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流行性出血热epidemic hemorrhagic fever EHF南京市第二医院感染科南京市第二医院感染科朱朱 平平1.概述病毒性出血病毒性出血热中的中的肾综合征出血合征出血热(hemorrhagic(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)fever with renal syndrome,HFRS)自然疫源性疾病自然疫源性疾病主要主要传染源：鼠染源：鼠基本病理基本病理变化：全身广泛小血管、毛化：全身广泛小血管、毛细血管血管损害害临床特征：床特征：发热、休克、出血及、休克、出血及肾脏损害。害。典型病例呈五期典型病例呈五期经过2.病原学流行性出血热病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态：圆形或卵圆形包括外膜和核心3.EHFV基因组S基因：核衣壳蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一种糖蛋白）L基因：聚合酶4.免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞5.血清学分型至少可分16型：汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒6.抵抗力对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感7.流行病学传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑黑线姬线姬鼠鼠褐家鼠褐家鼠8.传播途径动物物传播播 呼吸道呼吸道传播播接触接触传播播消化管消化管传播播 虫媒虫媒传播（播（螨媒媒传播）播）垂直垂直传播：母播：母婴传播播 9.易感人群人群普遍易感人群普遍易感本病本病隐性感染率低性感染率低:野鼠型野鼠型为1%4%1%4%，家，家鼠型鼠型为5%16%5%16%感染后大多感染后大多发病并病并获得得稳定的免疫力定的免疫力10.11.12.流行特征地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关13.发病机制EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增殖 入血病毒血症14.细胞和器官损害机制病毒直接作用病毒血症期，中毒症状症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变EHFV可引起培养细胞病变15.免疫作用免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因其他免疫应答：早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）16.各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭17.休克的发生机制原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低继发性休克：大出血继发感染水电解质补充不足18.出血的发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常19.急性肾功能衰竭的发生机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔阻塞20.病理解剖基本病理基本病理变化：化：全身广泛小血管全身广泛小血管损伤导致多致多脏器病器病变血管血管变化：化：小血管内皮小血管内皮细胞胞肿胀、变性和坏死性和坏死管壁呈不管壁呈不规则收收缩和和扩张纤维素素样坏死和崩解坏死和崩解管腔内可有微血栓形成管腔内可有微血栓形成21.肾脏变化化肿大大,水水肿,包膜包膜紧张破裂破裂皮皮质苍白白,髓髓质充血出血充血出血肾小球病小球病变轻微微,充血、基底膜增厚、微血栓充血、基底膜增厚、微血栓形成形成,肾小管病小管病变严重重,上皮上皮细胞胞变性、坏死，管腔性、坏死，管腔内出内出现各种脱落各种脱落细胞及管型胞及管型22.（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。23.心心脏心内膜下出血心内膜下出血,心心纤维变性性,炎症炎症细胞浸胞浸润脑垂体垂体水水肿出血出血,变性坏死性坏死,皮皮层、海、海马回基底回基底节炎症炎症细胞浸胞浸润肺肺间质水水肿、出血、肺、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内、肺泡壁增厚、肺内水水肿肝、脾、肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血充血、出血,灶性坏死灶性坏死24.HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）25.临床表现潜伏期：446天，2周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过26.发热期发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿渗出水肿越重，病情越重肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿27.男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血28.女，女，31岁，发病后第病后第4天。面部、躯干、四肢及内天。面部、躯干、四肢及内脏器官器官均出血。均出血。图片片显示示为胸壁皮肤搔抓出血（胸壁皮肤搔抓出血（所示）所示）29.尿膜状物提示肾损害程度严重30.发热三三红酒醉貌，酒醉貌，头眼腰痛像感冒，眼腰痛像感冒，腋腭鞭腋腭鞭击出血点，出血点，恶心呕吐蛋白尿心呕吐蛋白尿。31.低血压休克期（病程4-6日）持持续1-31-3天。多天。多发生在第生在第46d46d持持续时间长短与病情短与病情轻重、治重、治疗措施是措施是否及否及时和正确有关。和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重退，但其他症状反而加重一般出一般出现在退在退热前前1 12d2d，或，或热退同退同时血血压下降下降促促进DICDIC、脑水水肿、ARDSARDS和急性和急性肾功能衰功能衰竭的竭的发生生32.意意识障碍障碍末梢循末梢循环障碍障碍少尿无尿少尿无尿CVP CVP 6mmH6mmH2 2O O难治性休克：休克治性休克：休克24h24h，心、肝、，心、肝、脑、肺、肺、肾两衰以上两衰以上33.少尿期（病程第5-8天）继低血低血压休克期出休克期出现。少尿少尿500ml/24500ml/24小小时，无尿，无尿50ml/242000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克36.