心血管疾病的介入治疗.pptx

心血管疾病的介入治疗哈医大二院心内科哈医大二院心内科 李少君李少君概概 述述v心血管疾病介入治疗指采用心血管疾病介入治疗指采用心导管技术心导管技术将各种治疗用的将各种治疗用的器械器械送入送入心心脏或者血管脏或者血管等部位来施行等部位来施行治疗治疗v经静脉心内膜人工心脏起搏术是应用最早和最广泛的一种心血管病经静脉心内膜人工心脏起搏术是应用最早和最广泛的一种心血管病介入治疗还有经皮冠状动脉介入术介入治疗还有经皮冠状动脉介入术,心律失常的射频消融治疗，心律失常的射频消融治疗，经皮心脏瓣膜成形术，先天性心血管病的介入治疗等经皮心脏瓣膜成形术，先天性心血管病的介入治疗等.窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏心脏传导系统解剖Anatomy of the Conducting System心脏传导系统接受迷走-交感神经支配 心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏心脏起搏起搏起搏起搏定义定义:低能量脉冲暂时或者低能量脉冲暂时或者 长期地刺激心脏的治疗方法长期地刺激心脏的治疗方法 起搏系统组成起搏系统组成:脉冲发生器脉冲发生器 电极导线电极导线 脉冲发生器及电极脉冲发生器及电极起搏器的功能起搏器的功能v1）刺激心脏使它除极v2）感知心脏自身电活动 v3）对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏v4）提供由起搏器存储起来的心电诊断信息起搏器的命名起搏器的命名 NBGNBG起搏器五位代码命名起搏器五位代码命名I I起搏心腔起搏心腔II II感知心腔感知心腔IIIIII对感知的对感知的反应反应IVIV程控功能频率调节程控功能频率调节V V抗快速心律失常抗快速心律失常功能功能V V：心：心 室室V V：心：心 室室T T：触：触 发发P P:频率和频率和/或输出程控或输出程控P P:抗心动过速抗心动过速A A：心：心 房房A A：心：心 房房I I：抑：抑 制制MM:频率、输出、灵敏频率、输出、灵敏 度、方式等多项程控度、方式等多项程控S S:电击电击(转复转复/除颤除颤)D D：双：双 A AV VD D：双：双 A AV VD D：双：双 T TI IC C:通讯遥测通讯遥测D D:双双 (P+S)(P+S)O O：无：无O O：无：无O O：无：无R R:频率调整频率调整O O:无无S S：单：单 A A或或V VS S：单：单 A A或或V VO O:无无常见起搏方式及含义常见起搏方式及含义vAAI：心房起搏、心房感知抑制vVVIR：心室起搏、心室感知抑制、频率适应vVDD：心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)vDDD：房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制 心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏心脏起搏起搏起搏起搏起搏器性能分类起搏器性能分类:单腔起搏器单腔起搏器 双腔起搏器双腔起搏器 多腔起搏器多腔起搏器 （ACC/AHA指南）应用起搏器适应证指南）应用起搏器适应证 1.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 1）心动过缓；）心动过缓；2）慢快综合征）慢快综合征 2.房室传导阻滞房室传导阻滞 3.其他其他 1）颈动脉窦过敏）颈动脉窦过敏 2）肥厚型梗阻性心肌病）肥厚型梗阻性心肌病起搏器置入路径及起搏示意图起搏器置入路径及起搏示意图静脉通道静脉通道颈内静脉颈内静脉头静脉头静脉锁骨下静脉锁骨下静脉单腔系统v起搏导线植入心房起搏导线植入心房或或心室，根据心室，根据需要起搏或感知的腔而定需要起搏或感知的腔而定放置起搏导线放置起搏导线右心室起搏导线就位右心室起搏导线就位双腔起搏导线就位双腔起搏导线就位右心室右心室右心房v它是一个在心房和心室都植入导线的系统双腔系统有两根导线：放置起搏导线放置起搏导线右心室起搏导线就位右心室起搏导线就位双腔起搏导线就位双腔起搏导线就位右心室右心室右心房 心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器起搏器植入方法起搏器植入方法1.静脉选择静脉选择 2.导线电极固定导线电极固定 3.