儿科超高热的诊断及处理钱金强4例改.pptx

儿科超高热的诊断及处理儿科超高热的诊断及处理常州市儿童医院常州市儿童医院钱金强钱金强 发热是儿科的常见病，多发病，可能是因为儿科医生对发热、甚至高热病人看得太多了，以至于对儿科的超高热（Hyperpyrexia）也不引起应有的重视，其实儿科的超高热是儿科的急危重的情况之一。是需要临床医生及时、积极地抢救，否则常常会引起严重后果，对机体的危害不论何种原因引起的超高热，对机体细胞膜和细胞内结构都有直接损害作用。体温高于411时线粒体的氧化磷酸化及能量代谢发生障碍，体温4243持续数分钟以上均可引起全身各种细胞不可逆的损坏，脑、肝、心、肾的变化最为突出，如持续2h以上不易恢复，如不死亡者，也可能发生言语意识障碍等后遗症。甚至在昏迷后几小时内导致死亡。据文献报道，儿童超高热的病死率为10%至29%，而且随体温的增加，病死率会明显增加，如体温达42至44，则死亡率可达60%至70%，即使抢救成功，病人存活，但往往会引起不可逆的脑部损害，而引起严重的后遗症，给病人、家庭及社会带来巨大损失。因此，我今天来讲儿童超高热的诊断处理，目的就是要引起我们广大儿科医生及护士对儿科超高热的重视。先介绍四例超高热病例先介绍四例超高热病例 例例1：患儿为4个月男孩，因患“先天性巨结肠”术后三月，再次手术而入院，由于患儿入院时有“上呼吸道感染”及“营养不良”而在入院后给予抗炎止咳及加强支持疗法等治疗。并于入院后第二十五天再次手术（关瘘），麻醉、手术均十分顺利，术后三小时起出现发热，当时测体温38.3，并逐渐升高，至术后12小时，体温达41.5，患儿反应差，面色苍白，呼吸急促，呻吟，但无明显抽搐，两肺无干湿性罗音，心率210次/分，心音中等强度，心律齐，可闻及肠鸣音，前囟平软，NS（），血压93/59mmHg，SPO2100%,立即给予背部冰袋、酒精擦浴，复方冬眠灵、地塞米松及补液等处理，但患儿体温下降不理想，发生超高热后一小时体温仍为41.1，再次给予复冬，头部冰枕，腹股沟部位冰袋及酒精擦浴各一次，及补液等，但患儿体温下降仍不理想，超高热后二小时体温达40.9，请注意：请注意：超高热二小时可引起脑部不可逆损害，超高热二小时可引起脑部不可逆损害，后经处理体温稍有下降，但仍持续高热，体温维持在40左右，并在术后20小时出现血压下降，皮肤花纹，呼吸不规则，点头样呼吸，虽立即气管插管，上呼吸机，抗休克等处理，终因抢救无效而于术后第二天死亡。例例2：患儿系2岁男孩，因“发热二天伴轻咳“而就诊，当时测体温41.2，患儿有寒战，但无呕吐、腹泻，查体神清、精神萎，热性面容，反应尚可，咽充血，扁桃体肿大充血，无脓性分泌物，心肺听诊（），腹软，余（），颈软，NS（），实验室检查：血常规白细胞9.0109/L,中性细胞0.55，淋巴细胞0.45，血色素129/L，血小板156109/L，C反应蛋白38mg/L，当时诊断“上感”而给予抗炎补液，退热等处理，但患儿体温下降不明显，并在输液中出现“双眼上翻凝视”，口唇紫，呼之不应，但无明显四肢强直性抽动，持续23分钟，注意：这已是超高热危象，但仍未引起医注意：这已是超高热危象，但仍未引起医生的重视（也可能是医生不认识），生的重视（也可能是医生不认识），后复测体温为41.6，立即移送抢救室再次给予复方氨基比林退热及10%水合氯醛灌肠止痉处理，后立即收住院，患儿入院后给予抗病毒、补液、抗炎脱水等治疗，患儿虽体温下降，但病情急转而下，于入院后八小时再次抽搐、神志不清，昏迷，虽经积极抢救，终因病情危重而抢救无效死亡。例例3：男，11岁，因“发热1天伴头痛、神志不清1小时”入院，患儿于当天凌晨1点出现发热，初T：38度左右，有头痛，但无畏寒、寒颤，不咳，无呕吐，腹泻，曾去当地社区医疗站诊治，经“头孢拉定、利巴韦林和地塞米松”等治疗，患儿病情无好转，仍发热，头痛，精神萎，纳呆，至当天下午出现高热不退，即去另一家医院（中医院）就诊，测体温，T达42度，并有呕吐一次，很快出现双眼上翻、凝视，四肢抽动，神志模糊，口唇青紫，躁动，时而胡言乱语，定向力丧失（表现为不认识父母亲），注意：这已是超高热危象注意：这已是超高热危象立即予“水合氯醛，安定止痉，脱水，降温及琥珀氢考”等，处理后转入我院，入院时神志朦胧，P151次/分，R37次/分，BP99/41mmHg，T:39.7度，被动体位，面色发灰，呼吸浅表，急促，咽红，心肺(一)，腹平软，肝脏不大，未及包块，颈强直，四肢肌张力高，布氏征(+)，巴氏征(一)，克氏征(一)，血WBC：7.7x ，N：0.46，L：0.47，HS：125/L，PLT：177 x ，CRP 1，入院后立即做腰穿，脑脊液清，压力高，CSF常规正常，CSF生化正常，入院后即给予脱水，降温，激素及机械通气治疗，但患儿于入院后2小时出现双眼瞳孔不等大，深昏迷，血压极不稳定，呼吸不好，出血，凝血功能障碍，血色素进行性下降，入院后第2天，血色素进行性下降至96/L 75/L67/L，肝功能异常，血小板进行性下降177 21x ，最后因出多脏器功能衰竭而死亡。