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日37.恢复期尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后后遗症症少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退38.临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：轻型：中型：重型：危重型：非典型型：39.特殊特殊临床表床表现胃胃肠类型型:吐泻吐泻,休克和休克和肾衰衰伤寒型寒型:持持续高高热,相相对缓脉脉,脾脾肿大大,WBC,WBC降低降低肝炎型肝炎型:乏力乏力,纳差差,恶心心,呕吐呕吐,黄疸黄疸,肝肝肿大大肾炎型炎型:发热出血不明出血不明显,浮浮肿,贫血血,蛋白尿蛋白尿,氮氮质血症血症急腹症型急腹症型:腹痛腹痛,恶心心,呕吐呕吐,压痛痛,反跳痛反跳痛脑炎型炎型:发热,头痛痛,呕吐呕吐,反射性亢反射性亢进,昏迷昏迷,幻幻觉肺型肺型:咳嗽咳嗽,咯痰咯痰,呼吸困呼吸困难,哮喘哮喘-ARDS,-ARDS,预后极差后极差晕厥型厥型:心律失常心律失常紫癜型紫癜型腔道出血型腔道出血型40.实验室检查41.血常规改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋第2病日起，PLT减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高42.尿常规尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：管型和红细胞43.血液生化检查BUN和Cr：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：44.凝血功能血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长纤溶亢进期：FDP升高45.免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金特异性抗体检查：血清46.PCR技术其他其他检查肝功能：ALT、TBIL心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害表现眼压增高，视乳头水肿X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应47.并发症腔道出血中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症心源性水肿：其他：肾破裂，继发感染等48.诊断流行病学资料：临床特征性症状和体征：早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤病程的5期经过：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规：大量蛋白血清学检查RT-PCR检测EHF病毒RNA49.鉴别诊断发热期：上呼吸道感染败血症急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭50.鉴别诊断出血：消化性溃疡出血血小板减少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹症51.预后与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关早期诊断，治疗措施改进，预后改善52.治疗治疗原则：三早一就早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期对症治疗防治休克、肾功能衰竭和出血53.发热期治疗原则：控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC54.控制感染发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林55.减轻外渗早期卧床休息降低血管通透性：路丁、VC补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿56.改善中毒症状高热：物理降温。防止大汗中毒症状严重：地塞米松呕吐：止吐药57.预防DIC降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝58.低血压休克期治疗原则补充血容量纠正酸中毒改善微循环59.补充血容量早期快速：4小时内血压稳定适量：晶胶结合，平衡盐为主。60.纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液改善微循改善微循环血管活性药物：多巴胺肾上腺皮质激素61.少尿期治疗原则稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗62.稳定内环境补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml补液成分：高渗葡萄糖液。纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠63.促进利尿减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药物：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、654-264.导泻和放血疗法少尿期防止高血容量综合征和高血钾导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄放血：少用。可放300-400ml。透析透析疗法法明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征65.多尿期治疗原则：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡防治继发感染66.维持水电解质平衡半流质和含钾食物口服补液为主防治防治继发感染感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物67.恢复期治疗原则：补充营养恢复工作定期复查68.并发症治疗消化道出血：病因治疗：DIC：补充凝血因子、血小板尿毒症：透析治疗凝血酶口服中枢神经系统并发症：抽搐：镇静-安定脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇无尿：透析69.并发症治疗心力衰竭肺水肿：停止输液强心：西地兰镇静：地西半扩血管和利尿药物导泻和透析治疗ARDS：大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗自发性肾破裂：手术70.预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射71.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日72.