起搏器的埋藏起搏器的埋藏置入起搏器置入起搏器起搏导线测试起搏导线测试适应症适应症 1）心脏传导阻滞：）心脏传导阻滞：v完全性房室传导阻滞v二度II型房室传导阻滞v双侧分支和三分支传导阻滞v以上情况伴有心动过缓引起的症状尤其有Adams-Stokes综合症发作或心力衰竭者。适应症适应症 2）病态窦房结综合症：）病态窦房结综合症：v心率极慢引起心力衰竭、黑蒙、晕厥或心绞痛等症状，或有心动过速-心动过缓综合症者。适应症适应症v3）反复发作的经动脉窦性晕厥和心室停顿。v4）异位快速心律失常药物治疗无效者，用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。v5）外科手术前后的保护性应用。v6）心脏病的诊断。v术后常见并发症及处理术后常见并发症及处理 1.与植入手术有关的并发症及处理：如感染，局部出血，以及锁骨下静脉穿刺并发症及处理如气胸，血胸等。2.与脉冲发生器有关的并发症及处理：局部肌肉跳动；起搏感知功能不良，要重新手术；电池提前耗竭，要更换起搏器。心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器v术后常见并发症及处理术后常见并发症及处理 3.与电极导线有关的并发症及处理：如脱位及微脱位，心脏穿孔，膈肌刺激，导线折断或绝缘层破裂等；4.与起搏系统有关的并发症及处理：如起搏器综合症，起博器介导的心动过速。心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器 心脏起搏器与心脏自动复律除颤器心脏起搏器与心脏自动复律除颤器植入型心律复律除颤器植入型心律复律除颤器ICDICD定义定义:能终止危及生命的心律失常能终止危及生命的心律失常 的多功能、多程控参数的电子装置。的多功能、多程控参数的电子装置。ICDICD系统适用于可能会由于室性心律系统适用于可能会由于室性心律失常引起心源性猝死的高危患者。失常引起心源性猝死的高危患者。SELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS(1989-1998)209 cc113 cc72 cc54 cc80 cc80 cc49 cc62cc 心导管射频消融心导管射频消融 RFCA概概概概 述述述述 心内标测定位，应用高能电流等心内标测定位，应用高能电流等 方法，使得该区域心肌坏死或损坏，方法，使得该区域心肌坏死或损坏，达到治疗顽固性心律失常的目的。达到治疗顽固性心律失常的目的。临床应用临床应用:房性房性心律失常心律失常 房室结折返心律失常房室结折返心律失常 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 室性室性心动过速心动过速原理原理v目前多采用射频电流作为消融能量v射频电流是一种高频电磁波，导入心脏组织后，在局部产生阻抗性热效应，使局部组织细胞内外水分蒸发，导致干燥性坏死v优点：创伤范围小，与周围正常组织分界明显，因而并发症少方法方法v行电生理检查以明确诊断和所需消融的病灶所在部位。v选用大头导管发放射频电流。v通过X线透视、心腔内心电图、希氏束电图及冠状窦电图等来判断导管顶端电极所在的位置。确定电极到位后，用30W放电5-10秒，如成功再放电30-60秒。射频发生器（射频消融仪射频发生器（射频消融仪）电生理记录仪和电生理记录仪和DSA导管电极导管电极房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速v房室结折返的电生理（双径路）：房室结折返的电生理（双径路）：慢径路（径路）：不应期短、传导慢；正常情况下冲动沿快径路下传房室结快径路(径路)：不应期长、传导快房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速由于慢径路传导慢，故体表心电图P-R间期、心内电生理图A-H间期突然延长，产生所谓“跳跃现象”慢径路不应期短，冲动可经慢径路下传房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路（因不应期长）房室结房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速若反复折返，则形成心动过速传导缓慢冲动到达心室时，快径路已恢复兴奋性，冲动遂经快径路逆传回心房，产生单次心房回波房室结预激综合征射频治疗预激综合征射频治疗v预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征（简称WPW综合征）：是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。