急性脑梗死的诊治进展.ppt

急性脑梗死的诊疗进展 脑梗死的定义n n脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。流行病学n n脑梗死占全部脑卒中的60%80%。n n中国的发病率为200万/年。脑缺血的脑缺血的病理生理病理生理一一.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差脑组织对缺血、缺氧的耐受性差 阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生改变秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能活动停止分钟，神经元功能活动停止 阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死二二.缺血性神经元损伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性 轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失 严重缺血，各种神经元选择性死亡严重缺血，各种神经元选择性死亡 完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死内皮细胞均坏死脑缺血的脑缺血的病理生理病理生理n n如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的的的的n n如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残）死）和持久的神经功能缺损（高致残）死）和持久的神经功能缺损（高致残）死）和持久的神经功能缺损（高致残）脑梗塞的病理分期脑梗塞的病理分期1.1.1.1.超早期：超早期：超早期：超早期：1-6h1-6h1-6h1-6h，脑组织改变不明显，属可逆脑组织改变不明显，属可逆脑组织改变不明显，属可逆脑组织改变不明显，属可逆2.2.2.2.急性期：急性期：急性期：急性期：6-24h6-24h6-24h6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀缺血区苍白，脑组织轻度肿胀缺血区苍白，脑组织轻度肿胀缺血区苍白，脑组织轻度肿胀3.3.3.3.坏坏坏坏死死死死期期期期：24-48h24-48h24-48h24-48h，脑脑脑脑组组组组织织织织肿肿肿肿胀胀胀胀明明明明显显显显，灰灰灰灰白白白白质质质质界界界界限不清，细胞大量死亡限不清，细胞大量死亡限不清，细胞大量死亡限不清，细胞大量死亡4.4.4.4.软化期：软化期：软化期：软化期：3 3 3 3天天天天-3-3-3-3周，病灶液化变软周，病灶液化变软周，病灶液化变软周，病灶液化变软5.5.5.5.恢恢恢恢复复复复期期期期：3-43-43-43-4周周周周后后后后，坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织被被被被吞吞吞吞噬噬噬噬，胶胶胶胶质质质质细细细细胞胞胞胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔急性期急性期综合治疗新策略综合治疗新策略0-450-450-450-45分钟分钟分钟分钟0-4.50-4.50-4.50-4.5小时小时小时小时0-80-80-80-8小时小时小时小时8-488-488-488-48小时小时小时小时评价诊断和接诊评价诊断和接诊评价诊断和接诊评价诊断和接诊 紧急药物治疗：紧急药物治疗：紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓可能的药物治疗：可能的药物治疗：可能的药物治疗：可能的药物治疗：n n动脉溶栓，取栓动脉溶栓，取栓动脉溶栓，取栓动脉溶栓，取栓n n降纤治疗降纤治疗n n神经保护神经保护n n其他非药物治疗其他非药物治疗n n预防复发预防复发预防复发预防复发n n防止并发防止并发防止并发防止并发症症症症脑缺血病理生理变化特点脑缺血病理生理变化特点TOASTTOAST分型（分型（19931993年）年）1.1.1.1.大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成）大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成）大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成）大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成）(Large-artery atherosclerosis(Large-artery atherosclerosis(Large-artery atherosclerosis(Large-artery atherosclerosis，LA)LA)LA)LA)2.2.2.2.心源性脑栓塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞(CardioembolismCardioembolismCardioembolismCardioembolism，CE)CE)CE)CE)3.3.3.3.小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗死死死死）（Small-artery occlusion Small-artery occlusion Small-artery occlusion Small-artery occlusion LacunarLacunarLacunarLacunar，SASASASA）4.4.4.4.其他原因引发的缺血性卒中其他原因引发的缺血性卒中其他原因引发的缺血性卒中其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology(Stroke of other demonstrated etiology(Stroke of other demonstrated etiology(Stroke of other demonstrated etiology，SOE)SOE)SOE)SOE)5.5.5.5.原因不明的缺血性卒中原因不明的缺血性卒中原因不明的缺血性卒中原因不明的缺血性卒中(Stroke(Stroke(Stroke(Stroke of of of of other other other other undemonstrated undemonstrated undemonstrated undemonstrated etiologyetiologyetiologyetiology，SUE)SUE)SUE)SUE)脑梗死的诊断n n局限性神经功能缺损症状和体征。n nCT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查。n n多模式影像学检查,CTA、CTP。脑梗死的治疗n n提倡多学科综合治疗n n卒中单元是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。把药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合一种综合的治疗系统。n n神经内科或神经外科一般治疗n n维持生命体征和处理并发症n n处理好血压、血糖、脑水肿、应激性溃疡、水电解质紊乱、心脏损伤、发热等。n n抗血小板治疗n n神经保护治疗特殊治疗n n溶栓治疗：静脉溶栓 rt-PA（阿替普酶）阿替普酶.doc，UK（尿激酶）动脉溶栓 要求条件高，准备时间长n n机械取栓病例n n患者王xx，女，75岁，农民，因“言语不清、左侧肢体乏力2小时余”入院。入院前2小时余，患者在弯腰拾物时突然出现左侧上下肢乏力，左手抬举困难，左下肢无力，不能行走，伴言语不清。患者既往有高血压病史，平时血压控制可。体格检查n nBP130/80mmHg，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，颈阻（-），心界不大，心率75次/分,房颤心律，左侧上下肢肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征（+）。辅助检查n n急诊CT示：右侧颞、枕叶片状低密度影，脑梗塞？双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶。n nECG示房颤心律。n n血糖8.5mmol/Ln n血常规及凝血功能均未见异常。处理n n抗血小板，调脂。n n抗氧自由基，保护线粒体，开放侧枝循环。n n控制血压。康复治疗n n脑磁疗n n针灸n n肢体智能训练n n早日下床锻炼 谢谢谢谢