例例4：患儿系3岁男孩，因“发热伴呕吐腹泻一天”就诊，当时患儿无咳嗽、无惊厥，查体：神清，精神尚好，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽红，心肺听诊（），腹平软，肝脾肋下未触及，颈软，NS（），实验室检查：血WBC 8.34*109/L，N 0.83，L 0.1，Hb 112/L，血CRP 7mg/L，考虑“上呼吸道感染（胃肠型）”，给予“二叶芬”抗炎治疗及补液止泻等处理，患儿病情未缓解，并于当天晚上出现烦躁不安，高热不退，但无呕吐、无抽搐，于晚上十点左右再次就诊。PE：T：41，R：40次/分，P：150次/分，热性病容，神清，精神萎，咽红，心肺（），腹平软，肝脾不大，NS（），考虑上感，超高热”，立即给予安乃近0.12肌注，琥氢70mg静滴及补液等处理，半小时后患儿出汗，体温下降至38.9左右，二小时后患儿体温降至38（肛表），因家属拒绝住院和留观而回家，第二天患儿体温未再次上升，二天后复诊，病情明显好转，体温正常。儿科超高热患病率儿科超高热患病率患病率：患病率：国内未见报。国外有报道，儿科超高热的患病率从0.020.4，有一组数据：130828例病人中发现超高热患者103例，患病率为0.7，另外有报道，由麻醉药引起的恶性高热的发病率0.060.02，而且这种恶性高热，事先无法预见。McCarthg报道2l万例小儿急诊中发现超高热100例占0.448。儿科超高热的病因儿科超高热的病因1、细菌感染2、病毒感染3、麻醉药引起恶性高热4、中毒（药物中毒）5、中暑6、变态反应7、手术创伤 引起超高热的原因颇为复杂，至今仍不十分清楚，但严重感染可能是超高热常见的原因。其次是体温调节功能衰竭等也可能是重要因素，还有部分由麻醉药或肌松药引起的恶性高热，可能与遗传有关，其遗传因子位于19号染色体的长臂上。Barbara.W.Trautner等报道，在2年中在急诊就诊的共有130828，发现超高热103例，其中无阳性培养结果的超高热60例（占58.3%），病毒感染21例（占20.4%），细菌感染19例（占18.4%），SLE1例（占1%），死亡1例。Studies Completed for 103 Subjects with HyperpyrexiaStudyCompleted Frequency(N=103),n(%)Positive Frequency n(%)BacteriaBlood100(97.1)11(11.0)Urine80(77.7)8(10.0)CSF14(13.6)0(0.0)Stool13(12.6)1(7.7)Viral culture Nasophayngeal96(93.2)17(17.7)Stool20(19.4)4(20.0)Rapid vital tests RSV20(19.4)3(15.0)influenza17(16.5)2(11.8)CXR52(50.5)18(34.6)Final Diagnoses for 103 Subjects With HyperpyrexiaDiagnosisFrequency(N=103),n(%)95%ClFebrile illness without positive cultures60(58.3)48.8-67.8Viral illness with positive culture21(20.4)12.6-28.2Bacterial illness with positive culture 19(18.4)10.9-25.9Positive viral and Bacterial cultures 1(1.0)0.0-2.9Neuroleotic malignant syndome1(1.0)0.0-2.9Systemic lupus erythematosus1(1.0)0.0-2.9 早期有呼吸道或消化道症状并有发热，如有超高热危象则可有抽搐、昏迷、休克等表现麻醉药引起的恶性高热的发病表现：Sings of early and late malignant hyperthermia