v预激：指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体v解剖学基础：房室旁路v发生机制：折返预激心电图预激心电图1）窦性心搏PR间期短于0.12S；2）某些导联的QRS波群超过0.12S；3）QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；房室旁路示意图房室旁路示意图预激综合征射频治疗预激综合征射频治疗 旁道精确定位旁道精确定位v最早心室激动点最早心室激动点：显性预激沿二尖瓣环或三尖瓣环标测，发现最早心室激动部位即旁道所在位置。v最早心房激动点最早心房激动点：在隐匿性预激时，用心室刺激(SlSl)来观察心房的逆传顺序，最短的 vA间期处即旁道的所在位置。v并发症并发症：射频消融并发症较少，有些与操作技术水平有关，包括完全性房室传导阻滞、血栓形成与栓塞、主动脉瓣穿孔、出血、肺静脉狭窄、血气胸、心肌损伤，严重的有心房、心室壁穿破以至心包填塞等。术后口服阿司匹林300mg/d,可防止血栓形成。心导管射频消融心导管射频消融 RFCA 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗19771977年年:Gruentzig:Gruentzig首例应用首例应用PTCAPTCA19851985年年:支架的临床应用支架的临床应用 2121世纪初世纪初:药物洗脱支架的应用药物洗脱支架的应用 发展历史发展历史冠脉解剖图像冠脉解剖图像左右冠脉开口左右冠脉开口造影导管的形态造影导管的形态手术径路手术径路造影显示狭窄部位造影显示狭窄部位左右冠脉造影图像左右冠脉造影图像狭窄部位狭窄部位 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗定义定义：指经导管通过各种方法扩张：指经导管通过各种方法扩张 狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄的冠状动脉，从而达到解除 狭窄，改善心肌血供的治疗方法。狭窄，改善心肌血供的治疗方法。经皮冠状动脉球囊扩张术经皮冠状动脉球囊扩张术PTCAPTCAPTCA是是ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死患者恢复心肌再灌注患者恢复心肌再灌注最有效的手段。最有效的手段。透视下扩张球囊透视下扩张球囊 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 展望展望:如何减少再狭窄与血栓事件如何减少再狭窄与血栓事件?药物洗脱支架的改进！药物洗脱支架的改进！冠状动脉支架术冠状动脉支架术PCIPCI1.支架术的适应症支架术的适应症 2.围手术期药物治疗方案围手术期药物治疗方案 3.支架的远期效果及再狭窄支架的远期效果及再狭窄球囊和支架球囊和支架支架术模拟图支架术模拟图支架术模拟图支架术模拟图其他冠心病介入技术：其他冠心病介入技术：1.高频旋磨术；2.冠状动脉内定向旋切术；3.腔内斑块切吸术；4.激光冠状动脉成形术；5.超声血管成形术；6.冠状动脉内血栓去除术 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 心脏瓣膜病介入治疗心脏瓣膜病介入治疗经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术 PBMVPBMV经皮球囊肺动脉瓣成形术经皮球囊肺动脉瓣成形术 PBPVPBPVvPBMV理想适应症：1.中至重度单纯瓣膜狭窄，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常。听诊闻及开瓣音提示瓣膜柔软度较好；2.窦性心律，无体循环栓塞史；3.有明确的临床症状，无风湿活动；4.心超积分12分。心脏瓣膜病介入治疗心脏瓣膜病介入治疗 先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)封堵术封堵术 1.适应症适应症2.禁忌证禁忌证 3.术后用药术后用药 4.并发症及疗效评价并发症及疗效评价房间隔缺损房间隔缺损介入治疗介入治疗 Case 1 谢谢！谢谢！