+-颞叶萎缩+-额叶萎缩-+-顶叶萎缩+-腔梗-+-白质病变+-关键部位脑梗塞-+-内侧颞叶萎缩视觉量表0级：没有萎缩1级：仅有脉络膜裂的增宽2级：同时伴有侧脑室颞角的扩大3级：海马体积中度缩小（高度下降）4级：海马体积重度缩小内侧颞叶萎缩视觉量表顶叶萎缩评分（koedam)脑白质损害评定量表（Fazekas-scale)Fazekas0级：没有或者只有一个白质高信号斑点Fazekas1级：多个病变信号斑点Fazekas2级：病灶开始互相融合Fazekas3级：融合成大的病灶AD的影像学（一）AD的影像学(二）海马萎缩不明显，顶叶萎缩明显，见于早老性AD患者额颞叶变性血管性痴呆（一）血管性痴呆（二）血管性痴呆（三）鉴别诊断：正常老化记忆力下降，提示对记忆有帮助认知功能基本正常仍能学习和掌握新知识基本不影响社会活动、人际交往、工作能力和家庭生活记忆或认知量表评分基本在正常范围鉴别诊断：轻度认知障碍为发生在痴呆临床前期的一种综合征，是正常老化和早期痴呆的一种过渡状态。满足以下两点（1）主诉或者知情者报告的认知损害，客观检查（神经心理测评）有认知损害证据，但评分较痴呆高，如：MMSE24分，CDR0.5（2）日常基本能力正常（ADL26分）正常老化MIC痴呆鉴别诊断：抑郁症抑郁痴呆合并抑郁对神经心理测评的不合作对诊断带来困难“假性痴呆”痴呆鉴别诊断：抑郁症抑郁症抑郁症痴呆痴呆发病形式较急较缓慢情感模式情感体验突出，痛苦感强常伴有自评低下和自责，自知力相对保留，对自己的疾病较为关心对疾病痛苦体验不强，甚至漠不关心，一些患者自知力丧失或者部分丧失主诉主诉较多且具体，夸张较少且诉述不具体神经心理学检查典型回答“不知道”近似性错误部分患者鉴别困难，需抗抑郁治疗后随诊。治疗早期干预综合治疗药物治疗护理认知康复手术药物治疗智能改善：1、胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等2、谷氨酸受体抑制剂：美金刚（中、重度痴呆）抗抑郁治疗：SSRI舍曲林、喜普妙、来士普精神行为症状治疗：氟哌啶醇、奋乃静、甲硫哒嗪、利培酮、奥氮平、喹硫平护理 一般护理：安全、卫生、饮食一般护理：安全、卫生、饮食 简单化生活简单化生活 加强标识加强标识 原有生活习惯保留原有生活习惯保留 维持自尊，鼓励为主维持自尊，鼓励为主 独立能力保留，避免替代独立能力保留，避免替代护理观念的转变 避免过度劝解避免过度劝解 角色转换，进入患者世界角色转换，进入患者世界妄想处理妄想处理 不争执，避免纠缠不争执，避免纠缠 转移注意力转移注意力 不失原则不失原则 让步让步 慎用镇静药慎用镇静药谢谢！谢谢！