onsetEarly singsLate signsArrhythmiasAcute renal failureCyanosisCardiac arrestFasciculations(isolated fine muscle twiching)and rigidityDisseminated intravascular coagulation(DIC)Fluctuating blood pressureElevated creation phosphokinaseIncrease in end tidal carbon dioxideHypercalcaemiaSweatingHyperkalaemiaTachycardiaMetabolic and respiratory acidosisTachypnoeaMyoglobinuriaPyrexia(Adapted from Hetrick 1998,McNeil 2005)早期表现晚期表现1、心律失常1、急性肾衰2、紫绀2、心脏停搏3、肌内自发性收缩，肌内强直3、DIC4、血压波动4、肌酸磷激酶上升5、CO25、高钙血症6、出汗6、高钾血症7、心动过速7、代酸呼吸8、呼吸急促8、肌红蛋白尿9、发热儿科超高热的诊断儿科超高热的诊断 国内诸福棠实用儿科学诊断超高热体温T41，可诊断为超高热；国外文献报道T106（41.1），可诊断为超高热。儿科超高热的治疗儿科超高热的治疗 超高热可发生突然死亡，就要求确立诊断之后，采用积极有效、迅速准确的治疗措施。首先能否将患者的体温降至38.5是关系到治疗成败的关键问题。物理降温：物理降温：(1)酒精擦浴：用3050的酒精反复擦拭大动脉经过处。促进周身皮肤血管扩张加速散热。(2)冰敷：用冰水袋置颈部两侧，两腋下及腹股沟等大血管行经部位。但要交叉间歇进行并按摩局部以防冻伤。用冰帽、冰枕能减轻脑水肿，减慢或制止脑细胞的损害及控制脑细胞损害而产生的反应性高热。(3)浸浴：对超高热伴有四肢厥冷者，可用温水浴或用4045温酒精浴。(4)冰盐水灌洗胃，4的生理盐水250mL注入胃内，5min后抽出，反复进行。有学者证实注完500至1000mI可使体温下降0.5。(5)冰水灌肠：冰水加食盐配成1溶液灌肠，保留l020min排出，反复进行。(6)冰化输液：用4的5葡萄糖生理盐水注射液静滴或用4冷甘露醇溶液静滴，对顽固性超高热见效快，一般2至3次体温可降至38.5。(7)降温毯。药物降温：药物降温：(1)解热药：阿司匹林较安全而有效，此外安乃近、消炎痛、扑热息痛等药可选用，但用量不宜过大，以免引起大汗促使低血容量性休克的发生。(2)安眠药物：冬眠灵，肌注或加5葡萄糖生理盐水静滴，如体温下降2h时后重复给药，冬眠灵可抑制下丘脑体温调节中枢，使周围血管扩张，加速散热作用，降低机体代谢率和细胞的耗氧量。如出现超高热危象，可用冬眠疗法，(3)硝普钠(亚硝基铁氧化钠)能扩张外周血管，对顽固性超高热效果好，开始0.2ug(kgmin)，用5的葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5min，可每分钟增加0.1-0.2ugkg，直到获得疗效或血压有所降低，最大剂量不得超过45ug(kgmin)，用药时注意观察血压。如血压下降，应减慢滴速。如血压低则立即停药，并给新福林0.1ugkg静注。激素：激素有“四抗”作用，可减轻脑水肿，抑制炎症及免疫反应等作用，各种超高热均可应用。常用中等剂量地塞米松或氢化可的松静脉给药。病因治疗：感染者给予首选足量的抗生素与降温治疗同时进行，输液反应所致高热者应立即停止输液。国外文献报道，遇到儿科超高热病例时，如没有明确的病原报告则全部使用抗生素。对症治疗：(1)给氧气吸入，减轻缺氧损害，(2)对昏迷者进行气管插管或取左侧卧位，保持呼吸道通畅，(3)纠正水电解质和酸碱的紊乱(4)积极防治脑水肿，(5)对心衰、呼衰、休克等并发症要及时处理。由麻醉引起的恶性高热治疗：由麻醉引起的恶性高热治疗：（1）吸100%纯氧 （2）骨骼肌松药，丹曲林那1mg/kg10mg/kg（极量）（3）降温是重要的，因为病人长时期暴露在高温下可致不可逆改变 （4）冰袋和灌洗 （5）降血钾，以防高钾引起室颤 （6）监视病人的尿量和电解质 （7）钙通道阻滞剂中药治疗：常用芳香开窍类中成药，超高热伴有惊厥抽搐、神昏谵语均可选用紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等，或用醒脑静注射液24ml次肌肉注射。谢谢谢谢